Actualmente los chupetes son muy utilizados en los bebés principalmente para calmar su llanto, mejorar la comodidad de padres-bebés y muy ocasionalmente para “prevenir” la succión digital. Una gran preocupación en la especialidad es la asociación entre el uso de chupete y mordidas abierta anterior (MAA), mordida cruzada posterior (MCP) y overjet aumentado.
En el número de marzo del 2018 del PIO se ha publicado una Revisión Sistemática llevada adelante por Karin Michèle Schmid, Remo Kugler, Prasad Nalabothu, Carles Bosch y Carlalberta Verna de la Universidad de Basel en Suiza para buscar una respuesta confiable a esta inquietud. Se puede descargar completamente gratis haciendo click desde aquí.
¿Cuáles fueron los resultados?
De 2298 estudios localizados incluyeron en el análisis narrativo 17. De estos 1 estudio fue aleatorio de moderado riesgo de sesgo y 16 no aleatorios, de los cuales 7 fueron de cohortes “prospectivos” y 9 transversales, con sólo 4 que poseían moderado riesgo de sesgo y 12 alto riesgo de sesgo. Mediante síntesis narrativa de los resultados para un total de 8832 sujetos hallaron lo siguiente:
- MORDIDA ABIERTA ANTERIOR: 15 estudios hallaron una fuerte asociación entre uso de chupete y MAA, con una prevalencia en un rango de 8.5-93.6%. Los resultados en cuanto a duración y frecuencia del hábito fueron contrapuestos: 2 estudios hallaron que utilizar chupete más de dos años predispone a MAA en la niñez, 1 estudio halló que incluso 1 año de uso de chupete predispone a MAA en la niñez, 1 estudio halló que el uso diurno y nocturno desarrolla más MAA y otro que no.
- MORDIDA CRUZADA POSTERIOR: 9 estudios hallaron una fuerte asociación entre el uso de chupete y mordida cruzada posterior y 1 sólo no la halló, con una prevalencia en un rango de 12.8-88.9%. Los resultados en cuanto a duración y frecuencia del hábito fueron que utilizar chupete más de dos años predispone a MCP en la niñez (2 estudios) y utilizarlo día y noche predispone a más MCP que usarlo sólo de noche.
- OVERJET: 6 estudios hallaron asociación fuerte entre uso de chupete y overjet aumentado, con una prevalencia entre 22-67% variando la magnitud de lo considerado como overjet aumentado como >4mm y >2mm.
- OTROS RESULTADOS: Evaluaron el efecto en la relación molar y canina (tiende a producir una relación de clase II molar (4 estudios) y en la canina es imprevisible (2 estudios relación de clase II, 3 estudios no influye), en la arcada (tiende a aumentar el diámetro intercanino mandibular y disminuir la profundidad del paladar, 1 estudio), en la deglución (tiende a aumentar la deglución disfuncional, 1 estudio), los diferentes tipos de chupete (los “funcionales” tienden a generar menos maloclusión que los convencionales en diferente medida) y en la autocorrección (discontinuar su uso tiende a corregir la MAA, 1 estudio).
¿Cuál es el comentario metodológico?
Si bien una pregunta sobre etiología es más que nada campo de la epidemiología en vez de la medicina basada en evidencia, haré un breve comentario. Me parece que sería mejor que la Revisión Sistemática hubiera seguido una guía de reporte observacional (MOOSE) ya que hay mucha información que sería más clara de este modo. La revisión no informa estar registrada, no buscan en literatura gris por lo que puede haber estudios perdidos con sesgo de publicación, no está del todo reportada la búsqueda y no detallan información estadística para los estudios observacionales. No está reportado el escenario del estudio. Este tipo de revisiones debe aclarar el manejo de los factores de confusión que si bien es mencionado en el texto y en el análisis de sesgo, no informan ni reportan detalladamente al respecto y me genera dudas al respecto; asunto que la Colaboración Cochrane recalca como fundamental en este tipo de Revisiones Sistemáticas. Si bien hoy en día los autores de Revisiones Sistemáticas no deben centrar sus conclusiones en análisis estadísticos, la estadística es necesaria para el análisis multifactorial de los resultados. Los autores sólo hacen referencia a si los mismos fueron significativos en el texto sin proveer valores de riesgo y p y mucho menos detallar si fueron ajustados por factores de confusión o no. En algunos de los resultados no reportan claramente si fue el objetivo del estudio o fue análisis de subgrupo con análisis estadístico, por lo que no me queda claro. Juzgo como muy adecuados los criterios de inclusión de diseño de estudio y de sesgo de información. Esta es la primera Revisión Sistemática que leo con el nuevo nombre de la herramienta Cochrane para estudios no aleatorios ROBINS-I (ex ACROBAT-NRS). La verdad que para estudios observacionales de etiología me gusta más la herramienta NOS por su representación gráfica. Me hubiera gustado ver análisis de embudo, pero la decisión de los autores de no incluirlos es acertada ya que la fortaleza de los resultados es débil debido al análisis de sesgo y la heterogeneidad clínica, además de favorecer a que puedan detallar más información en el texto por disponer de más espacio para publicar. No reportan análisis GRADE, contenido que hubiera sido muy útil. Hay resultados difíciles de evaluar; por ejemplo, si el uso de chupete predispone a MAA en la adultez, ya que el seguimiento sería difícil en estudios longitudinales y el ajuste de factores de confusión sumamente complicado. Además la información sobre la utilización o no de chupete y la existencia de otros hábitos de succión no nutritiva sigue dependiendo del reporte de padres y niñeras, asunto poco fiable y es de esperar que en el futuro se desarrollen métodos más objetivos para este fin. La revisión posee moderada calidad metodológica y alto riesgo de sesgo según herramientas específicas.
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?
Tal vez algunos piensen que esta Revisión Sistemática es innecesaria ya que sus resultados pueden ser anticipados en base a razonamiento fisiopatológico. No obstante debemos recordar que las medidas de salud, en parte, se basan en el conocimiento sobre las enfermedades mediante evidencia epidemiológica y el razonamiento fisiopatológico, que es muy útil, a veces puede estar sometido a error. Si bien la validez de la información no es adecuada y mucho menos ideal, es la mejor que disponemos en la actualidad. Teniendo esto en cuenta, la utilización de chupetes se asocia con mordida abierta anterior, mordida cruzada posterior, overjet aumentado, distoclusión y disfunción de la deglución. Para minimizar sus efectos es conveniente que el hábito sea limitado sólo a la noche (frecuencia), que no se prolongue más allá de los dos años de edad (duración) y se ha observado una remisión espontánea en el corto plazo luego de discontinuar su uso a corta edad. Los chupetes “funcionales” no previenen el impacto deletéreo en la oclusión, pero lo minimizan, por lo que pueden ser de alguna utilidad en casos seleccionados. Si bien en base a esta evidencia los efectos de los chupetes en el sistema oral son perjudiciales, debemos ser razonables en cuanto a realizar recomendaciones a nuestros pacientes ya que en la sociedad moderna el tiempo es tirano y posiblemente sea una herramienta para mejorar el confort familiar si no se dispone de otros recursos; pero tampoco podemos dejar de hacer notar que la MAA es una patología de muy difícil corrección una vez instalada.
¡Ya callen a ese bebé que no puedo dormir! (jaja).