La mordida abierta anterior es una patología de difícil corrección y su estabilidad en el largo plazo es un desafío para el ortodoncista. Esto se debe a que la etiología es compleja con influencia funcional como deglución atípica, postura baja de lengua, macroglosia y predisposición esqueletal con maxilares divergentes o con altura excesiva.
Es fundamental conocer el grado de estabilidad de la corrección, es por ello que Greenlee y cols de la Universidad de Washington, EEUU, llevaron a cabo una revisión sistemática al respecto. Se puede descargar el abstract haciendo click aquí.
¿Qué encontraron?
De los 426 estudios localizados sólo 16 fueron incluidos con datos de 694 pacientes. Ninguno poseía grupo control. Los resultados a al menos un año de tratamiento fueron:
-Recidiva de mordida abierta con ortodoncia 25%
-Recidiva de la mordida abierta con cirugía ortognática 18%
-Recidiva del overbite logrado sin mordida abierta con ortodoncia 66%
– Recidiva del overbite logrado sin mordida abierta con cirugía ortognática 25%
-La menor estabilidad de la corrección dental en sujetos con ortodoncia se debe tal vez a que el crecimiento remanente juega un rol en contra en el largo plazo.
-El fracaso de la corrección quirúrgica se deba tal vez a extrusión molar y un aumento de la altura facial postratamiento.
¿Cuál es el análisis metodológico?
La revisión no está registrada. Incluyen estudios no randomizados de baja muestra lo que aumenta el sesgo. Realizan búsqueda de literatura gris limitada que aumenta el riesgo de sesgo de publicación. No evalúan el riesgo de sesgo de los estudios incluidos, realizan análisis de calidad, que no es lo mismo, un estudio puede ser de alta calidad y aún así inducir a sesgo. No estudian formalmente el sesgo de publicación, por lo cual no conocemos la robustez de los resultados, incluso no realizan análisis de sensibilidad por calidad metodológica. No es conveniente mezclar estudios de muy baja calidad metodológica con alta en un meta-análisis sin conocer la influencia de los de baja calidad. No analizan adecuadamente la heterogeneidad clínica y estadística; por ejemplo no hacen siquiera mención a las múltiples terapias ortodóncicas para corregir la mordida abierta. No reportan conflicto de interés-La revisión posee moderada calidad metodológica y alto riesgo de sesgo a nivel revisión. Lamentablemente su principal limitación son los estudios no controlados de base que aparentemente poseen alto riesgo de sesgo.
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?
Se debe recalcar que la evidencia de base es de moderada calidad metodológica y alto riesgo de sesgo por lo cual los resultados no son confiables. Con ese dato en mente cada clínico debe evaluar si una tasa de fracaso de 1 sujeto en 4 con ortodoncia y 1 en 5 con cirugía ortognática es aceptable. El paciente debe estar al tanto de esa tasa de fracaso y opinar al respecto.
En relación al overbite logrado, si tenemos en cuenta que la media es 1.5mm, la recidiva con ortodoncia quedará en 0.51mm y con cirugía ortognática en 1.12mm al año de tratamiento. No sabemos si esta disminución posee carácter progresivo en el tiempo o se mantiene en ese valor, ya que sólo estudian un año postratamiento. Posiblemente ese valor de sobremordida observado al año de tratamiento condicione la guía anterior y sea necesario realizar intervenciones al respecto. Como muy subjetiva observación y opinión personal me llama la atención la elevada tasa de fracaso de la cirugía, a priori pensaba que era más estable. La teoría explicativa al respecto de los autores no me parece convincente y pienso que el componente funcional puede ser el responsable de la misma. Sería acertado evaluar en futuros estudios la influencia de los tejidos blandos en la tasa de fracaso.
El defecto que veo sobre este estudio es que es un reflejo de que la especialidad está más preocupada en realizar estudios de efectividad de un tipo de bracket o aleación de arco ortodóncico con evidentes fines comerciales; que de temas funcionales importantes como este.
Lo positivo que veo de la Revisión Sistemática es que tenemos información objetiva (aunque de alto sesgo) sobre la tasa de fracaso o recidiva de la mordida abierta un año postratamiento para informar a nuestros pacientes. Ya no tendremos esa incómoda duda de si volverá la mordida abierta o no y si bien tal vez los resultados no sean lo que esperábamos es lo mejor que la ciencia puede darnos hoy en día.
Cuál sería entonces el mejor articulo o con menos sesgo en este sentido o patología de la mordida abierta.
El estudio que se ajuste más a la realidad. Gracias por enviarme información
Estimado Doctor. La evidencia ideal muchas veces no existe, como es el caso. ¿Que tenemos que hacer hasta que la misma llegue? ¿No tratar más mordidas abiertas porque no sabemos precisamente su estabilidad? Hasta que esa evidencia llegue tenemos que basarnos en la mejor evidencia que se encuentre disponible. Tendremos máyor inncerteza en sus resultados y tendrá mayor peso relativo la experiencia personal en el proceso de decisión clínica. La evidencia más la experiencia más el paciente se tienen en cuenta para tomar una decisión clínica. La mejor evidencia disponible sobre estabilidad de tratamiento de la mordida abierta anterior es la referida en el artículo, con todas sus limitaciones y falencias. Debemos estar conscientes de la calidad y sesgo de esta evidencia cuando decidimos. Si busca en esta página en la sección de artículos teóricos sobre evidencias podrá encontrar más información al respecto. Le envío un saludo.
Esta nota del Dr. Mario Valdez editor del sitio explica en detalle lo que le comento. http://ortodonciabe.com/2016/04/27/y-que-hacer-cuando-no-hay-evidencias/