Ortodoncia Basada en Evidencia

Revisión Sistemática

¿RPG para disfunción de ATM? Revisión Sistemática.

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La fisioterapia es una opción de tratamiento para disfunciones de ATM. En la década de 1980 Souchard desarrolló la técnica rehabilitación postural global (RPG) y hoy en día es la técnica “de moda” en kinesiología. Vemos que no sólo la ortodoncia está dominada por técnicas. Originalmente fue muy criticada por ser netamente práctica sin evidencia de base. Han pasado muchos años y las evidencias han aparecido, al punto de que Ferrerira GE y cols del Programa de Posgrado en Ciencias de Rehabilitación de la Universidad Federal de Ciencias de la Salud de Porto Alegre en Brasil realizaron una revisión sistemática que se puede bajar totalmente gratis desde aquí.  

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 3173 estudios de los cuales eligieron 11 según protocolo. Todos eran randomizados, 10 de alto riesgo de sesgo y 1 de bajo riesgo de sesgo. Los resultados fueron:

-Mejora la disfunción de ATM tanto como la fisioterapia convencional.

-Mejora el dolor de espalda baja, la espondilitis, dolor de cuello, dolor de femorales al igual que las técnicas convencionales.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión está registrada. La búsqueda es adecuada. El protocolo fue llevado adelante de modo completo. No se realizó meta-análisis por le heterogeneidad. Podría haber realizado gráficos de embudo para el sesgo de publicación, no nos informan porqué se omitió. La revisión posee alta calidad metodológica y bajo riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La kinesiología es efectiva para disfunciones de ATM cuando esta indicada. La técnica RPG es tan efectiva como las terapias convencionales.

Me llama la atención que existan 11 estudios randomizados de esta técnica que recién se inventó en los 1980. En ortodoncia hablamos de técnicas de épocas similares y los estudios no se han llevado adelante en tanta cantidad como en kinesiología. He visto entrevistas a Socuhard donde relata sobre esto, cómo de la nada se acumularon los estudios randomizados. En nuestra especialidad los expertos inventores de técnicas pasan de largo las evidencias. Debemos seguir su ejemplo.

¿Puede la expansión rápida del maxilar causar mejoría auditiva en niños y adolescentes con pérdida auditiva?

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La técnica de expansión palatal es un abordaje terapéutico que tiene como principal objetivo la corrección de una discrepancia transversal en el arco superior, mediante la expansión de las suturas. Clínicamente, las indicaciones para este procedimiento están asociadas con atresia maxilar, mordida cruzada posterior, apiñamiento dental o estenosis nasal. Está práctica es más que básica en nuestra especialidad y aunque su objetivo principal es corregir un arco superior estrecho, las áreas adyacentes como la mandíbula, la cavidad nasal, la estructura faríngea, la articulación temporomandibular, el oído medio y el proceso pterigoideo del hueso esfenoidal cambian después de este procedimiento. A lo cual nos puede surgir una pregunta… ¿Puede la expansión rápida del maxilar causar mejoría auditiva en niños y adolescentes con pérdida auditiva?. Hoy en Ortodoncia Basada en Evidencia, les presentamos un pequeño análisis de la investigación llamada Can rapid maxillary expansion cause auditory improvement in children and adolescents with hearing loss? A systematic review (la pueden bajar aquí es de libre acceso) publicada en el Angle Orthodontist.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

Evaluar si el uso de técnicas de expansión palatal puede influir en la pérdida de audición en niños y adolescentes con discapacidad auditiva previa.

¿Qué hicieron?

Se realizaron búsquedas electrónicas en PubMed, Scopus, Web of Science, The Cochrane Library, Lilacs, OpenGrey y Google Scholar con un vocabulario controlado y términos de texto libre relacionados con la expansión del paladar y la pérdida de la audición.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

La estrategia PICO fue seguida en esta revisión sistemática. Se incluyeron estudios prospectivos y retrospectivos en niños y adolescentes con discapacidad auditiva (P) tratados (I) y no tratados / antes del tratamiento (C) con algún enfoque de expansión palatal, en los que el principal resultado fue la influencia de la expansión en la pérdida auditiva (O) . Se excluyeron artículos de opinión, artículos técnicos, guías y estudios en animales.

¿Cuáles fueron los resultados?

Setenta y cuatro citas fueron recuperadas por la búsqueda. Inicialmente, se seleccionaron 12 estudios de acuerdo con los criterios de elegibilidad, pero se excluyeron tres estudios debido a la presencia de adultos, la ausencia de evaluación del nivel de audición y el sobremuestreo, lo que resultó en nueve estudios. La mejora media en los niveles de audición varió de 2 a 19 dB entre los estudios. El riesgo de sesgo varía de bajo a moderado riesgo

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

La evidencia disponible indicó que hay una mejora en la pérdida auditiva después de la expansión maxilar en niños y adolescentes con deficiencias auditivas. Sin embargo, son necesarios más estudios bien realizados para garantizar una conclusión más confiable.

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

Aún con este tipo de evidencias, ahora de nuestro lado, no podemos andar prometiendo cambios radicales en pacientes los cuales sufren de perdida auditiva, no podemos venderles el tratamiento como solución a sus problemas de audición. Sin embargo podemos explicarles sobre la relación que existe entre la expansión maxilar y una probable mejora. Un paciente informado, es de gran ayuda para la toma de decisiones clínicas compartidas.

Bibliografía:

Nathalia Carolina Fernandes Fagundes, Nicole Melres Rabello, Lucianne Cople Maia, David Normando, and Karina Corrêa Flexa Ribeiro Mello (2017) Can rapid maxillary expansion cause auditory improvement in children and adolescents with hearing loss? A systematic review. The Angle Orthodontist: November 2017, Vol. 87, No. 6, pp. 886-896.
https://doi.org/10.2319/021517-111.1

Relleno labial con ácido hialurónico en ortodoncia. Evidencias.

