La etapa diagnóstica es sumamente importante en medicina. En base a sus resultados los clínicos tomarán decisiones que afectarán la salud de los pacientes. Es por ello que los test diagnósticos (TD) deben ser precisos para detectar el problema de salud en cuestión. La precisión sólo puede comprobarse mediante estudios científicos.
Es frecuente que se deje de lado realizar pruebas científicas acerca de la precisión de los TD. En ortodoncia esto se refleja en la preocupación del ortodoncista por aprender la técnica para realizar cefalogramas (CG) y cómo interpretarlos. Pero no se preocupa por saber si hay pruebas científicas de que la cefalometría (CM) es útil en el diagnóstico. Si bien esto puede parecernos asunto “de laboratorio”, si no hay pruebas de la ventaja diagnóstica de un test tal vez podríamos estar haciéndole un daño al paciente ya que podríamos estar obteniendo información equivocada que lleva a tratamientos equivocados. También si la misma no brinda ventajas estamos exponiendo a un paciente, generalmente en crecimiento, a radiación en vano. Evaluar los TD es tan serio que los expertos en evidencia afirman que incluso debe probarse hasta la efectividad de la anamnesis y maniobras diagnósticas clínicas directas (examen, observación, palpación, etc).
A veces nos preguntamos ¿funcionará “X” aparato para tratar la maloclusión?, pero no creo que nos hallamos preguntado ¿funcionará la cefalometría para diagnosticar la maloclusión? Erróneamente pensamos como un hecho la utilidad diagnóstica de la CM. Al respecto tal vez a lo sumo nos hallamos preocupado sobre cuál CG es mejor que otro. Esto refleja la poca importancia que se le da en ortodoncia al diagnóstico.
Durao y cols. de la Universidad de Porto en Portugal desarrollaron una Revisión Sistemática al respecto. Se puede bajar gratis desde aquí.
¿Cuál es el objetivo?
El objetivo de este estudio fue evaluar la literatura científica disponible y la evidencia existente para la validación de la utilización de imágenes CM laterales para la planificación del tratamiento de ortodoncia. El objetivo secundario fue determinar la precisión y eficacia de esta técnica. No se intentó de evaluar el valor de esta técnica radiográfica para otros fines (quirúrgicos, vías aéreas, crecimiento, etc).
¿Qué encontraron?
De los 2097 estudios localizados sólo 17 se incluyen en el análisis cualitativo. 7 estudios trataban sobre la utilidad de la CM en la planificación ortodoncia de los cuales 5 eran de nivel bajo y uno moderado. 8 estudios estudiaban los puntos y medidas CM, siendo 5 de nivel moderado y 3 bajo. Sólo 2 trataban sobre la precisión de la CG y eran bajos. No pudieron realizar meta-análisis por la alta heterogeneidad. Los estudios poseen grandes limitaciones principalmente de muestras bajas.
Encontraron lo siguiente:
-el plan tratamiento no cambió por la CM en un estudio, se mantuvo en un 93% en otro, en un 63% en otro, entre un 57.1-79.3% en otro (estadísticamente no significativo) y en otro sólo cambió en pacientes clases II 1° división atípicos. Sólo 5 estudios evaluaron esto.
-los puntos más difíciles de localizar son los dentarios (sobre todo el ápice del incisivo inferior) y el gonion;
-hay importante error en las mediciones CM pero no se ha evaluado su efecto en el diagnóstico
-en ocasiones los distintos CGs podrían llevar a distintos diagnósticos y
-no hay un CG mejor que otro
-la predicción terapéutica en base a CG no es suficientemente precisa.
Concluyen que no hay evidencia suficiente para probar o rechazar la precisión, eficacia y validez de la CM con CG y se deben conducir más estudios sobre todo con respecto a la eficacia terapéutica. Los autores afirman que la mayor ventaja de la CM sería evaluar los resultados de tratamiento.
¿Cuál es el comentario metodológico?
Las revisiones sistemáticas de estudios de TD poseen características únicas y distintivas con respecto a las de terapia y su metodología aún se encuentra en desarrollo. Además dentro de las revisiones sistemáticas de TD las que comprenden imágenes poseen criterios diferentes a cualquier otra, basados en el modelo de Fryback y Thornbury. Éstos proponen 6 niveles de jerarquía en eficacia de diagnóstico radiológico. En ciencias de la salud las evidencias de TD es uno de los campos más difíciles de evaluar, junto con los factores pronósticos. En odontología esto se exacerba debido al avance retardado en evidencias comparativamente con medicina.
