Tenemos que sentirnos realmente afortunados, con forme pasan los años, poco a poco tenemos más y más información alejada de las conjeturas y conceptos. Información que si bien no favorece años y años de “sentido común + tradiciones + conjeturas + cultos” al menos nos ubica más en la realidad sobre lo que tenemos. No podemos tapar el sol con un dedo, ha existido una eterna discusión sobre la relación entre oclusión, posición condilar y desordenes temporomandibulares. Hoy compartimos con uds un resumen de investigación llamada Centric relation–intercuspal position discrepancy and its relationship with temporomandibular disorders. A systematic review, recién salida del horno (junio 22, 2017) del Acta Odontologica Scandinavica
¿Cuál fue el objetivo del estudio?
El objetivo de este estudio es evaluar la relación entre la relación céntrica-discrepancia de posición intercuspal (discrepancia CR-ICP) y trastornos temporomandibulares, revisando sistemáticamente la literatura.
¿Qué hicieron?
Se realizó una revisión sistemática entre 1960 y 2016 basada en bases de datos electrónicas: PubMed, Cochrane Library, Medline, Embase, Scopus, EBSCOhost, BIREME, Lilacs y Scielo, incluyendo todos los idiomas. Se identificaron estudios clínicos observacionales analíticos. Dos autores independientes seleccionaron los artículos. Se utilizó el formato PICO para analizar los estudios. Se utilizó la Escala Newcastle-Ottawa (NOS) para verificar la calidad de la evidencia.
¿Cuáles fueron sus criterios de selección?
Estudios observacionales, analíticos de casos o de cohorte. La búsqueda se realizó sin limitación de lenguaje. Los estudios seleccionados para esta revisión sistemática incluyeron sujetos mayores de 11 años de ambos sexos.
¿Cuáles fueron los resultados?
Se identificaron cuatrocientos sesenta y siete artículos potencialmente elegibles. Se analizaron 20 estudios, agrupados de acuerdo a la intervención en estudios en pacientes ortodóncicos y estudios en sujetos sin intervención. La calidad de la evidencia fue baja, con un puntaje promedio de 3,36 según la Escala Newcastle-Ottawa. En la mayoría de los estudios, la presencia de discrepancia de CR-ICP está asociada con la presencia de trastornos musculares (dolor) y articulares (ruido, desplazamiento de disco, dolor, crepitación, osteoartritis y osteoartrosis). Sin embargo, la falta de consistencia de los resultados reportados reduce la validez de los estudios que hacen imposible sacar conclusiones definitivas.
Limitantes
Aunque la búsqueda de los artículos se realizó en nueve bases de datos electrónicas sin limitación de idioma y año de publicación, la cantidad de evidencia disponible es limitada y contradictoria. Además, la mayoría de los estudios sólo consideraron un factor de riesgo para la presencia de DTM (disfunción de CR-ICP y DTM) y no evaluaron otros factores involucrados, como el bruxismo, la morfología facial y la mordida cruzada posterior. Otra limitación de los artículos analizados en esta revisión sistemática fue la heterogeneidad de la evidencia en relación con los métodos de diseño y diagnóstico de la DTM y para determinar la discrepancia de la CR-ICP y su magnitud.
En cuanto a los estudios en sujetos con tratamiento ortodóncico, hubo una gran variabilidad tanto en las modalidades de tratamiento como en la determinación de la discrepancia de la CR-ICP y el diagnóstico de la DTM. Un estudio no informó los detalles del tratamiento ortodóncico, otro evaluó la relación entre la discrepancia entre el CR-ICP y la DTM en grupos con y sin extracciones, y el último estudio incluyó sujetos con y sin tratamiento ortodóncico .
¿Cuáles son las conclusiones de los autores?
Para los autores de esta investigación:
- La evidencia disponible no apoya una relación entre la discrepancia de CR-ICP y las DTM.
- La cantidad de pruebas es limitada y la calidad es baja, por lo que no es posible establecer conclusiones consistentes sobre este tema.
- Debido a la heterogeneidad de los diseños y metodologías de los estudios analizados, no es posible afirmar que la presencia de discrepancia de CR-ICP y su magnitud está relacionada con la presencia de TMD.
- Se requieren estudios de cohortes, con mayores niveles de evidencia para determinar una posible relación causal entre la discrepancia de CR-ICP y DTM.
¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?
Este tema seguira dando mucho material, por varios años más. Tomarlo de manera tranquila y pausada, nos conviene. Debemos alejar nuestro juicio de conceptos los cuales nunca han sido demostrados y han estado aderezados de pseudo ciencia y charlatanería, por más que “dejen satisfecha” a nuestra “escuela de pensamiento”. Los mismo autores lo mencionan, tenemos investigaciones de bajo nivel. Espero que un futuro al actualizarse revisiones sistemáticas como esta, podamos contar con evidencias de mayor peso. Lo que más me sorprende es que aún así, gran cantidad de ortodoncistas son dogmatizados de que dicha relación es “cierta”. Nuestros programas de estudio deberían de estar más basados en evidencias y menos en dogmas.