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La estética facial es una preocupación social en la actualidad y es motivo de consulta para el ortodoncista. Las clases III esqueletales que se compensan con ortodoncia fallan en lograr un perfil adecuado y se ha sugerido la utilización de rellenos faciales para mejorar la estética facial inyectando en el labio superior. Es un procedimiento que también se está realizando en cirugía ortognática. Además los pacientes consultan a odontólogos sólo por esta práctica, los rellenos faciales, principalmente de labios con el ácido hialurónico.

Es importante conocer las mejores evidencias científicas para implementar con seguridad este procedimiento en nuestros pacientes, sobre todo porque es un acto quirúrgico y existe una publicidad negativa de malos resultados como con la silicona o los metacrilatos, que no son los productos de primera elección en labios. Joan San Miguel Moragas y cols. del European Face Centre, Hospital Universitario de Bruselas, Bélgica junto con el GSR Institute of Craniofacial Surgery, Saidabad, Hyderabad, India y la Clínica Teknon, Barcelona, España llevaron adelante una Revisión Sistemática al respecto. Se puede descargar un resumen desde aquí: http://www.jcmfs.com/article/S1010-5182(15)00086-4/fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 9573 estudios de los cuales seleccionaron 38. Dividieron los resultados según el tipo de relleno facial. 6 estudios evaluaron el ácido hialurónico, 1 randomizado, 2 series de casos multicéntrico y 3 series de casos, para un total de 1694 pacientes. Los resultados para el ácido hialurónico fueron:

  • El ácido hialurónico fue más efectivo en aumentar el tamaño labial que colágeno bovino no cruzado y el colágeno tipo I porcino.
  • El ácido hialurónico obtuvo un 75%-94% de mejoría en la estética labial según escalas a los 3 meses de aplicación. Los resultados se mantienen entre 6-12 meses según el tipo de producto, algunos llegando a los 18 meses.
  • La infección posoperatoria es menos frecuente con el ácido hialurónico que con otros rellenos labiales, entre el 0-0.2% de los sujetos
  • La hinchazón posoperatoria es más frecuente con el ácido hialurónico que con otros rellenos labiales, del 61.5% de los sujetos
  • El 34.5% de los sujetos con hialurónico poseía hematomas posoperatorios
  • La rigidez labial luego de la colocación de ácido hialurónico se presentó en un 22-88% de los sujetos
  • No se han reportado granulomas posoperatorios con ácido hialurónico (como la silicona)
  • Se ha reportado sequedad labial y pérdida del producto en el 4.3% de los sujetos

¿Cuál es el comentario metodológico?

El objetivo es muy amplio ya que analizan todos los rellenos faciales existentes para el labio, por lo cual obtendremos conclusiones muy generales. La búsqueda no aclara si la base de datos EMBASE fue utilizada, mencionan plataformas de acceso que supuestamente la incluyen. Las bases de datos MEDLINE y COCHRANE CENTRAL fueron consultadas. No utilizaron bases de datos de estudios en progreso y la búsqueda en literatura gris es escasa. Utilizaron una clasificación de nivel de evidencia que no es evaluación de sesgo, esto es una falencia importante. Detallan bien los resultados y la discusión. No pudieron realizar meta-análisis por la heterogeneidad metodológica. No posee límite de palabras siendo una revisión muy extensa para leer, perdiéndose el objetivo de la misma. No obstante me gustó, hacen una completa revisión de todos los productos utilizados para el relleno labial. La revisión posee moderada calidad metodológica y alto riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Hoy en día la aplicación de rellenos faciales por el odontólogo es una práctica común. La evidencia científica es relativamente limitada al respecto, aunque hay estudios randomizados y series de casos de múltiples pacientes. Podemos extraer información útil. Los rellenos labiales con ácido hialurónico mejoran el volumen labial traduciéndose en una mejoría de la estética facial percibida. Se están haciendo esfuerzos por determinar una forma labial ideal. Las complicaciones son similares a un acto quirúrgico odontológico y son simples de manejar. Se debe recalcar que no se producen granulomas como sí pasaba con los productos antiguos de silicona, que tantos rostros arruinaron y son preocupación por parte del paciente a la hora de decidirse por un relleno labial. Al tener evidencias respaldatorias positivas podemos utilizar con mayor tranquilidad estos productos en nuestros pacientes para mejorar el perfil facial en ortodoncia o en estética.

¿Cómo trato con ortodoncia a un paciente periodontal? Evidencias.

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Hoy en día es cada vez más frecuente que adultos concurran al consultorio solicitando tratamiento de Ortodoncia.  Algunos de esos pacientes poseen problemas periodontales. En otras ocasiones los periodoncistas nos derivan pacientes periodontales para corregir la maloclusión que ocasiona esta enfermedad como protrusión incisiva o como terapia coadyudante para mejorar los resultados de la terapia periodontal.

Teniendo en cuenta que le movimiento dental se produce gracias al periodonto se deben tener en cuenta ciertas consideraciones a la hora de tratar esos pacientes. Gkantidis y cols de la Universidad de Atenas en Grecia llevaron adelante una Revisión Sistemática para evaluar esto. Se puede descargar el abstract desde aquí.

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 2628 estudios. Los dividieron según la muestra humana o animal. Seleccionaron 88 estudios humanos que categorizaron según su diseño. Seleccionaron 17 estudios en animales que fueron categorizados según el animal de estudio.

  • Consideraciones sobre movimientos dentales.

Las piezas con defectos óseos que se movilizan mesiodistalemnte no se les agrava el defecto óseo en ausencia de placa. Un estudio prospectivo en 10 sujetos sin control observó que si la movilización se combina con colgajo peridontal y se realiza un vector intrusivo puede ganarse inserción.

La extrusión mejore el nivel de inserción, a nivel óseo el 80% de lo extruído y mucogingival en un 55%.

La intrusión dental gana un 79% de margen gingival de lo intruído y un 58% de unión mucogingival, siempre y cuando no exista inflamación activa.

El enderezamiento molar en una pieza con lesión de furca posee resultados contradictorios. Se recomienda ser prudente y evitar este movimiento. Se recomienda la hemisección y movilizar ambas secciones por separado.

