Ortodoncia Basada en Evidencia

class III

¿Hay alguna alternativa más cómoda a la máscara facial?

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Los tratamientos de Clase III esqueletal son un desafío y su intercepción es clave para un buen resultado. Casi que el único tratamiento efectivo es la disyunción posteroanterior con máscara facial. El problema en la actualidad es que al ser extra-oral tiene una baja cooperación. Existe una alternativa intra-oral que consta de dos placas con superficie masticante lisa y ganchos para elásticos suaves de Clase III. La principal duda es si este aparato con fuerzas suaves puede ser tan efectivo para traccionar un maxilar como lo es la máscara facial. Se ha llevado adelante un estudio publicado en el número de julio del Angle Orthodontics a descargar gratis desde aquí: https://meridian.allenpress.com/angle-orthodontist/article/91/4/449/461317/Treatment-outcomes-of-various-force-applications

¿Cuáles fueron los resultados?

Compararon los resultados cefalométricos pre y pos tratamiento de 50 pacientes de 8.5 años tratados con máscara facial y el aparato herradura biocreativo. Los resultados fueron:

  • El punto A del maxilar avanzó 1.9mm con el aparato biocreativo y 1.3mm con la máscara.
  • El plano oclusal giró antihorariamente 1.78° con el aparato biocreativo y 1,25° con la máscara.
  • La exposición incisiva disminuyó 0.83mm en el aparato biocreativo y aumentó 0.69mm con la máscara.
  • La inclinación incisiva superior aumentó 9.13° con el aparato biocreativo y 7.94° con la máscara.
  • El incisivo inferior se retroinclinó 3.62° con el aparato biocreativo y 0.1° con la máscara.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Es un estudio retrospectivo, en donde se seleccionaron 50 casos que cumplían con los criterios de inclusión, podría decirse que es caso y control. La muestra es representativa de Clase III seleccionada de una clínica universitaria asiática. Hay aprobación ética y cálculo de poder. La muestra con aparato biocreativo posee mayor retrusión maxilar. No explica si los analizadores de los resultados son ciego. La intervención se valora de un modo objetivo. Las estadísticas son adecuadas. Realiza implicaciones para la práctica e investigación. No discuten adecuadamente las limitaciones. El estudio posee buena calidad metodológica, pero recordemos que es retrospectivo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la evidencia es limitada, justifica la realización de estudios ideales y además podemos tomar buenas conclusiones. Este aparato intraoral seria igual de efectivo sobre el maxilar que una máscara facial, pese a utilizar menos de 1/3 de la fuerza, asunto que también se ha observado en aparatos de anclaje esqueletal. Este aparato provoca una retroinclinación incisiva inferior, cosa que no sucede con la máscara facial. El aparato biocreativo es muy promisorio como alternativa eficaz a la máscara facial y lograría mayor cooperación por ser intraoral. Lo podemos utilizar con cautela hasta que lleguen mejores estudios; aunque tengamos en cuenta que tuene mejor evidencia que muchas filosofías de ortodoncia basadas en opiniones de expertos.

¿Qué sabemos de la genética de la Clase III esqueletal?

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Cuando viene un paciente con Clase III esqueletal siempre le decimos que su problema es genético, es decir hereditario. Ahora bien, ¿podríamos explicar algo más que esto? ¿sabemos los genes involucrados? ¿qué es lo que codifican? Es muy sencillo responsabilizar a la herencia genética, lo complicado es explicar claramente su influencia. Si bien no somos genetistas, como profesionales debemos conocer las generalidades de estos mecanismos específicos. Existe una Revisión Sistemática descargar desde aquí: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00784-020-03731-5

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 8258 estudios de los cuales 22 incluyeron en el meta-análisis. Los resultados fueron:

