El tratamiento con elásticos intermaxilares de Clase II es un clásico en la corrección de maloclusiones. Este tipo de tratamiento se ha criticado en los últimos tiempos, argumentándose que necesita de cooperación del paciente, que corrige dientes pero arruina rostros y que favorece la extrusión molar con giro horario mandibular empeorando la relación sagital, el perfil y la articulación témporomandibular (ATM), entre otros. Hoy en día están siendo suplantados por tratamientos con aparatos fijos como microimplantes, distalizadores, propulsores mandibulares, etc. No obstante en un paciente cooperador el costo de este tratamiento es mínimo. La irrupción en el tiempo de un tratamiento no es significativo como criterio de indicación, sí lo es su eficacia clínica.
Janson y cols de Brasil llevaron adelante una importante Revisión Sistemática para evaluar la corrección con elásticos de clase II de una Clase II. Pueden descargar un resumen haciendo click desde aquí. http://www.ajodo.org/article/S0889-5406(12)01110-9/abstract
¿Cuáles fueron los resultados?
La búsqueda arrojó 162 estudios. Incluyeron 11 estudios clínicos, de los cuales 4 evaluaron solamente elásticos de Clase II y 7 lo compraron con diferentes tratamientos. Extraen una gran cantidad de información de los estudios que hace compleja de leer la revisión sistemática.
Los elásticos utilizados fueron muy variables en cuanto a fuerza entre 1 y 4Oz con una media de 2.6Oz. Sólo 1 estudio reportó el diámetro, 2 el arco sobre el que lo aplicaron (.016x.022´´ en slot .018´´) y 1 reportó la duración, 8 meses. Sólo 3 estudios reportaron la severidad de la Clase II, de al menos ½ unidad.
- Sólo elásticos.
-No hubo cambios en los molares del maxilar superior y una retroinclinación de los incisivos superiores, esto indica una posible restricción de crecimiento maxilar y limitación de la mesialización natural molar.
-En el maxilar inferior el molar avanzó una media de 1.2mm y los incisivos se proinclinaron.
-La media de mejoría del overjet fue de 5.8mm con un 71% de cambio dental y 29% esqueletal (movimiento del punto A a distal y B a mesial). Se observó un crecimiento mandibular de 1.1mm. La relación molar se corrigió 3mm, 1.1mm por cambio esqueletal (crecimiento mandibular) y 1.9mm por corrección dental. Sólo dos estudios evaluaron cambios estéticos, el labio superior se engrosó. La altura facial inferior se incrementó 5mm (se debe tener en cuenta cuánto puede ser de crecimiento normal) y el plano oclusal se incrementó y luego del tratamiento se normalizó.
-Ningún estudio reportó un efecto dañino.
- Elásticos y otros tratamientos.
-El forsus movió 1.1mm más el molar inferior a mesial (1.8mm) que los elásticos de Clase II (0.7mm)
-Los elásticos poseen mayores efectos sagitales que el aparato de Fränkel con Headgear (SNA -0.37° y SNB 0.34°) y aumentan 6.12mm más la altura facial inferior. Estos datos no son para nada claros en las tablas de la revisión.
-Los elásticos poseen mayor efecto dental que el Herbst y el Herbst posee mayor efecto esqueletal. El overjet es corregido por un 4% de cambio esqueletal y la relación molar en un 10% por los elásticos; en cambio el Herbst corrige el overjet por un 51% de cambio esqueletal y en molares un 66% de cambio esqueletal. En el largo plazo de 2-3 años los resultados óseos se equiparan, esto no queda claro al leer la revisión.
-El anclaje cortical no influye en los movimientos dentales obtenidos.
-La corrección oclusal es similar entre los diferentes aparatos evaluados, elásticos, forsus, arco facial, Fränkel y Herbst.
¿Cuál es el comentario metodológico?
Utilizan un protocolo desordenado sin seguir la guía PRISMA. Utilizan filtro de idioma inglés. La búsqueda no indaga en literatura gris. Pueden existir estudios perdidos. No reportan gráfico de flujo. Realizan un breve y muy incompleto análisis de calidad de los estudios. No reportan riesgo de sesgo, ni extracción de datos ni forma de elegibilidad. Hay posibilidad de errores. La discusión de resultados, características de los estudios y limitaciones es adecuada, no así las implicaciones para la práctica que se concentra en las ventajas de los elásticos y no hace hincapié en las desventajas y comparaciones con otros tratamientos. No me queda claro si los estudios con aparatos funcionales fueron a largo plazo o no. No son claras las tablas en cuanto a reporte de resultados, no se entiende si se reportan los resultados de los elásticos de Clase II o la comparación con el tratamiento. Para mi existe sesgo de reporte, reportan los datos más favorables a los elásticos. La conclusión no refleja la evidencia localizada y es optimista con la eficacia de los elásticos de Clase II incluso por sobre otro tratamiento. La revisión posee baja calidad metodológica y alto riesgo de sesgo. No podemos tomar alguna información confiable y debemos ser recelosos de las conclusiones.
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?
La limitada evidencia no permite tomar conclusiones confiables. Hacía tiempo que no veía tablas con datos mal redactados que impide su comprensión en un journal de alto impacto como el AJO-DO.
La mejor información disponible parece sugerir que los tratamientos con elásticos de Clase II light corrigen la relación molar en un promedio de 3mm (clase II de ¼ a ½ unidad) y el overjet en 5mm en unos 8 meses utilizados todo el día en sujetos en crecimiento. Aumentan la altura facial inferior pero con mayor proyección del pogonio (lo que no se relaciona con una rotación posterior mandibular) y aumentan el plano oclusal que luego recidiva. Comparado con otros tratamientos de Clase II posee similar eficacia a nivel oclusal, variando la magnitud de cambios esqueletales y dentarios. El Forsus por ser fijo logra mayor movimiento dental y el Herbst por ser funcional fijo logra mayores cambios esqueletales con menor aumento de la dimensión vertical en el corto plazo que se equiparan en el largo plazo por recidiva esqueletal. Se deberían consultar los estudios individuales para evaluar las comparaciones entre tratamiento y los resultados con respecto a la altura facial inferior y la proyección del pogonio.
Los elásticos de Clase II son una alternativa eficaz (aunque con evidencia escasa y poco confiable) para corregir la Clase II al igual que otros tratamientos, aunque produce modificaciones levemente diferentes. Es en base a las mismas que será más o menos favorable en la corrección de las Clases II, siendo un recurso terapéutico más en nuestro arsenal ortodóncico.
Me parece que hoy en día al nivel que ha llegado el conocimiento y especialmente la metodología clara de la que se dispone en OBE, no se deberían aceptar publicaciones que no sigan protocolos tan aceptados como PRISMA y no llenarnos de más literatura sino de mejor literatura que además facilitaría aún más el avance del conocimiento.Lo invito a seguir conversando esto en mi email si fuera de su agrado estoy terminando mi tesis y luego tenía ganas de reamizar una revisión sistemática muy prolija metodológicamente hablando.