Movilizar una pieza a un espacio edéntulo reabsorvido acompaña el periodonto con ínfima pérdida de altura. Si el reborde es angosto se producen fenestraciones, por lo que se sugiere un relleno óseo previo al movimiento.

La inclinación de una pieza más allá de su alvéolo (expansión y protrusión) produce adelgazamiento de la encía marginal con migración apical del margen predisponiendo a recesión gingival. El movimiento de verticalización posee el efecto opuesto.

  • Protocolo de trabajo.

Se debe realizar terapia básica periodontal en caso de inflamación activa. Se esperan 3-6meses la cicatrización para comenzar la ortodoncia. Si hay defectos óseos o gingivales conviene realizar cirugía regenerativa de 10 días a 4 meses antes del tratamiento de ortodoncia para propiciar un mejor ambiente al movimiento dental. El periodoncista debe controlar periódicamente cada 2 o 6 semanas durante el tratamiento de ortodoncia realizando raspado y alisado radicular preventivo de ser necesario. Utilizar fuerzas muy ligeras durante el tratamiento. Previo al retiro mejorar la higiene dental con presión suave del cepillo para evitar recesiones y realizar la terapia periodontal final de ser necesaria. Previo al retiro 2-6 semanas antes realizar cirugía coadyudante de tejidos blandos como frenoplastía y fibrotomía circunferencial.

  • Tratamiento de problemas estéticos periodontales.

Los bordes gingivales marginales desparejos se deben corregir si son visibles. Si la encía está aumentada realizar gingivectomía, si la pieza está intruída extruirla y si está extruída intruirla. Realizar estos movimientos 6 meses antes del retiro para favorecer la estabilidad.

Los triángulos negros son de etiología multifactorial y se resuelve en base a ello. Por lo general se mejoran corrigiendo el tip de la pieza dental, realizando striping y maquillando la zona con resinas compuestas.

 ¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión no está registrada. Su objetivo es muy amplio por lo cual sus resultados proveerán recomendaciones muy generales. Las bases de datos consultadas no son complementarias. Las palabras clave son incompletas. No utilizan términos médicos controlados. No buscan en literatura gris. La búsqueda es inadecuada y puede haber riesgo de estudios perdidos y sesgo de publicación.  No hay análisis de riesgo de sesgo o calidad, sólo dividen los estudios según diseño. No sabemos la posibilidad de sesgo de los estudios, su diseño no basta para obtener esta información. Por ende no sabemos si la mejor información soporta los resultados. No realizan extracción de datos. Narran los resultados dividiendo en ítems de interés y entre resultado de la investigación animal y humana. No realizan ningún tipo de análisis y no discuten las características de los estudios. La revisión es de alto riesgo de sesgo y baja calidad metodológica. Se debe considerar una revisión narrativa con una mala búsqueda “sistemática”. La confianza en sus resultados es baja y se debe tener mucho cuidad al utilizar la información aquí descrita.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La revisión es narrativa por ende posee muy alto riesgo de sesgo y no debemos extraer conclusiones basadas en evidencia. Podemos tomar una serie de recomendaciones, como que el tratamiento de ortodoncia en combinación con el periodontal logra mejores resultados en pacientes periodontales. El protocolo de trabajo transdisciplinario detallado por los autores me parece muy bueno, nos organiza para trabajar en conjunto. Es de gran ayuda los datos de respuesta periodontal de los distintos movimientos dentales en piezas con soporte periodontal disminuido. El campo de investigación por delante es grande y supongo que los estudios aumentarán en el futuro por la mayor demanda de adultos de tratamiento de ortodoncia.

Si bien esta información nos genera gran incertidumbre, la hallo muy positiva. Tener aunque sea mala evidencia es importante ante un tipo de tratamiento en el que tantas cosas pueden salir mal, siendo la más importante empeorar al extremo el pronóstico periodontal de las piezas a movilizar o incluso dejar a la pieza sin esperanzas (hopeless teeth).

Imagen de portada tomada de Wikipedia.

 

Asimetría mandibular y alteración postural.

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Existen opiniones profesionales que argumentan que los cambios en la oclusión influyen en la postura corporal y viceversa, en los llamados síndromes posturales ascendentes y descendentes.

Posiblemente el plano frontal sea el que mayor importancia tenga, ya que los desplazamientos laterales mandibulares tendrían un alto impacto en la postura evalauda en este plano según estos autores. Es decir una asimetría mandibular induce a una escoliosis y asimetrías frontales como un hombro más alto que otro, etc.

Recientemente se ha desarrollado una revisión sistemática al respecto por Dal Bolgo y cols. de Italia. Se puede descargar gratis y completa haciendo click aquí. Desde ya les adelanto que hay un estudio clínico aleatorio dentro de la misma. Debemos recordar que los estudios clínicos aleatorios son los únicos que pueden probar causalidad, es decir si es cierto que la oclusión CAUSA un cambio postural. Creo que esta revisión es sumamente importante para los ortodoncistas, siempre y  cuando la ciencia sea importante en el ejercicio de la especialidad.

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 1056 artículos de los cuales 11 se incluyeron. De ellos 1 era randomizado (alto riesgo de sesgo), 2 controlados (moderado riesgo de sesgo) y 8 eran observacionales (alto riesgo de sesgo).

-8 estudios incluyendo el aleatorio y los dos controlados no hallaron relación entre asimetría mandibular y postura.

-3 hallaron asociación fuerte entre asimetría mandibular y alteración postural.

-No hallaron relación entre asimetría mandibular y signos y síntomas de disfunción de ATM (aunque no fue el objetivo del estudio).