Gen FBN3 está asociado a la Clase III. Este gen codifica un miembro de la familia de proteínas fibrilares que se encuentra en muchos tejidos extracelulares. Particularmente este gen se regula a la alta y se sobre expresa en el desarrollo fetal de estructuras esqueletales. Junto con otros genes regula a las células madre de la medula ósea.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión fue registrada. Utilizaron la guía HuGE para conducir la Revisión, que es adecuada para investigación genética aplicada. La búsqueda fue dentro de todo correcta, sólo omitió bases de datos complementarias por lo que pudo haber estudios perdidos. Utilizaron una herramienta de calidad para estudios genéticos, el principal problema de calidad fue la muestra baja y que no reportaron como fue evaluada la ascendencia que influye de modo significativo en las asociaciones encontradas. La selección y extracción de datos fue por duplicado. Utilizaron software específico para el meta-análisis de este tipo de estudios. Analizaron adecuadamente la heterogeneidad la cual fue alta ya sea estadística y de protocolo. Realizaron estudios de sesgo de publicación correctos. La Revisión posee buena calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Más de 8000 estudios sobre la genética de la Clase III y sólo nos preocupamos por decir que “la Clase III es genética”. Debemos saber algo más. En la Revisión se detallan todos los genes y como influyen en la Clase III por lo que sugerimos leerla. Aquí citamos sólo el que el meta-análisis halló asociado. Recuerden que al haber baja muestra, alta heterogeneidad y alta variación de las poblaciones hay poca posibilidad de tener resultados estadísticamente significativos.

Si bien tiene poca aplicabilidad clínica este hallazgo es algo que nos forma como profesionales y debemos saberlo.

¿Cómo predecir el crecimiento y resultado de tratamiento en una Clase III?

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Las maloclusiones de Clase III en crecimiento son complicadas en ortodoncia, por la deficiencia estética de las compensaciones, la dificultad mecánica y lo imprevisible del crecimiento mandibular. Un aspecto central es evaluar el crecimiento del paciente para saber si el resultado de compensación ortodóntico será satisfactorio desde lo estético (que es lo que busca principalmente el paciente) y funcional. Fudalej y cols. Llevaron adelante una Reviisón Sistemática para conocer este delicado asunto a descargar desde aquí: https://academic.oup.com/ejo/article/33/2/190/487002

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 14 estudios (11 de calidad baja 3 moderada) hallando:

  • La predicción de la Clase III es cuestionable, por no decir improbable.
  • Sólo dos estudios compartieron más de un predictor.
  • Sólo 1 estudio validó su predictor en sólo 8 pacientes.
  • 4 estudios tenían como predictor el ángulo goníaco.
  • 3 estudios compartían Witts.
  • 2 estudios compartían Co-Po, Co-Go, ANB, AB-GoGn, relación de base apical y overbite.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no reporta estar registrada. Los criterios de inclusión no hacen referencia al diseño del estudio. Hay filtro de idioma. La búsqueda omite la literatura gris. Analizan con un método antiguo la calidad metodológica, ya que la revisión tiene muchos años. El gráfico de flujo y la extracción de datos son correctos. Se destaca una gran heterogeneidad en la selección de la muestra, análisis cefalométricos, criterios de éxito y tratamientos. Un dato importante es que los predictores son de estudios retrospectivos de casos no seleccionados y sólo un análisis fue puesto a prueba en 8 casos, lo cual no sirve para saber si es válido. La Revisión posee baja calidad metodológica que se asocia a lo antigua de su publicación. Me complace ver cómo se ha mejorado en los métodos de estos estudios.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Lamentablemente no tenemos información certera para saber si conviene tratar un paciente en crecimiento de Clase III con ortodoncia y/o ortopedia o esperar a completar el crecimiento y realizar cirugía ortognática. La decisión debe tomarse según la severidad de la displasia, nuestros protocolos de tratamiento y el deseo de los padres y el niño. Nuestra experiencia juega un rol determinante debido a la incertidumbre de la evidencia.

¿Distalizar o cerrar espacios para corregir la Clase III?

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Tratar una Clase III es un desafío en ortodoncia. Los microimplantes permitieron anclaje absoluto en tratamientos de extracción de premolares. Luego los microimplantes extra-alveolares perfeccionaron la distalización de la arcada inferior previa extracción de 3ª molar, que si bien podía hacerse con elásticos, mejoró su eficiencia. ¿Cuál de estos protocolos será mejor, distalizar o cerrar el espacio? Se ha llevado adelante un estudio comparándolos. Se puede descargar desde aquí: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1761722718301347?via%3Dihub

¿Cuáles fueron los resultados?

