Daniel Segovia

Los ejercicios caseros son un tratamiento complementario importante para el tratamiento de patologías de ATM. Es una duda de los pacientes es si conviene hacer el ejercicio terapéutico si éste le produce dolor. Tobe y cols de Japón estudiaron al respecto. https://doi.org/10.3390/ijerph192416840

¿Cómo fue el estudio?

Llevaron adelante un estudio aleatorio en 61 participantes separando en dos grupos, uno con ejercicios de apertura dentro del límite del dolor y el otro llegando a la zona de dolor y aguantándolo. Los resultados fueron:

• Dolor: Los ejercicios con dolor lograron menor reducción de dolor al apretamiento a las 2 semanas, pero mayor a las 4 semanas, a las 6 fue igual siempre comparado con los ejercicios sin dolor. En cambio el dolor a la masticación se redujo más a las 2 semanas, menos a las 4 e igual a las 6 semanas que los ejercicios sin dolor.
• Movimiento: Los ejercicios con dolor lograron 4 cm más de apertura bucal sin dolor a las 4 semanas y 3cm más a las 6 semanas. Con respecto a la máxima apertura sin asistencia 5 cm, 5 cm y 6 cm más de apertura que los ejercicios sin dolor a las 2, 4 y 6 semanas respectivamente.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Utilizaron aleatorización estratificada por edad y sexo, la asignación fue por sobres ocultos por un investigador externo y los grupos parejos entre sí excepto un grupo con menos sujetos con artralgia. El estudio fue ciego simple, los pacientes. Hubo información perdida en algunos controles y el dato se tomó como peor resultado y sujetos perdidos en el seguimiento tratados por protocolo, desbalanceados entre grupo, se explica por la pandemia de covid y aparentemente no fue por el resultado del tratamiento. La pérdida de datos está reportada y es por factores externos. El método de medición de resultado es adecuado y el mismo para los diferentes grupos. No reporta si los evaluadores son ciego. Los datos fueron evaluados según protocolo pre especificados. A nivel global el estudio tiene algunas preocupaciones con respecto a su riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Los ejercicios de estiramiento en la zona de dolor ofrecen una ventaja en cuanto a recuperación de rango de movimiento de apertura mandibular. Un músculo con buen rango de movimiento tiene mayor flexibilidad, flujo sanguíneo y aporte nutricio, características fundamentales para la salud musculo articular. Al igual que en los músculos de los miembros inferiores los ejercicios de estiramiento para ser eficaces deben ser vigorosos, es decir en este caso dentro del rango que le duele al paciente, hasta que este se recupere. Podemos recomendarle al paciente que realice los ejercicios de estiramiento pese a que le duelen, esto le traerá una mejor recuperación en cuanto a capacidad de movimiento.

Existen diversos modos de anclarse con microimplantes durante el cierre de espacios. Uno de ellos es atar o cementar un segmento de alambre a los premolares o caninos y tirar desde ellos con el elemento activo. Estos dientes no podrán moverse a mesial debido a la atadura o férula y sólo se moverá a distal el bloque anterior. Debido a que la cadena elástico o coil no se toma al microimplante directamente y lo hace a un diente unido a un microimplante se ha llamado a esta mecánica anclaje indirecto. Tradicionalmente se dice que tiene ventajas como la de no estresar con mucha fuerza al microimplante aumentando su supervivencia y facilita la acción mecánica. Por otro lado tiene desventajas como complicar la instalación del aparato y perder anclaje por flexión, balanceo, rotura o movimiento del elemento de unión diente-microimplante. Sobre este interesante tema analizaremos el siguiente estudio: Zhang et al. Prog Orthod. 2022;23:46

¿Cómo fue el estudio?