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no está registrada. En cuanto a la búsqueda no hay búsqueda de literatura gris. El resto del protocolo está bien desarrollado. Podrían haberse centrado en las características de la muestra estudiada por si hay factores de confusión. Otro punto que podrían haber ampliado es en cuanto a los resultados estadísticos de la magnitud de las asociaciones, aunque los reportan. La revisión posee moderada calidad metodológica y moderado riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la investigación es escasa y de alto riesgo de sesgo, podemos deducir que la asimetría mandibular no influencia la postura corporal. Esto con base en datos de un estudio aleatorio, dos controlados y cinco observacionales. Además el universo de estudios seleccionados no tienen la principal característica para una asociación, la consistencia en sus resultados.

Esta información es muy útil y es un estudio más que nos alerta sobre la NO-relación entre la postura y la ortodoncia. Esta información nos indica es que la asimetría mandibular no es agente causal de cambios posturales significativos para la media de los pacientes. Recordemos que las alteraciones posturales son multifactoriales y los cambios inducidos por la mandíbula son nulos y de ser posibles serían pequeños. Es por ello que el tratamiento de la asimetría mandibular no corregiría o tendría un impacto positivo en la postura corporal, por lo que no debemos centrarnos en esto para la media de los pacientes, mal que le pese a muchos ortopedistas “holísticos”.

Evidencias entre la lactancia materna y el desarrollo de las maloclusiones

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Antes de que alguna representante del movimiento “yo le doy pecho a mi hijo donde sea” se altere, analicemos esto paso a paso. Para terminar ya esta semana en Ortodoncia Basada en Evidencia, traemos el resumen de una revisión sistemática llamada Malocclusions in young children, Does breast-feeding really reduce the risk? A systematic review and meta-analysis publicada por el The Journal of the American Dental Association (agosto 2017). El artículo es de libre acceso lo pueden bajar justo aquí 

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

Investigaciones han afirmado que la lactancia materna puede disminuir el riesgo de maloclusiones. Los autores de este artículo estudiaron la relación entre la lactancia materna y las maloclusiones en niños pequeños mediante la realización de una revisión sistemática de la asociación (etiología).

¿Qué hicieron?

Los autores utilizaron una estrategia de búsqueda en tres pasos, incluidas las búsquedas electrónicas. Se consideraron los estudios cuyos investigadores incluyeron niños sanos con dentición primaria con antecedentes de lactancia materna y en los que los investigadores del estudio habían evaluado los resultados de maloclusión específica para ser elegibles para su inclusión en esta revisión. Dos de los autores, utilizando instrumentos estandarizados, evaluaron de forma independiente la calidad metodológica y extrajeron los datos de los estudios incluidos. Para las situaciones en las que hubo un número suficiente de estudios, los autores realizaron metanálisis mediante el modelo de efectos aleatorios, complementados con el modelo de efectos fijos en situaciones para las que la heterogeneidad estadística fue del 50% o menos.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Los autores consideraron estudios prospectivos y retrospectivos (longitudinales), estudios de control de casos y estudios analíticos transversales.

¿Cuáles fueron los resultados?

Identificaron siete estudios que se incluyeron en la revisión. Hallaron que los niños que habían amamantado de manera subóptima tenían un mayor riesgo de desarrollar maloclusiones y que existía una asociación fuerte y significativa entre una duración más corta de la lactancia (menos de 12 meses) y el desarrollo de una mordida abierta anterior  y una relación canina clase 2.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Dentro de las limitaciones de este estudio, nuestros resultados indican que hay una mayor prevalencia y riesgo de desarrollar maloclusiones entre los niños con dentición primaria que tienen antecedentes de lactancia materna subóptima. Más específicamente, la lactancia materna subóptima se asocia con un mayor riesgo de desarrollar una relación canina de clase II, una mordida cruzada posterior y una mordida abierta anterior. Los niños que amamantan óptimamente no compartían el mismo riesgo de desarrollar maloclusiones que los que amamantan de manera subóptima. El diseño de los estudios de componentes incluidos en esta revisión no permitió determinar si la lactancia materna redujo el riesgo de desarrollar maloclusiones en la dentición primaria.

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

Los autores lo aclaran más que bien en el artículo “los profesionales de la salud dental deben seguir alentando y promoviendo la lactancia materna; sin embargo, los pacientes deben ser conscientes de que los niños pueden desarrollar maloclusiones, a pesar de haber recibido una lactancia materna óptima, debido a la etiología multifactorial de las maloclusiones“. Este punto es imperativo aclararlo, para no generar falsas expectativas en el paciente, ni hacerles creer que por mucho que amamanten al niño no desarrollara una maloclusión.

Bibliografía:

Malocclusions in young children.  Doğramacı, Esma J. et al. The Journal of the American Dental Association , Volume 148 , Issue 8 , 566 – 574.e6. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.adaj.2017.05.018

Contención en Ortodoncia. ¿Cuál es el mejor protocolo? Evidencias.

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La contención es una etapa importante en el tratamiento de ortodoncia. Para el ortodoncista es sumamente confuso el protocolo a aplicar en pacientes con dentición permanente ya que hay múltiples variantes que para colmo son contrapuestas. Por ejemplo:

¿Cuánto tiempo debe durar? Hay dos posturas extremas, una que sugiere una contención de por vida hasta otra que afirma que si se logra una oclusión ideal no es necesario colocar contención. Además hay protocolos intermedios. ¿Cuántas horas al día se debe usar? Algunos dicen que su uso debe ser todo el día (24hs) y otros sólo por la noche (8hs). ¿Qué tipos de aparatos hay? Hay aparatos removibles y fijos, se dice que los fijos tienen la ventaja de no depender de que el paciente se los coloque, y los removibles tienen la ventaja de permitir la higiene interdental y son menos susceptibles a ruptura. ¿Hay algún aparato de contención fijo mejor que otro? Dentro de la removible algunos afirman que las placas Hawley son mejores que las estampadas porque permiten el asentamiento dental y otros prefieren a las placas estampadas porque son más aceptados por los pacientes e inmoviliza a toda la pieza en su lugar.  ¿Hay algún retenedor adherido superior? Se han desarrollado aparatos adheridos con ansas o que sólo apoyen en incisivos para permitir el paso del hilo dental en contraposición con el diseño clásico cementado en cada pieza que sus defensores afirman que no trae problemas ya que utilizar hilo dental no trae ventajas significativas en cuanto a salud dental y periodontal.

