Hoy en día se utilizan principalmente aparatos con ranura de .022´´, aunque los de ranura de .018” siguen siendo usados y no hay consenso sobre cuál es mejor. Esta controversia viene desde la introducción de la ranura de .018´´” junto con el acero inoxidable en ortodoncia (con el principal objetivo de minimizar costos, disminuir el nivel de fuerzas y mejorar manipulación) que fue un cambio sobre el aparato estándar propuesto por Angle, un bracket de arco de canto de ranura de .022´´” con alambre de oro platinado. A favor de la ranura de .018´´” se dice que controla mejor el torque de incisivos y la finalización con arcos full-size es más sencilla por su menor calibre. A favor del .022´´” se dice que brinda una mayor luz entre arcos iniciales y ranura lo que otorga fuerzas más ligeras, da mayor cantidad de opciones de medidas de arcos y al permitir la colocación de alambres de mayor sección rígidos el control del cierre de espacios y la nivelación del plano oclusal es superior junto con el tip. Si bien estas ventajas/desventajas son relativas ya que un buen ortodoncista puede sopesarlas y obtener los mismos resultados con cada aparato es necesario comprobar científicamente que aparato es más efectivo ya que los ortodoncistas vivimos “traumados” con los diferentes tipos de aparatos que existen; algunos de nosotros han creado una “religión” en torno a ello y las situación moderna en vez de simplificarse se está complicando con la introducción de ranuras reducidas en profundidad o cuadradas (con el objetivo principal de mejorar el control del torque).
Elma Vieria y cols del Departamento de Ortodoncia de la Asociación Dental Brasilera publicaron una Revisión Sistemática al respecto a descargar gratis desde aquí.
¿Cuáles fueron los resultados?
De 1957 estudios localizados seleccionaron 4 que cumplían con los criterios de inclusión. Un estudio aleatorio de bajo riesgo de sesgo y tres estudios de caso control de moderado a alto riesgo de sesgo, para un total de 828 pacientes. Los resultados fueron:
- Tiempo de tratamiento: Fue menor con ranura de .018´´ entre 1.5-9.5 meses menos.
- Tiempo de alineado: Fue más rápido con una ranura de .018´´ medio mes en un estudio y en otro para la arcada mandibular que fue 1 mes más rápido con ranura de .022´´.
- Finalización: Un estudio no halló diferencias y el otro halló que la ranura de .018´´ logra mejor posicionamiento dental.
¿Cuál es el comentario metodológico?
La revisión está registrada. En cuanto a la búsqueda aparentemente no utilizan base de datos complementaria por lo que podría haber algún tipo de estudio perdido. La herramienta de riesgo de sesgo utilizada no es la recomendada por la colaboración Cochrane y no reportan al análisis GRADE. Si bien discuten sobre la necesidad de estudios aleatorios no detallan el porqué de la inclusión de estudios observacionales. La revisión posee moderada calidad metodológica.
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?
¡Utilicemos brackets ranura de .018´´ y tiremos a la basura los de .022´´! Si leyéramos la conclusión solamente podríamos llegar a pensar esto. Al leer completa a la Revisión Sistemática y sobre todo susslímites, llegamos a la conclusión que ¡no es así!, y poco es lo que certeramente podemos saber al respecto. ¿Cómo es esto? Uno de los estudios que dan ventaja a la ranura de .018´´ incluyen muchos casos quirúrgicos en la ranura de .022´´, por lo que la diferencia se debe al mayor tiempo de tratamiento en estos casos y no a la ranura y a que utilizan técnica de Tweed, que consume mayor tiempo que las actuales. Además la muestra está desbalanceada, sólo un 20% utilizó ranura de .022´´ lo que distorsiona los resultados. El estudio que dio ventaja en tiempo de alineado a la ranura de .022´´ utilizó brackets gemelares en ranura de .022´´ en mandíbula y simples de .018´´ en mandíbula y la diferencia se presume que es por la cantidad de aletas del bracket y no el tamaño de la ranura. Además los estudios que dan una ventaja en calidad de terminación en la ranura de .018´´ si se analiza por estratos sólo las rotaciones dan una diferencia importante y al tener una muestra muy alta puede ser una distorsión estadística (es un tipo de error que siempre se debe considerar en el análisis p), de cualquier modo la diferencia es 0.50 a favor de .018´´ lo que es clínicamente muy poco. Este asunto hubiera sido tema de discusión hace unos años, pero hoy en día sabemos que debemos analizar los resultados en cuanto a tamaño, precisión, clínica y finalmente estadística.
Esta revisión es un claro ejemplo de lo mal que puede irnos si sólo leemos las conclusiones de una Revisión Sistemática o cualquier estudio y si además no conocemos cómo debemos analizar la información que llega a nuestras manos. Aún hoy no podemos saber con certeza si un aparato es mejor que otro y la selección será en base a otros factores más allá de la eficacia, como el costo, preferencias personales, etc. Además es útil para prevenirnos si alguien viene a ofrecernos que la “solución mágica” a todos nuestros problemas está en el tamaño de la ranura, como muchas técnicas están nuevamente empezando a ofrecer, ya sea reduciendo la profundidad (slot depth) de la ranura o pasando de ranuras rectangulares a cuadradas, que es más de lo mismo, a priori. Me parece que un buen ortodoncista logra resultados excelentes con cualquier tipo de ranura, si sabe usarlas. No obstante pronto sabremos la verdadera respuesta a estas incógnitas ya que se está por publicar un estudio clínico aleatorio de buena calidad al respecto. ¡Cuánta ansiedad a que se publique! Les dejo el link del registro para que chequeen cuando se publique: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02080338
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