Zhang y cols de la Universidad de Pekín en China realizaron un estudio aleatorio en 36 sujetos divididos en tres grupos anclaje directo con poste bajo, anclaje indirecto y anclaje directo con poste alto. Los resultados fueron:

• Hubo movimiento mesial molar de 0.40mm en el anclaje indirecto.
• Hubo movimiento distal molar de 0.5mm en el anclaje directo.
• Hubo mantenimiento del torque anterior e intrusión de 1.2mm en el anclaje directo con poste alto.
• Hubo intrusión molar de 1.34mm en el anclaje directo poste bajo.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La aleatorización fue computacional, la asignación oculta y no hubo diferencias de características entre grupos. Los pacientes y realizadores están al tanto del estudio no así los evaluadores siendo estudio de single ciego, como la mayoría en ortodoncia. Las mediciones y protocolos fueron estrictos y ciegos por lo cual no fue un problema la falta de doble ciego. Hubo 6 pérdidas en los grupos dentro del contexto del estudio, repartidas de modo simétrico. Se analizaron mediante por protocolo lo que es inadecuado y por la cantidad de pérdidas puede haber influido en el resultado siendo de alto riesgo de sesgo. El resultado estuvo disponible para todos los participantes. El método de medición fue adecuado y fue el mismo entre grupos. El resultado fue analizado como se planeó. Estos tres campos son de bajo riesgo de sesgo. El estudio a nivel global es de alto riesgo de sesgo, es una pena que se haya analizado por protocolo, aunque al estar exactamente balanceado entre grupos no sé hasta que punto pueda influir. Tiene muchas otras fortalezas como análisis de poder, buenas estadísticas, innovador método de medición, reporta fondos, conflicto de interés, participación, limitaciones y aplicabilidad. Es de destacar que la aplicabilidad está limitada a mujeres adultas de etnia asiática.

¿Cómo aplico esta evidencia en mi consultorio?

Está claro anclaje indirecto no es tan bueno como el directo. En el indirecto el bloque posterior se mesializa 0.4mm, en cambio en el anclaje directo el mismo bloque posterior se distaliza 0.5mm debido a la acción de la fricción. Si bien 0.5mm de pérdida de anclaje puede parecer poco, no lo es. Durante al alineado y nivelado se pierde anclaje ya que aún no se colocan microimplantes, por lo que esto puede ser recuperado por la distalización que se produce con el anclaje directo. Es decir que la diferencia puede ser de 1mm entre ambos sistemas.

Algo a destacar es que estos datos han sido validados a otra etnia y edad (pero en mujeres) por el reciente estudio aleatorio de Tawfik y cols publicado en el Angle Orthod.2022;92:738-45. Este estudio que pronto reseñaremos agrega a la evaluación la mecánica con ansas con anclaje indirecto y observa que ¡pierde 2.1mm de anclaje molar! La diferencia con la mecánica por deslizamiento en tanta cantidad aún con microimplantes no parece estar clara, siendo la principal que no existe el componente distalizador reactivo del arco deslizando y hay sólo un componente mesializador del segmento distal al ansa. Tal vez influya además diferencias en diseño como que es cierre en dos etapas, la atadura a piezas distintas, etc.

El estudio refuerza la eficacia de la tendencia actual cierre de espacios en masa, por deslizamiento y con anclaje directo. Vamos por el buen camino con nuestra mecánica de cierre.

Por años el tratamiento de patologías de ATM ha sido mediante placas de relajación, guardas, planos, bite o splint. Tradicionalmente la gnatología afirma que actúan relajando los músculos ya que los sujetos disfuncionados los poseen “contracturados” y la mandíbula se ubica en Relación Céntrica. Infelizmente la posición de relación céntrica no ha sido documentada luego de tratamiento con placa, según datos de CBCT del estudio de Ramachandran en 12 pacientes en 2021, encontraron que el cóndilo se mueve muy poco de lugar y lo hace en cualquier dirección.

Los conceptos de contractura y disfunción de ATM son erróneos basados en la antigua teoría del círculo vicioso de Travell que luego fue corregida por el modelo de adaptación al dolor de Lund. La revisión sistemática de Barros y cols del 2020 sugiere que los músculos de los sujetos disfuncionados tienen el mismo grado de actividad, e incluso menos, que los de los sujetos sanos, con variación individual.