Como vemos la contención es un panorama muy confuso, lo que puede ser un dolor de cabeza para el ortodoncista, sobre todo si es novato. Por suerte, se ha conducido una Revisión Sistemática del Grupo Cochrane al respecto. Sus autores son Littlewood y cols, en representación de diversas instituciones inglesas. Pueden descargar completamente gratis su versión full-text haciendo click desde aquí.

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 528 estudios de los cuales incluyeron 15 en la síntesis cualitativa y 13 en el Meta-Análisis. 15 fueron estudios clínicos aleatorios, de los cuales 14 fueron de dos brazos y 1 fue de 4 brazos. La calidad de la evidencia fue baja para la mayoría de los hallazgos, según el análisis GRADE. Compararon diversos protocolos y aparatos de contención. Hallaron lo siguiente:

Retenedor Fijo vs removible:

-Recidiva: No hay diferencias clínicamente significativas, si bien los removibles poseen una recidiva de 0.6mm dispersa en todo el sector anterior, lo cual es imperceptible.

-Daño: los retenedores fijos poseen mayor sangrado gingival y profundidad de sondaje que los removibles en el sector anteroinferior.

-Roturas: los retenedores removibles son menos propensos a la rotura (y descementado) que los removibles, que además son perdidos por el paciente.

-Paciente: los pacientes prefieren utilizar los fijos.

Fig.1: Tabla de sumario de hallazgos de GRADE comparando retendores removibles con fijos.

Retenedores fijos diferentes tipos:

-Diseño: No hay diseño de retenedor fijo superior a otro, ya sea si son trenzados redondos gruesos o finos, trenzados planos gruesos o finos, cinta de composite,

Retenedores removibles estampados vs removibles Hawley:

-Tiempo de uso: no hay diferencias utilizándolos 8 horas contra 24 horas.

-Rotura: los retenderores estampados son más propensos a la fractura que los de Hawley sólo en el maxilar inferior en un estudio y en otro estudio los retenedores de Hawley son más porpensos a la fractura que los estampados en ambos maxilares.

-Recidiva: los retenedores estampados son 4.88 veces superiores que los de Hawley en retener piezas muy rotadas inicialmente. Para el resto de las malposiciones ambos retendores poseen la misma estabilidad dentaria a nivel clínico, no obstante los retenedores de Hawley poseen recidivas de 0.25mm y 0.42mm para el arco superior e inferior respectivamente estando disperso en la zona inferior siendo imperceptible.

-Tipo de retenedor: los pacientes prefieren los retenedores estampados antes que los Hawley

Retenedores removibles estampados diversos tipos:

-Los retenedores con superficies oclusales descubiertas poseen un (0.95 [0.05,1.85 95%IC) contacto oclusal posteriores más que los de superficie cubierta que es el diseño convencional, pero un (-1.5 [-1.94,-1.06]) contacto oclusal anterior menos . La diferencia no poseería importancia clínica.

Stripping inferior con Hawley superior vs retenedor fijo inferior con Hawley superior:

-No ha diferencias entre ambos protocolos, sin recidiva de apiñamiento inferior (en sujetos de maloclusión de clase I con apiñamiento sin ningún tipo de problema transversal, sagital o vertical). Las diferencias entre protocolos son disminución de 1mm de la distancia intercanina en los sujetos sin retendor inferior con stgripping y aumento de la longitud de arco de 0.7mm en los sujetos con retendor adherido.

Posicionador vs retenedores removibles y fijos.

-Los posicionadores son inferiores en mantener los dientes en posición, con recidivas en el largo plazo de 1.3mm de apiñamiento incisivo, 1mm de distancia intercanina y 1mm de distancia intermolar.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Las Revisiones Cochrane poseen una metodología impecable, siendo la referencia mundial. Por ende no hay mucho que analizar en el estudio ya que su calidad está asegurada. En cuanto a la búsqueda, no buscan en literatura gris de modo adecuado, es la única falencia. No obstante en las revisiones recientes que he leído sucede lo mismo, tal vez sea una nueva recomendación, pero no estoy al tanto de una modificación al manual vigente.

Es importante conocer las limitaciones de la evidencia. Los estudios son por lo general en un plazo de un año, esto no es muy representativo de “largo plazo” en ortodoncia. Los sujetos suelen ser jóvenes con apiñamiento y sin maloclusión esqueletal; siendo sólo una parte de los pacientes que concurren normalmente a la consulta. La muestra es pequeña y hay pocos estudios que evalúen los mismos asuntos. Debemos ser escépticos con los resultados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en el consultorio?

No hay evidencia en cantidad y calidad para realizar recomendaciones en la etapa de contención. No obstante podemos tomar mucha información valiosa de lo que es la mejor evidencia disponible siempre y cuando tengamos en cuenta la naturaleza de la evidencia. La información útil es la siguiente:

¿Hay que usarlos? No se estudió este tema, dan por obligado utilizar retención. Evaluaron un curioso procedimiento relacionado. Aparentemente realizar stripping inferior es tan efectivo como un retenedor fijo inferior en sujetos sin maloclusión esqueletal y sólo con apiñamiento con movimientos dentales mínimos a cinco años postratamiento. Esto me llama PODEROSAMENTE la atención y me cuesta confiar en estos resultados, incluso los autores de la revisión también se sorprenden, no soy el único. Mis decisiones clínicas son en base a las evidencias, por ende probaré este protocolo en mi consultorio y les comentaré a futuro de mis experiencias clínicas.

¿Cuánto tiempo de contención se recomienda? Los estudios no analizaron esta pregunta, sólo evaluaron el uso de retenedores a un año de tratamiento en la mayoría de los estudios, algunos a dos y uno a cinco.

