Las maloclusiones de Clase III esqueletales por exceso mandibular son una de las patologías más complicadas para tratar en la especialidad y que mayor impacto negativo estético posee en los pacientes. Uno de los métodos de tratamiento temprano de esta patología es la mentonera que actualmente ha sido dejada de lado por varias razones. Existen diferentes tipos de opiniones sobre sus efectos, desde que es muy efectiva y soluciona la Clase III hasta que no sólo que no funciona sino que es perjudicial para la articulación témporomandibular (ATM). Los tratamientos deben de ser evaluados con métodos adecuados, por lo cual las evidencias de calidad sobre los efectos de la mentonera son sumamente necesarias. ¿Qué sabemos de los efectos de la mentonera?
La Dra. Chatzoudi y cols. de la Universidad de Thessaloniki en Grecia decidieron llevar a cabo una revisión sistemática sobre este importante tema. Pueden descargarla gratuitamente aquí.
¿Cuál fue el objetivo?
El objetivo fue evaluar la eficacia de la mentonera en tratamientos ortopédicos de clase III esqueletal en sujetos en crecimiento evaluando cambios faciales, esqueletales, dentoalveolares en el corto y largo plazo.
¿Qué hicieron y encontraron?
Revisaron sistemáticamente la literatura. Localizaron 1308 estudios, de los cuales sólo 5 (y 7 para otros resultados) poseían los criterios de inclusión. Realizaron meta-análisis para cambios en ANB, SNA, SNB, Witts, Co-Gn, ángulo goníaco, N-Me, UFH, LAFH, SN-ML, overjet y overbite, medido en diferencia de medias estandarizada. Encontraron:
-Cambios significativos favorables en ANB (DME -2,48), SNB (DME -1,97), Witts (DME 3.62), N-Me (DME 1.39) y overjet (DME 2.62);
-Cambios desfavorables en ángulo goníaco (DME -0.80) aumenta la dimensión vertical;
-Los otros valores no presentaban cambios significativos estadísticamente.
Concluyen que pese a la limitada evidencia, los datos sugieren que la mentonera sería efectiva para normalizar la relación sagital de Clase III a expensas de un cambio mandibular en el corto plazo.
¿Cuál es el análisis metodológico?
La revisión posee un diseño correcto y está conducida adecuadamente, siguiendo las normas del Grupo Cochrane. La falencia más importante es que incluyen estudios de baja calidad: estudios clínicos controlados y uno observacional. En realidad son los únicos disponibles al respecto. Otro ítem a considerar es que en los criterios de inclusión incluyen sujetos que necesiten de expansión palatina rápida, por lo cual la Clase III puede estar influida por defecto esqueletal maxilar y no se comporte como una Clase III por exceso mandibular. ¿Y esto por qué importa? Tal vez la respuesta en el corto plazo de una mandíbula que crece en exceso es diferente a una que lo hace normalmente y en el largo plazo esto se magnificaría.
Los meta-análisis de estudios no randomizados (ENA) no son muy frecuentes en odontología, por lo que desde el punto de vista metodológico esta revisión me parece muy interesante. Es un gran reto para los revisores demostrar de manera convincente que el resultado de una revisión de ENA puede proporcionar una respuesta cercana a la definitiva acerca del probable efecto de un tratamiento. Los estudios deben ser razonablemente homogéneos para ser combinados, asunto difícil en estudios no randomizados. En los estudios reportados hay diferencias clínicas como tiempo de uso de la mentonera, magnitud de fuerza, aparatos conjuntos y tiempo total de tratamiento, por lo cual a mi modo de ver no deberían combinarse. Incluso existe heterogeneidad estadística (afirmada confusamente no reportada en magnitud) lo que refuerza la no combinación. En este tipo de revisiones los revisores no deberían solamente tener métodos adecuados para la evaluación de los factores de confusión, sino también obtener e informar adecuadamente los detalles acerca de los factores de confusión considerados por los investigadores y los métodos utilizados para controlarlos. Este asunto no se analiza en detalle en la revisión (sólo en parte en la tabla de calidad), lo cual disminuye sensiblemente la confianza en la validez de los resultados.