Volviendo al tema de la relajación muscular una serie de estudios sugieren que en el corto plazo hay una reducción de la actividad muscular con una placa, con variaciones según su espesor, biotipo del paciente, cantidad de contactos, actividad de reposo, apretamiento máximo, diurna y nocturna. Pero, ¿qué pasa en el largo plazo? Sólo dos estudios han evaluado esto, Duré en 2004 y Harada en 2006. Ambos han hallado que los músculos se adaptan y la actividad muscular luego de una semana de acción de la placa de relajación es la misma que antes, con cierta variación individual. ¿Sabías esto? Además tanto una placa de relajación como una placa palatina (símil a una placa activa con gancho circunferencial) relajan los músculos. Es decir que la relajación muscular no vendría dada por un cambio en la oclusión o largo muscular sino tal vez como respuesta a un cuerpo extraño.

Si los músculos no están “contracturados” y la placa no relaja los músculos en el largo plazo, ¿cómo diablos actúa una placa de relajación en el tiempo? Esto ha sido una incógnita por años y actualmente las evidencias, y no la gnatología, parece darnos una respuesta. Dejando de lado el efecto placebo y el curso natural de la enfermedad, el efecto real vendría por dos razones, el principal es un cambio en la posición condilar, más adelantada que permite la reparación de los tejidos retrodiscales y secundariamente por una menor presión intracapsular favoreciendo también la reparación tisular.

Sólo dos estudios han evaluado clínicamente la presión intra-articular Nitzan en 1994 y y Casares en el 2014. Lo realizaron en 100 sujetos que iban a ser sometidos a artocentesis. El método consistía en anestesiar y colocar una aguja en el espacio articular conectada a un transductor de fuerza que poseía un mecanismo de registro de las mediciones. La presión articular en reposo es negativa y sube a valores muy altos en máximo apretamiento lo que oblitera vasos sanguíneos generando lesión tisular. Colocar una placa de relajación reduce la presión en máximo apretamiento entre el 30-80% permitiendo la oxigenación de los tejidos. No se midió el efecto en reposo y en actividades normales como tragar y masticar.

El otro efecto se basa en que al colocar la placa de relajación aumenta la dimensión vertical y el cóndilo rota y se mueve hacia adelante aumentado el espacio articular superior y posterior. Esto elimina la interferencia mecánica condilar permitiendo la descompresión de la zona retrodiscal favoreciendo la reparación. Este conocimiento proviene de dos estudios clínicos, uno de Hasegawa en 2011 en 35 sujetos con resonancia nuclear magnética y otro de Filho en 2016 en 22 pacientes con CBCT. Además es corroborado por estudios de elemento finito que muestran que el cóndilo deja de presionar en la zona posterior discal para presionar en una zona más anterior y con menor intensidad lo que favorece la reparación.

Actualmente en el enfoque médico ortopédico de la patología articular debemos dejar de lado las explicaciones de antaño sin base científica y debemos actualizar nuestro conocimiento de la fisiopatología y los mecanismo de acción. Las placas de relajación son eficaces en el tratamiento de patología articular pero no por las razones que antes creíamos, que era la relajación muscular y la posición céntrica. Con estos datos comprendemos el verdadero funcionamiento de una placa de relajación, disminuye la presión sobre la articulación dañada lo que le permite reparar, exactamente igual que hace una muleta. Además retira al cóndilo de la zona retrodiscal para que pueda ser reparada. Tan simple como eso, nada de efetos musculares, contactos oclusales, ni posiciones cóndilo-fosa mágicas. Las placas aún funcionan, pero no del modo que se nos había hecho creer. Actualmente pasó de ser un dispositivo neuromuscular desprogramador a algo tan simple como una muleta un dispositivo que ayuda a soportar la carga, perdiendo todo el misticismo oclusionista.