¿Es mejor un retenedor removible o fijo? Las ventajas de uno son las desventajas del otro; por ende su utilización depende de la situación clínica individual y de las preferencias del ortodoncista y su paciente. ¿Cuáles son esas ventajas y desventajas? Los retenedores fijos tienden a dar una pequeña ventaja en mantener la alineación dental, se rompen menos, son preferidos por los pacientes, pero producen mayor inflamación gingival con sangrado que los removibles.

¿Cuánto tiempo al día se deben usar los retenedores removibles? Utilizar aparatos removibles por las noches es igual de efectivo que todo el día, esto para mí es una de los hallazgos más importantes de la revisión. Antiguamente se recomendaba el uso permanente, que como ortodoncistas sabemos que el paciente no lo cumple. Gracias a este estudio podemos indicar el uso nocturno. Igual estuve viendo estudios con dispositivos electrónicos de monitoreo de uso y sólo un 15% de los sujetos lo usa tal cual lo indicamos y el uso promedio es 6hs de modo totalmente discontinuo a un año postratamiento. Los sujetos de la muestra son alemanes, conocidos por su disciplina, imaginen el uso que le pueden dar nuestros pacientes, siendo una de nuestras características culturales la poca disciplina, al menos en mi Argentina natal.

¿Qué tipo de retenedor removible es mejor? Los retenedores estampados serían preferibles ante los de Hawley ya que tienden a mantener mejor a los dientes en posición, sufren menos roturas y son preferidos por el paciente. Los retenedores removibles estampados calados no brindan ventajas clínicas sobre los de cobertura total en una oclusión con buena finalización e intercuspidación. Los posicionadores, tan de moda en otras épocas (en la teoría, pero en la clínica pocos los utilizaban sino pregúntenle a su técnico dental de confianza cuántos aparatos de estos fabricaba al año), no son recomendables para mantener la alineación anterior ni las dimensiones transversales de la arcada.

¿Qué tipo de retenedor fijo es mejor? Son todos iguales en eficacia, rotura y daños.

Creo que esta información sobre contención es muy buena y despeja dudas clínicas que vienen de muchos años. Es de recalcar que esta información proviene de los mejores estudios científicos aleatorios de la actualidad y NO SON opiniones de algún experto o suposiciones en base a anécdotas o casos clínicos. Hacía tiempo que no leía una Revisión Sistemática tan amplia que analice en detalle varios temas a la vez. Si les interesa ver análisis de todo tipo, esta es sin duda la revisión indicada, incluso puede marear al más veterano lector de Revisiones Sistemáticas. Me saco el sombrero ante los autores, debe haber sido un esfuerzo titánico. Espero que les haya gustado tanto como a mí.

 

¿Es mejor un disyuntor anclado a dientes o al hueso con microimplantes?

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En adultos los problemas transversales óseos pueden ser tratados mediante la combinación de un disyuntor y una cirugía LeFort I. Han surgido los disyuntores anclados a hueso mediante microimplantes que la lógica sugiere que tendrá más efecto óseo que dental por no estar agarrado al diente. En ciencias de salud los hechos deben probarse, no sólo teorizarse. Adrien Hamedi-Sangsari  y cols del Departamento de Periodoncia en la Escuela de Odontología en la Universidad de Pennsylvania en Estados Unidos realizaron una revisión sistemática para evaluar este asunto. Se puede descargarla desde aquí.

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 487 estudios de los cuales incluyeron sólo 5. La calidad metodológica fue baja excpeto para un estudio que fue moderada. Los resultados fueron:

-Se logró mayor expansión ósea con los disyuntores anclados a hueso alrededor de 0.3mm.

-La expansión dental fue similar con ambos aparatos.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no está registrada. No buscan en literatura gris. No reportan los ítems de calidad metodológica por estudio. Realizan  gráficos de embudo que no es recomendable para menos de 10 estudios incluidos. Utilizan como medida de resultados la diferencia de medias estandarizada, que para hueso da 0.92, a esto se lo debe dividir en un promedio de los desvíos estándar, que a ojo da 3mm, por ende de allí coloco los 0.3mm de hueso de los resultados. La calidad de la revisión es moderada y el riesgo de sesgo es alto.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La evidencia es limitada, escasa (5 estudios) y de calidad muy baja. Podemos deducir de los resultados que es poca la diferencia entre un aparato anclado a hueso y otro a diente. El agarre no influye en la fuerza que le llega a los hemimaxilares osteotomizados. Es importante estos resultados porque pensamos que un disyuntor anclado a hueso puede funcionar mejor y las pruebas nos sugieren que no es así. Al estar disminuida la resistencia ósea el hecho de aplicarle  a los hemimaxilares una fuerza elevada ortopédica se moverán y los dientes no absorberán directamente esa fuerza que será disipada por los huesos altamente móviles. Un dato importante es que existe movimiento dental significativo por más que se hayan separado casi totalmente los hemimaxilares, pese a la creencia popular de que no hay movimiento con uno u otro aparato. ¿Cómo es posible que se muevan los dientes si el disyuntor se ancla con microimplantes? Se produce transmisión de fuerza desde la bóveda palatina a los dientes, ya que los sólidos transmiten la fuerza y los líquidos la presión, es una fuerza que actúa de modo indirecto.

Es de recalcar que estos datos no son extrapolables a sujetos en crecimiento con la sutura activa, debe estudiarse específicamente en esta población. En estos sujetos la sutura ofrece resistencia y la fuerza aplicada es directamente en parte absorvida por los dientes y en parte por la sutura activa. Actualmente los expertos como Vanarsdall sugieren utilizar microimplantes y disyuntores en sujetos de 15-18 años. Analizaremos las evidencias en sujetos en crecimiento (que son los que más consultan a diario) en futuros posts, ¡estén atentos!

Imagen tomada de Clinical Review

Adhesión dentinaria inmediata. ¿Mito o realidad?