Compararon retrospectivamente 30 sujetos con extracción de 3ª molar y distalización con microimplantes y 30 con extracción de premolares inferiores, con y sin microimplantes, y cierre de espacios. Hallaron o siguiente:

  • Los resultados oclusales finales fueron similares.
  • El tiempo de tratamiento fue similar, cercano a los 30 meses.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Es un estudio retrospectivo. Tiene aprobación ética y cálculo de poder. Los criterios de inclusión y exclusión son adecuados. Los grupos son comparables. Los criterios de evaluación son objetivos. Los evaluadores no son ciego. Las estadísticas son adecuadas. Parece tener moderada calidad metodológica. El estudio no aclara que tipo de microimplantes utilizó ni donde los colocó. No estudiaron resultados radiográficos, de calidad de vida y percepción estética que hubieran sumado información valiosa.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Actualmente en una Clase III está de moda distalar la arcada inferior con microimpantes extra-alveolares en el shelf mandibular, suponiendo menor tiempo de tratamiento porque sólo se mueve lo necesario y no hace falta cerrar un espacio de extracción completo y se logra una Clase I molar que es una oclusión ideal. Pero como toda moda, es más lo que tiene de novedoso que de ventajoso. Según este estudio no es ni más rápido, ni deja una mejor oclusión la distalización de la arcada completa inferior con extracción de 3ª molar frente a un tratamiento convencional de extracción de premolar. Así que podemos utilizar ambos protocolos hasta que aparezcan mejores estudios que nos den más certeza.

Si bien es obvio, algo que es importante aclarar es que ambos son tratamientos de extracción, sólo que varía el patrón de la misma, es decir 3ª molar o 1ª premolar. Esto se lo aclaro a los pseudo-ortodoncistas maliciosos que “venden” sus tratamientos de distalización con elásticos o microimplantes a los pacientes como “sin extracción”.

¿Es estable la cirugía ortognática en clases III?

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Las maloclusiones de Clase III severas muchas veces impactan negativamente en la autoestima del paciente y por lo general son de resolución quirúrgica. La estabilidad de estos procedimientos es un tema a considerar y Gaitán-Romero y cols de la Universidad de Leuven de Bélgica  llevaron adelante una Revisión Sistemática. Se puede bajar un resumen desde aquí:  https://www.ijoms.com/article/S0901-5027(19)30105-5/fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

8 estudios a largo plazo entre 5 y 12 años post-tratamiento hallaron:

  • Punto A retrocedió 0.1 a 0.8mm en 4 estudios y avanzó 0.8mm en uno
  • Punto B avanzó entre 0.1-4mm
  • Punto A descendió 3 o ascendió 0.37 con tendencia a descender
  • Punto B descendió 3.9mm o ascendió 3.2mm con tendencia a descender

¿Cuál es el comentario metodológico?

Lamentablemente es una Revisión de baja calidad metodológica por algunas fallas en los métodos utilizados. La Revisión está registrada, la búsqueda omite estrategias complementarias y utiliza filtros de fecha e idioma por lo que hay riesgo de estudios perdidos. Los criterios de inclusión son correctos utilizando estudios observacionales que para un resultado a largo plazo de un tratamiento quirúrgico sofisticado es adecuado. Expertos en el área de investigación consideran sumamente difícil estudios aleatorios a muy largo plazo de tratamientos quirúrgicos complejos (que suma complicaciones a la hora de reclutar pacientes en cantidad necesaria). Tal vez un estudio de cohortes comparando con sujetos tratados ortodónticamente serviría para evaluar el impacto del envejecimiento en las relaciones esqueletales. La selección y extracción de datos es por duplicado. Analizan riesgo de sesgo pero no calidad de evidencia. La síntesis es narrativa tomando en cuenta los asuntos importantes. Los resultados poseen altos desvíos estándar, siendo una consecuencia de la heterogeneidad que no podemos evaluar ya que la tabla de descripción de los estudios es muy deficiente. Si bien hacen referencia al riesgo de sesgo y diseño de los estudios en los resultados me hubiera gustado que lo repitan en la conclusión.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La cirugía como cualquier intervención posee limitantes. En este caso más allá de la morbilidad y costos aumentados, se observa una recidiva a más de cinco años de los movimientos óseos quirúrgicos. Generalmente se tiene entendido a la cirugía como la opción superadora a la hora de tratar una malformación esqueletal, olvidando este tema de la recidiva que puede ser tan severo de hasta 4mm en la mandíbula, aunque hay que destacar que hay casos que se mantienen estables. Esto no significa que no sea la opción de elección para maloclusiones esqueletales severas, lo que significa es que también tiene problemas de estabilidad. Se debe tener en cuenta a la hora de planificar y ofrecer al paciente. Múltiples causas se atribuyen ya sea el efecto de tensión de los tejidos blandos, remodelación articular, biotipo facial, envejecimiento de las estructuras, crecimiento remanente, reposicionamiento del hioides o hábitos tratados inadecuadamente.