Tradicionalmente se sugiere que los pacientes “disfuncionados” (si es que este término puede ser utilizado por un odontólogo competente) deben llevar una placa de relajación o splint gnatológico 24/7 para desprogramar la mandíbula y estabilizarla en posición de relación céntrica. Siempre me había preguntado cómo una mandíbula en la que el disco se desplazó y cambió su posición o se deformó por remodelación puede cambiar su posición con una placa. Para variar la gnatología jamás aportó un estudio científico al respecto. Finalmente, en febrero del año 2022 casi cien años después que la gnatología fuera fundada como (pseudo) ciencia, aparece uno de los primeros estudios científicos al respecto.

Derwich y cols de la Universidad Médica de Lodz en Polonia realizaron el primer y único estudio clínico al respecto. Este es el link gratis: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8874414/

¿Qué hicieron?

Realizaron un estudio caso control prospectivo aprobado por comité de ética y siguiendo protocolos internacionales.

Tomaron 44 pacientes con diagnóstico de “disfunción” de ATM (mialgia, artralgia, dolor de cabeza asociado a ATM, desplazamiento discal con y sin reducción y enfermedad degenerativa) según el protocolo internacional DC. El grupo control fue 15 sujetos sanos.

Realizaron tratamiento de kinesiología (incluyendo el protocolo del mismísimo kensiólgo gnatólogo Dr. Rocabado) y placa de relajación utilizada 24 horas al día durante 6 meses. Se tomó CBCT de ATM pre y post tratamiento midiendo la posición condilar.

¿Cuáles fueron los resultados?

• En un 63.75% de los pacientes la posición condilar no cambió.
• En un 36.25% de los pacientes la posición condilar cambió mínimamente, en torno al 0.06 y 0.3mm, siendo estadística y clínicamente no significativo
• De 27 cóndilos que estaban en posición concéntrica 11 se mantuvieron, 8 se fueron a posterior y 1 a anterior.
• De 42 cóndilos que estaban en posición posterior 30 se mantuvieron, 11 se fueron a concéntrica y 1 a anterior
• De 11 cóndilos que estaban en posición anterior 10 se mantuvieron y 1 se fue a concéntrica
• 8 pacientes tuvieron cambios asimétricos con una posición en una atm y otra en la otra.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio es observacional prospectivo y me parece de bajo riesgo. En cuanto a la selección de la muestra la definición del caso es adecuada, representativa y en cuanto al control es representativa y sin enfermedad. Utilizan herramientas internacionales para valorar disfunción. La muestra control es baja con respecto a la de casos. Son comparables y la exposición es comprobable con registros seguros y el mismo método en ambos grupos; el cual es muy bien detallado mediante un muy completo analisis CBCT. Las estadísticas son adecuadas y realizan análisis de regresión para analizar asociaciones con respecto a los factores que puedan influir en un posicionamiento anterior, que aparentemente son anatómicos.

¿Cuál es el comentario sobre la aplicación clínica?

Llevamos toda la vida escuchando que hay que desprogramar la mandíbula de sujetos con patología articular para llevarlos a Relación Céntrica que es una posición estable y nunca  nadie mostró una prueba de que esto suceda. Y nosotros fuimos tan idiotas de creer en eso sin pedirlas.

Casi 100 años después vemos que la posición condilar casi que no cambia y lo poco que cambia es para cualquier lado. Estoy esperando que toda la comunidad gnatológica que tantos años se dedicó a la venta de articuladores me dé una explicación.

A esto súmenle que los músculos de los sujetos con patología articular no están “contracturados” (término pésimamente expresado) sino que incluso poseen menor actividad EMG y ejercen menos fuerza según la teoría actual de adaptación al dolor y la inhibición artrogénica. O sea que no hay músculos a relajar y estas placas no relajan músculos de modo consistente por más de 15 a 30 días. Comprobadísimo que gran parte de la respuesta es por efecto placebo y curso natural de la enfermedad y el resto es tal vez por otros cambios asociados a con la posición, movimiento dental, etc.