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Seguimos con nuestra nueva sección de “Odontología Basada en Evidencias”, hoy en día en rehabilitación oral se utiliza la técnica popularizada por Pascal Magne llamada adhesión dentinaria inmediata. Consiste en una vez tallada la preparación protética se realiza el grabado y adhesión preferentemente con adhesivos de 3° generación con carga y luego se coloca el provisorio. La técnica convencional realiza el tallado, luego coloca el provisiorio y recién se graba y coloca adhesivo previo al cementado definitivo de la restauración. Esta “nueva” técnica mejora la adhesión ya que las fibras colágenas recién cortadas por el instrumental rotatorio no se contaminan con los materiales de impresión, provisorios y cementos provisorios; ni colapsan con las fuerzas oclusales y presión de provisorios y presentación de restauración. También evita la filtración bacteriana y microfiltración que se produce durante el tiempo comprendido entre el tallado hasta colocar la restauración definitiva, lo que disminuye la sensibilidad postoperatoria.

Esta técnica posee lógica fisiológica, pero debemos evaluar si posee eficacia a nivel clínico, es decir en nuestros pacientes de consultorio. Por suerte existe una Revisión llevada adelante por Qanungo y cols del Departamento de Prótesis del Colegio Dental de Goa en la India. Se puede descargar completamente gratis desde el sitio sciencedirect haciendo click aquí.

¿Cuáles fueron los resultados?

  • Tres estudios de laboratorio hallaron que la adhesión es superior con la Adhesión Dentinaria Inmediata frente a la técnica convencional.
  • Un estudio de laboratorio le dio ventajas a los adhesivos de 5° generación en cuanta a adhesión, frente a los de 3° generación sin carga.
  • Un estudio de laboratorio halló que los cementos autoacondicionantes poseen mejor adhesión con este protocolo y no influye en los convencionales resinosos.
  • Seis estudios de laboratorio hallaron que se debe colocar glicerina y polimerizar 10´´ con luz para eliminar la capa inhibida y evitar la interferencia del adhesivo en la polimerización de los materiales de impresión. Un estudio halló que una variante es limpiar con algodón embebido en alcochol, pero con cuidado ya que puede disolver el adhesivo. Otro estudio halló que si los espesores lo permiten se puede colocar resina flow. Tres estudios de laboratorio sugieren limpiar con óxido de aluminio o fresa a baja velocidad para adhesivos con carga o con pasta de pulir y brocha si el adhesivo es sin carga, previo a cementar para eliminar posibles restos de materiales de impresión, cemento provisorio o bisacrílico para luego grabar (que también ayuda a eliminar restos) y adherir.
  • Dos estudios sugieren interacción con los provisorios por lo cual se debe utilizar un separador para confeccionarlos, se ha desarrollado un producto específico para esta técnica.
  • Tres estudios de laboratorio sugieren que los provisorios no deben cementarse sobre todo en carillas, en caso de ser necesario se utiliza hidróxido de calcio por su mayor adhesión que los cementos libres de eugenol y se deben evitar los resinosos.
  • Un estudio recomienda esperar 3 meses para colocar la restauración definitiva ya que la resina  del adhesivo demora ese tiempo en eliminar radicales libres que evitan una correcta adhesión con el cemento.
  • Un estudio clínico demostró que la sensibilidad postoperatoria con esta técnica es menor y le da ventajas a los adhesivos de 5° generación frente a los de 3° generación sin carga.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no está registrada ni se reporta conflicto de interés. Los autores buscan sólo en Pub-Med con filtro de idioma por lo que hay riesgo de estudios perdidos. No hay gráfico de flujo. No reportan resultados de la búsqueda, criterios de inclusión exclusión, extracción de datos, ni análisis de riesgo de sesgo. Hay alto riesgo de errores. Las tablas confeccionadas son muy incompletas. Incluyen estudios de laboratorio, siendo esto de menor calidad metodológica y tan sólo dos estudios son clínicos en pacientes. En la discusión no analizan datos de interés metodológico, aunque esto tal vez carecería de importancia ya que la mayoría de los estudios revisados son de laboratorio. Que quede claro, es una revisión relatada (por ende no sistemática) y sólo mencionan haber sistematizado la búsqueda sin ningún tipo de dato que lo compruebe. Es una revisión de altísimo riesgo de sesgo y bajísima calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La limitada evidencia no permite realizar conclusiones válidas. Aparentemente existe una ventaja en cuanto a valores de adhesión y menor sensibilidad con respecto a la técnica convencional. Un reciente estudio randomizado (Am J Dent. 2015;28:214-8) no incluido en la revisión por la fecha más reciente de publicación no encontró ventajas en cuanto a sensibilidad, aunque estudió sujetos con cavidades de operatoria y al corto plazo. Para colmo el único estudio clínico al respecto no evalúa adhesivos de 3° generación con carga (Optibond FL de Kerr) que es el recomendado para la técnica, por ende no tenemos datos importantes.

En síntesis las ventajas son ligeras y no son absolutamente superiores como el márketing o la tendencia nos hace pensar.  Más y mejores estudios son necesarios y esto es una muestra de cómo se impone una técnica sin pruebas clínicas firmes de su mayor eficacia en los pacientes. Se habla mucho con datos de laboratorio y se comprueba poco en los pacientes;yo, al igual que todos los lectores, no atiendo dientes de laboratorio en mi consultorio, atiendo pacientes.

Otro dato importante es que no existe un protocolo superior para esta técnica y hay distintas variantes, pese a que son más populares los sugeridos por Magne. Hasta que las evidencias lleguen para realizar una guideline deberemos convivir con esta incerteza sumada a que no estamos muy seguros de una significativa superioridad de esta técnica.

¿Son eficaces los elásticos intermaxilares de Clase II para tratar una Clase II dentoesqueletal?

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El tratamiento con elásticos intermaxilares de Clase II es un clásico en la corrección de maloclusiones. Este tipo de tratamiento se ha criticado en los últimos tiempos, argumentándose que necesita de cooperación del paciente, que corrige dientes pero arruina rostros y que favorece la extrusión molar con giro horario mandibular empeorando la relación sagital, el perfil y la articulación témporomandibular (ATM), entre otros. Hoy en día están siendo suplantados por tratamientos con aparatos fijos como microimplantes, distalizadores, propulsores mandibulares, etc. No obstante en un paciente cooperador el costo de este tratamiento es mínimo. La irrupción en el tiempo de un tratamiento no es significativo como criterio de indicación, sí lo es su eficacia clínica.

