Ortodoncia Basada en Evidencia

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¿Es efectiva la expansión y constricción maxilar Alt-RAMEC en protracción maxilar?

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ALTRAMEC

Recientemente ha surgido un protocolo de expansión palatina rápida y protracción maxilar. Se denomina “Alt-RAMEC” acrónimo ingles de Alternated Rapid Maxillary Expansions and Constrictions que significa expansiones palatinas rápidas y constricciones alternadas. El mismo consiste en alternar expansiones de 7mm, a razón de 1mm por día con constricciones de 7mm a razón de 1mm por día repetido 4 veces cada uno y una expansión final; demorando 9 semanas. Se entiende por constricción a activar el disyuntor al revés, es decir “achicando” el maxilar hacia su línea media. El objetivo es desarticular las suturas circunmaxilares para disminuir su resistencia a las fuerzas de protracción aumentando la magnitud del desplazamiento sagital maxilar. Según Liou el creador del protocolo esto es similar a la extracción dental simple, en la que el diente es movilizado repetidamente de bucal a lingual hasta que éste se desarticula del alvéolo. Fue diseñado originalmente para individuos fisurados con un disyuntor especial y resortes protractores intraorales. Actualmente se ha aplicado a sujetos normales no sindrómicos ni fisurados, con un disyuntor convencional y máscara facial.  Ahora bien, ¿es efectivo Alt-RAMEC para aumentar la magnitud de protracción maxilar en sujetos sanos?

Foersch, M y cols. de la Universidad Johannes-Gutenberg de Augustusplatz en Alemania realizaron un Meta-Análisis sobre la efectividad de la protracicón maxilar con y sin expansión palatina rápida (EPR) y Alt-RAMEC. Pueden descargarla haciendo click aquí, no es gratuita. El estudio original de Liou del año 2005  pueden descargarlo gratuitamente desde aquí. Desde aquí pueden descargar una entrevista al Dr. Liou donde explica en detalle su protocolo, es gratuita.

¿Qué hicieron?

Realizaron una revisión sistemática. De los 1982 artículos localizados 22 fueron seleccionados para análisis cualitativo y 8 sirvieron para análisis cuantitativo o meta análisis. De estos sólo 2 evaluaban el protocolo Alt-RAMEC. Realizaron Meta-Análisis de los cambios de SNA, SNB, ANB, SNGoGn, plano palatino, inclinación incisiva y avance del punto A para (A) protracción maxilar contra control, (B) EPR más protracción maxilar contra control y (C) Alt-RAMEC más protracción maxilar contra control. De Alt-RAMEC más protracción contra control no pudieron conducir Meta-Análisis del avance del punto A ya que sólo un estudio lo investigó.

¿Qué encontraron?

Hallaron que la EPR previa no aumenta la magnitud de la protracción maxilar. La protracción maxilar medida por avance del punto A post tratamiento es de 2,8-3,4mm. promedio. La protracción maxilar luego de Alt-RAMEC es de 4,13mm. de avance del punto A, significativamente mayor que con protracción sola o con EPR previa.

¿Qué calidad posee el estudio?

La revisión está bien conducida, sigue los parámetros de PRISMA. Evalúan por puntos la calidad de los estudios, método que ha sido comprobado como inefectivo. La herramienta para determinar sesgo del Grupo Cochrane o la medición de calidad del grupo GRADE son los métodos actualmente más aceptados para determinar calidad de evidencia en función de riesgo de sesgo. Localiza 6 estudios  clínicos aleatorios de calidad, por lo que la base de la revisión es adecuada y sus resultados son útiles para tomar decisiones clínicas.

¿Cuál es la crítica?

Revisiones sistemáticas anteriores habían alertado de la inefectividad en la magnitud de protracción maxilar de una EPR previa. Brinda un ahorro de tiempo de tratamiento bajo protracción de un 50% en algunos sujetos. Es decir que sólo se debe realizar EPR previa si hay déficit transversal o en sujetos próximos a terminar el crecimiento maxilar con mucho cuidado, contemplando riesgos. Si bien este estudio demuestra una mayor protracción maxilar con un protocolo Alt-RAMEC previo, los daños que puede producir no han sido evaluados. Los posibles riesgos son severos y son: osteoratrosis, seudo-articulación sutural, pérdida ósea alveolar, reabsorción radicular e inestabilidad en el largo plazo. Una EPR normal reabsorbe entre un 10-20% las raíces de molares y premolares y genera una pérdida de espesor de la tabla ósea vestibular de 0,5mm y de altura de unos 3mm aproximadamente. Si repetimos este protocolo 9 veces es de suponer que la magnitud de estos problemas aumentaría. Hoy en día no conocemos en cuánto afecta Alt-RAMEC a las piezas dentales, periodonto, suturas circunmaxilares y articulación témporo mandibular. Este protocolo se debería llevar a cabo en sujetos con clase III severa con mucha cautela y los pacientes deben estar al tanto de los posibles y graves efectos adversos dando su consentimiento informado para la intervención. Es una gran falencia que sólo se hayan estudiado las ventajas de este protocolo y no sus riesgos que a priori son severos.

 

Alt-RAMEC: ¡no es tan seguro como se pensaba! Evidencias.