Por favor, coméntenme que opinan y muéstrenselo a su gurú de turno que va decir algo similar a “mala ciencia” sin hacer un mínimo análisis del estudio integrado al cuerpo de evidencia actual. Gnatología, no lo entenderías…

El crecimiento y desarrollo de la base craneal tiene una influencia directa en el del complejo nasomaxilar y la mandíbula contribuyendo de modo directo al prognatismo facial. La literatura es conflictiva con respecto a esta influencia, algunos estudios sugieren que la base craneal es más aguda y corta en sujetos de Clase III y otros sugieren lo contrario o ninguna diferencia. Almeida y cols de la Facultad de Odontología de Araraquara en Brasil llevaron adelante una importante revisión sistemática al respecto a descargar desde aquí: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5730137/

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 365 artículos de los cuales seleccionaron 16 con calidad metodológica de moderada a alta.

• 4 estudios transversales específicos de clase III de alta muestra hallaron que la longitud craneal anterior es menor en sujetos asiáticos de Clase III y la flexión craneal es mayor en sujetos caucásicos de Clase III.
• 2 estudios transversales que evalúan Clase I, II y III con baja muestra no hallaron diferencias entre la Clase I y III en cuanto a flexión craneal y longitud craneal, pero si en la clase II que es más aguda y larga.
• La base craneal anterior crece 1mm entre los 6 y 18 años sin diferencias por maloclusión. Un estudio hallo que la Clase I tiene una base más aguda que al Clase III entre los 5 y 7 años de edad, a los y 8 años  es similar.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión no reporta estar registrada ni seguir protocolos internacionales. La búsqueda es deficiente omite bases de datos complementarias y las palabras clave son escasas. Incluyen filtros de idioma por lo que puede haber sesgo. Los criterios de inclusión están desordenados y omite algunos ítems. No reporta si la selección y extracción de datos fue por duplicado por lo que puede haber errores. No reportan gráfico de flujo ni razones de exclusión. No reportan el escenario, aunque esto no era común en la época. No analizan con herramientas específicas de estudios transversales el riesgo de sesgo sino que toman herramientas de estudios previos que no son del mismo tipo. No analizan calidad de evidencias en conjunto. No discuten las limitaciones. No reportan las implicaciones. La conclusión no destaca la base de la evidencia. No reportan conflicto de interés y fondos. Parece más bien una revisión relatada que una revisión sistemática con una pobre búsqueda sistemática y un incorrecto análisis de riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La base craneal juega un rol en la maloclusión de Clase III. Este morfotipo es un grupo heterogéneo de alteraciones, en donde no se puede atribuir una única característica distintiva, sino que más bien son pequeñas desviaciones en diversas características las que contribuyen a la anomalía dentofacial. Un dato importante es que parece que las clases III en sujetos asiáticos se deben a una base craneal anterior más corta y en sujetos caucásicos a una falla en la ortocefalización con una base craneal más aguda y una longitud craneal posterior disminuida por una falla en el desarrollo de los cartílagos esfeno-petro-occipitales. No obstante, las medidas simplistas de base craneal de S-N o S-Ba no describen correctamente la morfología ósea y se han descripto cambios y, aún más importante, adaptaciones en subpartes de la base craneal involucrando a puntos Ts, Se, Ca, Fnm, Nb, Pc, Ar, Bo, Pt, Ptm, etc. Se están haciendo avances en morfometría con estudios de elemento finito, clustering, etc.

Es mucho lo que aún falta por investigar para que podamos tomar esta información morfométrica en alguna decisión clínica. No sabemos que diferencia clínica hay si un sujeto tiene la base craneal anterior corta, si su base craneal es aguda, si las subpartes no son armónicas, si es una clase III con la base craneal normal, ¿van a responder igual al tratamiento temprano? ¿serán igual de estables? ¿van a crecer de modo distinto? Tantas cosas que no sabemos.