Janson y cols de Brasil llevaron adelante una importante Revisión Sistemática para evaluar la corrección con elásticos de clase II de una Clase II. Pueden descargar un resumen haciendo click desde aquí. http://www.ajodo.org/article/S0889-5406(12)01110-9/abstract

¿Cuáles fueron los resultados?

La búsqueda arrojó 162 estudios. Incluyeron 11 estudios clínicos, de los cuales 4 evaluaron solamente elásticos de Clase II y 7 lo compraron con diferentes tratamientos. Extraen una gran cantidad de información de los estudios que hace compleja de leer la revisión sistemática.

Los elásticos utilizados fueron muy variables en cuanto a fuerza entre 1 y 4Oz con una media de  2.6Oz. Sólo 1 estudio reportó el diámetro, 2 el arco sobre el que lo aplicaron (.016x.022´´ en slot .018´´) y 1 reportó la duración, 8 meses. Sólo 3 estudios reportaron la severidad de la Clase II, de al menos ½ unidad.

  • Sólo elásticos.

-No hubo cambios en los molares del maxilar superior y una retroinclinación de los incisivos superiores, esto indica una posible restricción de crecimiento maxilar y limitación de la mesialización natural molar.

-En el maxilar inferior el molar avanzó una media de 1.2mm y los incisivos se proinclinaron.

-La media de mejoría del overjet fue de 5.8mm con un 71% de cambio dental y 29% esqueletal (movimiento del punto A a distal y B a mesial). Se observó un crecimiento mandibular de 1.1mm. La relación molar se corrigió 3mm, 1.1mm por cambio esqueletal (crecimiento mandibular) y 1.9mm por corrección dental. Sólo dos estudios evaluaron cambios estéticos, el labio superior se engrosó. La altura facial inferior se incrementó 5mm (se debe tener en cuenta cuánto puede ser de crecimiento normal) y el plano oclusal se incrementó y luego del tratamiento se normalizó.

-Ningún estudio reportó un efecto dañino.

  • Elásticos y otros tratamientos.

-El forsus movió 1.1mm más el molar inferior a mesial (1.8mm) que los elásticos de Clase II (0.7mm)

-Los elásticos poseen mayores efectos sagitales que el aparato de Fränkel con Headgear (SNA -0.37° y SNB 0.34°) y aumentan 6.12mm más la altura facial inferior. Estos datos no son para nada claros en las tablas de la revisión.

-Los elásticos poseen mayor efecto dental que el Herbst y el Herbst posee mayor efecto esqueletal. El overjet es corregido por un 4% de cambio esqueletal y la relación molar en un 10% por los elásticos; en cambio el Herbst corrige el overjet por un 51% de cambio esqueletal y en molares un 66% de cambio esqueletal. En el largo plazo de 2-3 años los resultados óseos se equiparan, esto no queda claro al leer la revisión.

-El anclaje cortical no influye en los movimientos dentales obtenidos.

-La corrección oclusal es similar entre los diferentes aparatos evaluados, elásticos, forsus, arco facial, Fränkel y Herbst.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Utilizan un protocolo desordenado sin seguir la guía PRISMA. Utilizan filtro de idioma inglés. La búsqueda no indaga en literatura gris. Pueden existir estudios perdidos. No reportan gráfico de flujo. Realizan un breve y muy incompleto análisis de calidad de los estudios. No reportan riesgo de sesgo, ni extracción de datos ni forma de elegibilidad. Hay posibilidad de errores. La discusión de resultados, características de los estudios y limitaciones es adecuada, no así las implicaciones para la práctica que se concentra en las ventajas de los elásticos y no hace hincapié en las desventajas y  comparaciones con otros tratamientos. No me queda claro si los estudios con aparatos funcionales fueron a largo plazo o no. No son claras las tablas en cuanto a reporte de resultados, no se entiende si se reportan los resultados de los elásticos de Clase II o la comparación con el tratamiento. Para mi existe sesgo de reporte, reportan los datos más favorables a los elásticos. La conclusión no refleja la evidencia localizada y es optimista con la eficacia de los elásticos de Clase II incluso por sobre otro tratamiento. La revisión posee baja calidad metodológica y alto riesgo de sesgo. No podemos tomar alguna información confiable y debemos ser recelosos de las conclusiones.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La limitada evidencia no permite tomar conclusiones confiables. Hacía tiempo que no veía tablas con datos mal redactados que impide su comprensión en un journal de alto impacto como el AJO-DO.

La mejor información disponible parece sugerir que los tratamientos con elásticos de Clase II light corrigen la relación molar en un promedio de 3mm (clase II de ¼ a ½ unidad) y el overjet en 5mm en unos 8 meses utilizados todo el día en sujetos en crecimiento. Aumentan la altura facial inferior pero con mayor proyección del pogonio (lo que no se relaciona con una rotación posterior mandibular) y aumentan el plano oclusal que luego recidiva. Comparado con otros tratamientos de Clase II posee similar eficacia a nivel oclusal, variando la magnitud de cambios esqueletales y dentarios. El Forsus por ser fijo logra mayor movimiento dental y el Herbst por ser funcional fijo logra mayores cambios esqueletales con menor aumento de la dimensión vertical en el corto plazo que se equiparan en el largo plazo por recidiva esqueletal. Se deberían consultar los estudios individuales para evaluar las comparaciones entre tratamiento y los resultados con respecto a la altura facial inferior y la proyección del pogonio.

Los elásticos de Clase II son una alternativa eficaz (aunque con evidencia escasa y poco confiable) para corregir la Clase II al igual que otros tratamientos, aunque produce modificaciones levemente diferentes. Es en base a las mismas que será más o menos favorable en la corrección de las Clases II, siendo un recurso terapéutico más en nuestro arsenal ortodóncico.