Un dato curioso de la metodología de la revisión es que utiliza diferencia de medias estandarizada (DME). Me parece muy acertado utilizar este tipo de estimador del tamaño del efecto en la revisión. Son pocas las oportunidades en odontología en donde se ve la DME. Pueden encontrar información sobre este parámetro de tamaño de efecto aquí. Como resumen se utiliza cunado las unidades de medición entre estudios no son las mismas, aunque se debe tener en cuenta que esta medida asume en parte que la diferencia entre mediciones sería en base a las diferentes unidades. El problema es que no sabemos que unidad poseen las medidas, podemos suponer que son en grados y mm. porque son todas mediciones iguales que intenta compensar diferencias de técnica radiográfica y magnificación.
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia (prueba científica) en mi consultorio?
Esta revisión refleja lo poco que sabemos sobre los efectos de la mentonera. Esta falencia es responsabilidad de los investigadores ya que a la fecha no han desarrollado estudios de calidad al respecto; de los clínicos que no los hemos solicitados con decisión y de las autoridades que no han reparado en ello y tomado medidas al respecto. Basado en la limitada evidencia haré un par de comentarios.
Existen múltiples protocolos de mentonera en Clases III e implementar alguno de ellos en vez de otro es confuso. Esta revisión me ha servido, en parte, para detectar el protocolo que más se ha repetido en los estudios mejor diseñados de la actualidad, lo que podría sugerir que es el más adecuado. Incluso de no serlo, es el único que cuenta con las mejores pruebas científicas disponibles, lo que a priori me parece que lo hace más elegible a la hora de aplicarlo a la clínica. El mismo consta: comenzar el tratamiento con mentonera a una edad de 9-10 años, utilizarla 8-16hs día, con fuerzas de 125-600g, durante un año.
La mandíbula generalmente sigue el crecimiento corporal (no craneano) y es una de las últimas estructuras en completar su crecimiento y desarrollo. Además, es conocido el efecto de recuperación de crecimiento (catch-up growth) y la tendencia a continuar con el patrón del mismo luego de cualquier disturbio (el tratamiento con mentonera se entendería como disturbio). Teniendo esto en cuenta la verdadera modificación de crecimiento es evaluable una vez finalizado el mismo. A menos que una modificación temporal tenga ventajas significativas. La revisión encuentra estudios que lo evalúan a un año. ¿Es correcto este tiempo de control a largo plazo? ¿Podría empeorar la Clase III con el tiempo luego de los 10-11 años? ¿Proporciona ventajas una corrección temporal de una Clase III? Son preguntas de muy difícil respuesta ya que no hay datos al respecto. Los conocimientos biológicos actuales y el consenso médico sugieren que es probable que se pierda el efecto en el tiempo. Todos tenemos anécdotas sobre cómo una Clase III de causa mandibular empeora con los años. El factor de normalización temporal sobre la función general de una mejoría de la relación máxilo-mandibular temporal también debe tenerse en cuenta, sobre todo a la luz de las investigaciones actuales en neurociencias. Esto complica aún más el panorama.
Existe un costo económico y de cooperación de este tratamiento. Utilizando un razonamiento simple de costo-beneficio ¿justifican estos costos un beneficio que podría ser temporal? Según las aproximaciones a la terapéutica de cada clínico este asunto puede abordarse de diferentes maneras. Mi abordaje clínico es basado en evidencia, por ende aplico el siguiente algoritmo: EXPERIENCIA+EVIDENCIA+PACIENTE, para la toma de una decisión clínica sobre terapéutica temprana de la Clase III por exceso mandibular. Pero… ¿qué diablos quiere decir esto? Le explico al paciente el estado actual de la evidencia, junto con mi experiencia personal en esos tratamientos y él decide el tratamiento a realizar respetando su autonomía. Es muy simple, está basado en evidencia.
PD: en un futuro analizaremos los efectos de la mentonera en la ATM, ¡no se lo pierdan!