¿Posee efectos la mentonera en la Clase III?

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III

Las maloclusiones de Clase III esqueletales por exceso mandibular son una de las patologías más complicadas para tratar en la especialidad y que mayor impacto negativo estético posee en los pacientes. Uno de los métodos de tratamiento temprano de esta patología es la mentonera que actualmente ha sido dejada de lado por varias razones. Existen diferentes tipos de opiniones sobre sus efectos, desde que es muy efectiva y soluciona la Clase III hasta que no sólo que no funciona sino que es perjudicial para la articulación témporomandibular (ATM). Los tratamientos deben de ser evaluados con métodos adecuados, por lo cual las evidencias de calidad sobre los efectos de la mentonera son sumamente necesarias. ¿Qué sabemos de los efectos de la mentonera?

La Dra. Chatzoudi y cols. de la Universidad de Thessaloniki en Grecia decidieron llevar a cabo una revisión sistemática sobre este importante tema. Pueden descargarla gratuitamente aquí. 

¿Cuál fue el objetivo?

El objetivo fue evaluar la eficacia de la mentonera en tratamientos ortopédicos de clase III esqueletal en sujetos en crecimiento evaluando cambios faciales, esqueletales, dentoalveolares en el corto y largo plazo.

¿Qué hicieron y encontraron?

Revisaron sistemáticamente la literatura. Localizaron 1308 estudios, de los cuales sólo 5 (y 7 para otros resultados) poseían los criterios de inclusión. Realizaron meta-análisis para cambios en ANB, SNA, SNB, Witts, Co-Gn, ángulo goníaco, N-Me, UFH, LAFH, SN-ML, overjet y overbite, medido en diferencia de medias estandarizada.  Encontraron:

-Cambios significativos favorables en ANB (DME -2,48), SNB (DME -1,97), Witts (DME 3.62), N-Me (DME 1.39) y overjet (DME 2.62);

-Cambios desfavorables en ángulo goníaco (DME -0.80) aumenta la dimensión vertical;

-Los otros valores no presentaban cambios significativos estadísticamente.

Concluyen que pese a la limitada evidencia, los datos sugieren que la mentonera sería efectiva para normalizar la relación sagital de Clase III a expensas de un cambio mandibular en el corto plazo.

¿Cuál es el análisis metodológico?

La revisión posee un diseño correcto y está conducida adecuadamente, siguiendo las normas del Grupo Cochrane. La falencia más importante es que incluyen estudios de baja calidad: estudios clínicos controlados y uno observacional. En realidad son los únicos disponibles al respecto. Otro ítem a considerar es que en los criterios de inclusión incluyen sujetos que necesiten de expansión palatina rápida, por lo cual la Clase III puede estar influida por defecto esqueletal maxilar y no se comporte como una Clase III por exceso mandibular. ¿Y esto por qué importa? Tal vez la respuesta en el corto plazo de una mandíbula que crece en exceso es diferente a una que lo hace normalmente y en el largo plazo esto se magnificaría.

Los meta-análisis de estudios no randomizados (ENA) no son muy frecuentes en odontología, por lo que desde el punto de vista metodológico esta revisión me parece muy interesante. Es un gran reto para los revisores demostrar de manera convincente que el resultado de una revisión de ENA puede proporcionar una respuesta cercana a la definitiva acerca del probable efecto de un tratamiento. Los estudios deben ser razonablemente homogéneos para ser combinados, asunto difícil en estudios no randomizados. En los estudios reportados hay diferencias clínicas como tiempo de uso de la mentonera, magnitud de fuerza, aparatos conjuntos y tiempo total de tratamiento, por lo cual a mi modo de ver no deberían combinarse. Incluso existe heterogeneidad estadística (afirmada confusamente no reportada en magnitud) lo que refuerza la no combinación. En este tipo de revisiones los revisores no deberían solamente tener métodos adecuados para la evaluación de los factores de confusión, sino también obtener e informar adecuadamente los detalles acerca de los factores de confusión considerados por los investigadores y los métodos utilizados para controlarlos. Este asunto no se analiza en detalle en la revisión (sólo en parte en la tabla de calidad), lo cual disminuye sensiblemente la confianza en la validez de los resultados.

