Los ortodoncistas estamos muy preocupados por los efectos benéficos de nuestros tratamientos y pocas veces reparamos en los posibles daños. La lógica de “si se viene usando desde hace décadas no debe ser peligroso” nos basta como evaluación de riesgo. Un claro ejemplo es la disyunción o expansión palatina rápida, nos preocupa la corrección ortopédica del maxilar para obtener una relación transversal normal con efectos benéficos en la salud periodontal de las piezas posteriores y tal vez estéticos en el corredor de la sonrisa. Pero, ¿qué hay de los daños? “si lo usa McNamara desde hace mucho quiere decir que es seguro…” Este análisis no es serio la evaluación de riesgos debe ser permanente, como nos enseña la farmacovigilancia en medicina. Debemos meditar en que este aparato entrega entre 5 y 10kg de fuerza y lamentablemente aunque las teorías de biomecánicas nos digan lo contrario, en la clínica las piezas dentarias se movilizan. ¡Es una fuerza entre 25 y 65 veces superior de la recomendada para mover piezas dentales posteriores! Movimientos dentales con este nivel de fuerzas puede producir daños.
El Dr. Antonio Lo Giudice y cols de Messina, Italia han realizado un Revisión Sistemática de los efectos periodontales de la disyunción en piezas dentales posteriores evaluado con cone beam y se puede descargar haciendo click desde aquí.
¿Cuáles fueron los resultados?
Localizaron 2511 estudios de los cuales sólo 6 cumplieron los criterios de inclusión, siendo 3 estudios aleatorios y 3 estudios prospectivos de cohortes con calidad de media a baja. Hallaron lo siguiente:
-Pérdida entre 0.30-1.27mm de espesor de la tabla ósea alveolar vestibular (sólo 1 estudio halló valores superiores a 1mm)
-Pérdida entre 0.20-4.2mm de altura de la tabla ósea alveolar vestibular (sólo 1 estudio halló valores mayores a 1mm)
¿Cuál es el comentario metodológico?
La Revisión Sistemática posee moderada calidad metodológica. La búsqueda dentro de todo es adecuada. Existe poca claridad sobre los grupos control de los tres estudios aleatorios localizados y las tablas poseen errores. Si bien existen estudios controlados, los reportes de los resultados son del tipo antes y después. Los métodos no están actualizados ya que por la fecha de realización deberían haber utilizado la herramienta para el riesgo de sesgo ROBINS-I y no la de Downs y Black para los estudios observacionales y la herramienta de riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane específica para los estudios aleatorios. La principal problemática a nivel de los estudios primarios es la falta de seguimiento de los sujetos, ya que en el tiempo las piezas pueden enderezarse y el espesor óseo aumentar o tal vez el remanente de hueso que queda es imperceptible al cone beam y se haría visible con enderezamiento. Inclusive con la función la pérdida ósea podría agravarse. Los autores de esta Revisión dudan de que puedan realizarse seguimientos a largo plazo por las recomendaciones acerca de la radiación.
¿Cómo aplico esta evidencia en mi consultorio?
La evidencia no es ideal, es escasa, heterogénea y de moderada a baja calidad metodológica. Existe una tendencia en todos los estudios hacia una reducción ósea inmediatamente luego de una disyunción o hasta tres meses de realizada que es en torno a 1mm (sólo uno de ellos registró pérdidas mayores en torno a los 1.3-4mm). Esto nos debe alertar y se debe evaluar el estado periodontal del sujeto en cuanto a biotipo, salud gingival y ósea alveolar previa a la disyunción para indicarla o contraindicarla. Si la maloclusión transversal está dentalmente compensada agrava la situación, ya que piezas expandidas pueden ser afectadas periodontalmente de modo más sencillo. Se sugiere siempre que se pueda anclarse a piezas deciduas y en su defecto a microtornillos, aunque hay evidencia que sugiere que la fuerza se transmite a través de la bóveda palatina y expande a las piezas dentales de igual modo.
Estos resultados podrán alarmar y/o confundir a algunos ortodoncistas y se debe a que antes no se podían evaluar ya que con las radiografías convencionales no se visualiza la tabla ósea vestibular. El cone beam agregó la tercera dimensión a la evaluación ortodóncica asunto que a muchos colegas les está cambiando la práctica clínica. Estos datos no son una novedad ya que varios distinguidos ortodoncistas nos alertaban enfáticamente de estos riesgos, ya que observaban en el tiempo recesiones gingivales post disyunción. La fisiopatología de la recesión gingival ayudaba a que este problema pase desapercibido o sea puesto en duda ya que las recesiones gingivales toman tiempo en desarrollarse y son multifactoriales.
Cada ortodoncista deberá evaluar a su paciente para indicar o contraindicar la disyunción tomando en cuenta estas evidencias, los deseos del paciente y su propia experiencia. Inclusive varios ortodoncistas con estos datos no utilizan la disyunción como recurso terapéutico. A mi modo de ver esta información señala la importancia de la prevención junto con un diagnóstico y tratamiento precoz ya que la corrección transversal posee riesgos periodontales por lo que es deseable evitarla. ¡Bah!… cualquier tratamiento médico los posee. Debemos ser conscientes de los límites de nuestros tratamientos.
PD: Esta nota es una actualización de una nota previa, que se puede descargar desde aquí. En OBE nos preocupan tanto las evidencias de los efectos positivos de los tratamientos como la de los negativos, pese a que no sean asuntos de amplio interés de los colegas. La nota original fue publicada allá por diciembre del 2015 y esta Revisión Sistemática es de diciembre del 2017.
Nota: Imagen de portada modificada del catálogo on-line de Rocky Mountain Orthodontics.