La búsqueda en este tipo de revisiones es más difícil que las de terapia, por lo que la estrategia de búsqueda adquiere mayor importancia. Los autores utilizan un filtro o algoritmo de búsqueda que se ve adecuado, pero aún no hay alguno que sea recomendable y validado. La búsqueda parece estar bien conducida salvo a que los autores deciden no buscar literatura gris. Existe alta probabilidad de pérdida de estudios y sesgo de publicación. Utilizan tres protocolos para evaluar calidad riesgo de sesgo. No reportan tabular y gráficamente estos análisis ni discuten esas características. Los autores se centran en narrar los resultados ya que los estudios son escasos, con un diseño sumamente heterogéneo y su nivel de evidencia bajo. No discuten claramente las limitaciones de a nivel de los resultados y estudios. Estos detalles disminuyen la confiabilidad en los resultados de la revisión. La principal limitación son los estudios de base.
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia (prueba científica) en mi consultorio?
En 1931 se comenzó con la telerradiografía 2D. 86 años después aún no hay pruebas de su precisión, validez y utilidad diagnóstica. La situación es tan absurda que se ha introducido el método 3D y aún no sabemos cuánto puede ayudar en el diagnóstico del método predecesor. Es una realidad oscura y preocupante. Esto puede ser producto del desinterés que existe sobre el diagnóstico por un lado. Por otro lado podría ser debido a las bases en que se ajusta la necesidad de investigación, los problemas con grandes beneficios potenciales, riesgos y costos generalmente acaparan los estudios. La maloclusión no generaría grandes riesgos médicos y la cefalometría no es un estudio para salvar vidas. Opiniones más agresivas sugieren que existen intereses económicos en juego.
El principal problema que ha sido subestimado es que los estudios radiográficos exponen a radiación a sujetos en crecimiento. Además inducen a costos significativos para el sistema de salud. Es por ello que deberían realizarse estudios al respecto para evaluar costo-beneficio.
Los ortodoncistas somos imagen-dependientes, pero la realidad diagnóstica posiblemente sea muy diferente a lo que pensamos. Al parecer la CM no brindaría grandes ventajas en el plan de tratamiento ortodóncico. Otra revisión sistemática sugiere similares conclusiones, incluso para los modernos aparatos de tomografía computada de haz de rayos cónicos. 1 Es un dato sorprendente que destaca la importancia del diagnóstico clínico. No obstante el consenso ortodóncico propone firmemente su utilización y tal vez podríamos tener serios inconvenientes de no realizar estos estudios, principalmente legales. Muy probablemente, además, el nivel de experiencia del clínico influye en su utilidad diagnóstica, siendo muy necesario en los ortodoncistas inexpertos. Además podemos tomar información valiosa de la telerradiografía, como estado de las vías aéreas altas, edad ósea, postura craneo-cervical, tejidos blandos (lengua, labios, paladar blando, etc.), dismorfismos de estructuras internas, etc., etc. que sirve de evaluación presuntiva de sus trastornos, pudiendo ser útil para tratamiento precoz; asunto no evaluado en esta revisión.
Sobre este asunto, no se puede extraer alguna conclusión confiable para aplicar al cuidado de nuestros pacientes y por consenso ortodóncico debemos seguir tomando telerradiografías con CM. ¿Hasta cuándo continuaremos realizando protocolos basados en la tradición y opinión más que en las evidencias de alta calidad metodológica y bajo riesgo de sesgo? Seguiremos esperando por los estudios.
REFERENCIAS.
- Rischen RJ, Breuning KH, Bronkhorst EM, Kuijpers-Jagtman AM. Records needed for orthodontic diagnosis and treatment planning: a systematic review. PLoS One. 2013;8:e74186
Definitivamente de acuerdo con lo expuesto por el autor, sin embargo; según mí modesto entender la CM no es precisa ni determinante en el diagnóstico ortodontico porque actualmente son valoraciones ponderadas en 2 planos y nuestros objetos de estudio son estructuras tridimensionales, tendremos mejores circunstancias cuando los protocolos sean congruentes con evaluado
Tpsrs mi las radiografias siguen siendo una herrsmienta invaluable de la ortodoncia.mo solo para evaluaciones de diagnostico iniciales o postratamiento.sino como evaluaciones de algunas areas especificas’mediciones proporcionales de relaciones oseas’camtodad de hueso .alveolar.etc.se me hace dificil imaginar que alguien realice tratamientos de ortodoncia sin esta ayuda o herramienta y se cometa un sinfin de errores en el tratamiento de alguna maloclusion disfrazada.quien dice que la evaluacion sujetiva del aspecto facial es lo mejor para el diagnostico?