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Hace unos años hubo mucho entusiasmo con la aplicación del protocolo Alt-RAMEC a los pacientes no sindrómicos. El mismo consiste en realizar expansiones rápidas seguidas de constricciones rápidas que aflojan las suturas circunmaxilares con gran apertura de las de disposición coronal y permiten una mayor tracción posteroanterior. Como muchas veces sucede, el furor por los efectos positivos hizo que no se piense en los daños del tratamiento, Está documentado que una disyunción disminuye el hueso alveolar y volumen radicular, ¿qué pasaría con varias disyunciones seguidas? Eso no pareció importarle a gran parte de la comunidad ortodóncica que se lanzó a hacer disyunciones alternas a mansalva y aquellos que reparábamos en su posible impacto negativo en las estructuras éramos considerados locos, lean esta nota de nuestra autoría de hace CUATRO años http://ortodonciabe.com/2015/06/02/es-efectiva-la-expansion-y-constriccion-maxilar-alt-ramec-en-protraccion-maxilar/

Finalmente las evidencias salen a la luz y el grupo de Lemos Rinaldi de Brasil estudió los posibles daños de protocolo Alt-RAMEC en comparación con la disyunción convencional. Publicaron su trabajo al año pasado en el journal de más impacto en la especialidad el AJO-DO y  se puede descargar un resumen desde aquí https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(18)30495-5/fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

Se tomaron 77 pacientes de modo retrospectivo, 18 con Hyrax, 16 con Haas, 11 con  Haas activación lenta y 16 con Hyrax Alt-RAMEC. Excluyeron 16 muestras porque la raíz de los molares salió fuera del haz focal. Tomaron CBCT 0.30mm voxel pre y post y midieron longitud dental, altura y espesor óseoalveolar  hallando lo siguiente:

  • La reabsorción radicular estuvo entre los 0.18-0.40mm para ambos protocolos.
  • La pérdida ósea alveolar fue de 0.23mm (0.03-0.41) para Haas de activación rápida, 1.28-1.8mm (0.44-2.89) para Hyrax de activación rápida y Haas de activación lenta y ¡5.09mm! (3.31-6.87) para Hyrax Alt-RAMEC.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Primero esto no es un estudio de eficacia, por ende el mejor diseño no es aleatorio, para daños es de cohortes. El estudio en cuestión es de casos y controles así que ya por diseño no es la mejor información al respecto y posee alto riesgo de sesgo.

El estudio posee aprobación ética. No realizan cálculo de poder y por el tamaño no parece tener poder estadístico. La muestra es representativa de pacientes con necesidad de disyunción y hay criterios de inclusión/exclusión razonables. No reportan si los evaluadores son ciego. Los datos son expresados con desvíos estándar y 95% de intervalo de confianza junto con estadísticas para evaluar la confiablidad de las mediciones entre observadores y diferencias entre los distintos grupos; aunque debemos recordar que el estudio no tiene poder y más allá de esto, la signficación clínica del tamaño del efecto es más importante y 3mm de altura ósea en promedio a mi criterio es una diferencia importante, es lo que en periodoncia se considera periodontitis leve.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Los tratamientos nuevos tienen este problema, se lanzan al mercado solo con las pruebas de sus beneficios. Con el tiempo vienen las pruebas de eficacia y más adelante la de daños. Debemos ser cautos a la hora de aplicarlos en nuestros consultorios hasta que estas evidencias llegan; sino nosotros y nuestros pacientes somos, sin saberlo, los conejillos de indias. Creo que no era muy difícil de suponer el posible impacto negativo de 7 disyunciones seguidas sobre el periodonto, pero como la encía cubre y el CBCT es muy caro, no se ponía de manifiesto. Es más fácil dejarse llevar por los buenos resultados de las novedades, que pensar críticamente en el panorama completo, porque hasta donde yo sé toda intervención tiene ventajas y desventajas.

¿Se debe prohibir el Alt-RAMEC? ¡Claro que no!, es una opción terapéutica cuando necesitemos de grandes tracciones, sólo que debemos evaluar bien si perder 1/3 del hueso de soporte vale la pena y por supuesto debemos informar de ello a los padres del paciente. Existe variación individual en la respuesta, algunos pierden más y otros menos. Además las tablas óseas se reparan en parte luego de un daño mecánico y tal vez en 6 meses esa reparación no se logre a espesores detectables por CBCT. Se debe tener en cuenta el tamaño del vóxel, si el espesor de hueso es menor a aproximadamente 0.30mm el aparato no lo detecta, muy probablemente los espesores remanentes sean mínimos. No obstante otras activaciones tienen impacto mínimo bajo la evaluación del mismo aparato.

¿Son todas malas para el Alt-RAMEC? Parecería ser que no, en el 2018 Liou, su creador, junto con un grupo de colegas publicó un estudio similar en el PIO click en el link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6186528/pdf/40510_2018_Article_237.pdf El estudio es retrospectivo de 26 sujetos con hipoplasia maxilar en donde midió el espesor óseo por CBCT con 0.25mm voxel pre y post-tratamiento y halló ligeras pérdidas de espesor. Casualmente no midió altura ósea y el espesor óseo cervical, midieron el espesor óseo a 1mm cervical a la furcación, asunto que describen como una limitación del estudio.. En fin… si fuera desconfiado pensaría que es sesgo de reporte, esto significa que no se publican resultados que no le gusten a los autores y además poseen poco valor clínico; este tipo de “limitaciones” no hace más que embarrar la cancha. Este estudio no mide correctamente el hueso alveolar y hasta que se publiquen más que sí lo midan, el de referencia es el de Lemos Rinaldi con sus preocupantes resultados. Otros dirán que los aparatos CBCT son distintos y es más preciso el de Liou (sólo 0.05mm), que Liou usa un tornillo de doble bisagra, que Lemos Rinaldi no sabe expandir, que Liou es más experto y por eso no pierde hueso… Estamos en un  país libre y cada uno piensa lo que le parezca, las evidencias están allí para quien desee examinarlas y se seguirán acumulando para respuestas más certeras.