Gracias Mario, un gran tema. Efectivamente, los dogmas han sido inculcados por años, sin respaldo de evidencia desde las escuelas Gnatologicas.
En mi opinión, hoy en día, si no existe un trabajo de investigación de ATM, relación céntrica o posición discal, sin un protocolo universal y sin apoyo de RM, en lo personal no le doy mucha validez,
Trabajo hace mas de 15 años en Disfunción de ATM en un centro hospitalario y si bien no es OBE, puedo decir con certeza que desde el momento que un paciente, tiene una alteración muscular, articular o ambas, histológicamente ya posee cambios a nivel de superficies y tejidos colindantes, un gran porcentaje de estos pacientes presenta diferencias morfológicas y de tamaño condilares entre ambas articulaciones (evaluando en Cone Bean), por lo que hablar de RC ya es complejo
Pienso que son tantas las variables como bien dice Mario, que obtener una evidencia de esto demandaría muchísimo trabajo pensando en las variables de sexo, edad, biotipo, cantidad de piezas dentarias, tipo de anomalía dentarias y esqueletal, fuerza máxima de mordida, hábitos, postura, alteraciones condilares, etc, etc etc, y siempre apoyado de scanner y RM lo que hace muy difícil un estudio serio.
Creo que seguiremos por unos años mas con conjeturas y experiencias, por lo demas aun no se universaliza el uso de un solo protocolo, donde el mas aceptado para el estudio de ATM es el de Dorkin y Leresche , dejo el link para que lo vean
( Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1298767)
Si 100 soldados entrenados para la guerra y para manejar armas concluyen que no se puede eliminar un objetivo a 300 metros y un francotirador experto lo hace vas a concluir que no se puede.?????… lo dejo para la reflexión… hay que analizar con criterio e inteligencia antes de sacar conclusiones.
Tienes toda la razón, sin embargo te sugiero uses ese criterio e inteligencia antes que te vendan la pseudociencia. De la misma manera, como tu dices, te lo dejo para la reflexión.
Creo que es bastante inteligencia y capacidad de análisis la que tiene el Dr. Pasten ( autor del paper en cuestión)
Gracias por tremendo aporte.
Yo he escuchado a ponentes en congresos decir “cómo es posible que tengamos tantos problemas en un minúsculo espacio”, ese comentario causó en mi una conmoción y me pregunté ¿cómo es posible que un profesional hable así? Me parece que aquí tenemos el problema de si no lo conoces, no existe, o peor aún: si no lo sabes tratar lo intentas descalificar. He leído diversos autores, tanto ganatológicos como funcionalistas y concuerdan con que el sistema que involucra estas estructuras es complejo y delicado y tiene que estar bien balanceado y ahí es donde se rompe el sistema, el balance es complicado de mantener pordiversas situaciones y funciones normales del sistema y las diferentes reparaciones que éste sufre (trabajos dentales). El sistema de ATM es tan poco estudiado y tiene tantas variables que se encuentran diferentes y extrapoladas opiniones del tema. Lo que si creo es que es nuestra responsabilidad como ortodoncistas el saber atender la DTM y saber sus causas. Tenemos que ver al paciente de una manera holística y no pensar en él como dientes y Clase I.
En respuesta a un par de comentarios que sugieren que los clínicos que participaron en este estudio no conocen como inducir a RC, me parece poco probable. Esto se debe a que es anti-ético investigar sobre algo que uno no sabe hacer. De cualquier modo es un tipo de sesgo a considerar, el de experiencia, que debe de ser analizado en la generalización de los resultados..
Y si sólo hay que ser un gran “experto” para realizar esta maniobra, es poco aplicable en la clínica, ya que si un investigador que posee una gran formación no pude inducir, ¿qué queda para el resto de los ortodoncistas de consultorio? Entonces le derivemos los pacientes a los “expertos” que saben inducir..
Por otro lado, ¿DONDE ESTÁN LOS ESTUDIOS REALIZADOS POR “EXPERTOS” EN INDUCCIÓN? No van a encontrar esos estudios ya que según mi opinión personal, estos “expertos” están preocupados en vender articuladores y no en investigar sobre ello.. Al no tener estos estudios no los podemos evaluar en un Meta-Análisis. Así que hasta que estos estudios lleguen esto es lo que se llama “best-evidence.” Sucede que cuesta aceptar que no tienen fundamento científico maniobras que nos costó mucho dinero aprender y realizamos desde hace muchos años en nuestros pacientes..
Me cuesta entender como NO creen en la capacidad clínica de los investigadores y SI creen en la de los expertos que inducen. Los expertos no muestran ningúna evidencia clínica sobre la eficacia de sus maniobras y les creen.. Estos investigadores nos muestran evidencia clínica sobre su eficacia y no les creemos. Pasa que el ortodoncista es CREDULO y técnico dependiente, en vez de pensar que la técnica deriva de la investigación.. Tenemos que hacer una autocrítica como especialistas al respecto.