Un dato curioso de la metodología de la revisión es que utiliza diferencia de medias estandarizada (DME). Me parece muy acertado utilizar este tipo de estimador del tamaño del efecto en la revisión. Son pocas las oportunidades en odontología en donde se ve la DME. Pueden encontrar información sobre este parámetro de tamaño de efecto aquí.  Como resumen se utiliza cunado las unidades de medición entre estudios no son las mismas, aunque se debe tener en cuenta que esta medida asume en parte que la diferencia entre mediciones sería en base a las diferentes unidades. El problema es que no sabemos que unidad poseen las medidas, podemos suponer que son en grados y mm. porque son todas mediciones iguales que intenta compensar diferencias de técnica radiográfica y magnificación.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia (prueba científica) en mi consultorio?

Esta revisión refleja lo poco que sabemos sobre los efectos de la mentonera. Esta falencia es responsabilidad de los investigadores ya que a la fecha no han desarrollado estudios de calidad al respecto; de los clínicos que no los hemos solicitados con decisión y de las autoridades que no han reparado en ello y tomado medidas al respecto. Basado en la limitada evidencia haré un par de comentarios.

Existen múltiples protocolos de mentonera en Clases III e implementar alguno de ellos en vez de otro es confuso. Esta revisión me ha servido, en parte, para detectar el protocolo que más se ha repetido en los estudios mejor diseñados de la actualidad, lo que podría sugerir que es el más adecuado. Incluso de no serlo, es el único que cuenta con las mejores pruebas científicas disponibles, lo que a priori me parece que lo hace más elegible a la hora de aplicarlo a la clínica. El mismo consta: comenzar el tratamiento con mentonera a una edad de 9-10 años, utilizarla 8-16hs día, con fuerzas de 125-600g, durante un año.

La mandíbula generalmente sigue el crecimiento corporal (no craneano) y es una de las últimas estructuras en completar su crecimiento y desarrollo. Además, es conocido el efecto de recuperación de crecimiento (catch-up growth) y la tendencia a continuar con el patrón del mismo luego de cualquier disturbio (el tratamiento con mentonera se entendería como disturbio). Teniendo esto en cuenta la verdadera modificación de crecimiento es evaluable una vez finalizado el mismo. A menos que una modificación temporal tenga ventajas significativas. La revisión encuentra estudios que lo evalúan a un año. ¿Es correcto este tiempo de control a largo plazo? ¿Podría empeorar la Clase III con el tiempo luego de los 10-11 años? ¿Proporciona ventajas una corrección temporal de una Clase III?  Son preguntas de muy difícil respuesta ya que no hay datos al respecto. Los conocimientos biológicos actuales y el consenso médico sugieren que es probable que se pierda el efecto en el tiempo. Todos tenemos anécdotas sobre cómo una Clase III de causa mandibular empeora con los años. El factor de normalización temporal sobre la función general de una mejoría de la relación máxilo-mandibular temporal también debe tenerse en cuenta, sobre todo a la luz de las investigaciones actuales en neurociencias. Esto complica aún más el panorama.

Existe un costo económico y  de cooperación de este tratamiento. Utilizando un razonamiento simple de costo-beneficio ¿justifican estos costos un beneficio que podría ser temporal? Según las aproximaciones a la terapéutica de cada clínico este asunto puede abordarse de diferentes maneras. Mi abordaje clínico es basado en evidencia, por ende aplico el siguiente algoritmo: EXPERIENCIA+EVIDENCIA+PACIENTE, para la toma de una decisión clínica sobre terapéutica temprana de la Clase III por exceso mandibular. Pero… ¿qué diablos quiere decir esto? Le explico al paciente el estado actual de la evidencia, junto con mi experiencia personal en esos tratamientos y él decide el tratamiento a realizar respetando su autonomía. Es muy simple, está basado en evidencia.

 

PD: en un futuro analizaremos los efectos de la mentonera en la ATM, ¡no se lo pierdan!