Editorial

Howto: Cómo saber si un conferencista te esta hablando de evidencias en ortodoncia o solo te esta tratando de vender un producto

13/06/2017 By Mario 2 comentarios

No es ninguna sorpresa, la mayoría de nuestros lectores saben que tanto Daniel como yo hemos tenido la gran oportunidad (y responsabilidad) de dar pláticas y conferencias sobre Ortodoncia Basada en Evidencia, de hecho desde antes de fundar esta página ya había tenido la oportunidad de hablar sobre este tema ante mis colegas.

Sin embargo actualmente existen varios “conferencistas” en ortodoncia los cuales para tratar de imponer sus ideas ante el público y otros para vender productos, usan de manera constante la palabra “evidencias”, con la intención de engañar y desorientar a los ortodoncistas (profesionales y estudiantes) los cuales probablemente no anden tan bien ubicados en la Ortodoncia Basada en Evidencia.

Con el paso de los años he tenido la gran oportunidad de escuchar a grandes conferencistas, y también a grandes vendedores. Pero no se preocupen mis lectores, tenemos esta pequeña lista para que tu mismo aprendas a identificar entre charlatanería y evidencias sin que mueras en el intento:

1.- El conferencista tiene un claro conflicto de interés

El asunto aquí no es que una empresa le pague su boleto de avión, hospedaje y alimentación (al conferencista), el conflicto de interés va más ligado a… pongamos un ejemplo, ¿realmente creen que cuando el líder de opinión, creador del bracket, master del culto et al, dan una plática sobre las ventajas de usar su bracket no tienen un conflicto de interés?. Lo más seguro es que si lo tienen, y eso no tiene nada de malo, lo malo es que nosotros no ubiquemos su “opinión” donde debe ser, en este caso muy, muy abajo en la pirámide de jerarquías de evidencias.

2.- Solo te muestran fotos de casos

Esta es la manera más fácil de engañar a un ortodoncista, por medio de fotos de casos… ¿en serio?, si, es muy fácil. Y de ahí se cuelgan para llenarte de terminología digna de el más listo de los charlatanes, la cual el ortodoncista acepta por que “va acompañada de casos bonitos”. Tenemos que recordar algo aquí, usualmente cuando mostramos nuestros casos ante colegas vamos más que sesgados, para empezar por el proceso de selección de los casos el cual es mas o menos así “vamos ver cual caso puedo mostrar que justifique lo que les quiero vender”, “este caso no me conviene”, “este caso si demuestra lo bueno que soy”. No hay ejemplo más claro de cherry picking que un ortodoncista presentando sus casos. Esto significa que ¿presentar fotos de casos es malo?, no, no lo es, lo malo es creer que fotos de un caso es evidencia de algo.

3.- Utiliza bibliografía fuera de fecha actual

Y es aquí donde empiezan a sacar el cobre. Durante el desarrollo de la plática muestran solo artículos publicados A.C. (antes de Cristo), de hecho si los consiguen en arameo mejor. Ok, exagere un poco. Usualmente cuando uno da una plática de actualización debemos de tener cuidado con la bibliografía que usamos, de preferencia usar artículos con no más de 5 años de publicación, vaya, pedir perdón al publico si traemos uno de 8 o 10 años de haber sido publicado. Alguien que te quiere vender algo, buscará y moverá cielo, mar y tierra para encontrar algo en la literatura que le de la razón, sin importar la fecha en que fue publicado. Usualmente estas personas no usan evidencias recientes ya que “no favorecen las ventas del producto”.

4.- No te hablan de ninguna revisión sistemática o meta-análisis, o tan siquiera un ensayo controlado.

El tiro de gracia, en ningún momento de la plática te mencionan evidencias de alta jerarquía, de hecho hasta se quejan de ellas, diciendo que son malos estudios, mala ciencia, que los autores nadie los conoce, y que arderás en el infierno si te atreves a leerlas. En esta parte podemos agregar berrinches como “las evidencias no demuestran nada”, “las evidencias no sirven”… y finuras por el estilo. Una conferencia sobre evidencias tiene que hablar de evidencias, actuales, sin conflicto de interés y con sesgo reducido, explicando las limitantes de los estudios y sin exagerar al comentar las conclusiones. Ya sea que favorezcan o no la “visión del tratamiento” del conferencista.

5.- Anteponen su opinión a la ciencia

Y no hay nada que grite más “pseudo ciencia y charlatanería” que tratar de anteponer nuestra opinión a la ciencia, en este caso a las evidencias. La ortodoncia no puede basarse en la “opinología”, sino en datos, de preferencia que entendamos la manera en que fueron obtenidos. Vaya, dichos personajes son reyes de la retórica y pueden torcer la mayoría de los argumentos con tal de “ganar”, mucho cuidado con estos personajes.

Plus: Jamas presentan estudios independientes

Solo muestran estudios apoyados por la empresa que vende el producto, aquí el chiste se cuenta solo.

Hablar de ortodoncia basada en evidencia ante nuestros colegas no es una tarea fácil, es una gran responsabilidad y un ejercicio de profesionalismo, ya que dichas evidencias pueden no dejar muy en alto nuestras “opiniones personales”. Con estos puntos puedes identificar de manera muy fácil que tanto realmente te están hablando de evidencias y que tanto realmente haz entrado a una conferencia de Mary Kay.

El absurdo de los tratamientos de ortodoncia sin extracción dental.

05/06/2017 By Daniel Segovia 4 comentarios

Nuevamente ha tomado vigencia el antiguo slogan de “tratamiento sin extracciones”. Indudablemente esta frase es repetida por colegas con fines de márketing hacia los pacientes que van a preferir tratamientos sin extracciones. También por las empresas comerciales como estrategia de venta de aparatos a ortodoncistas, que conscientes de esta preferencia de los pacientes, intentan tratar pacientes evitando las extracciones a toda costa. A su vez se promueve el “tratamiento sin extracción” demonizando a aquellos colegas que indican extracciones, con descalifcativos tales como ortodoncistas “antiguos”, “carniceros”, “pobres de recursos mecánicos”, etc. Esto genera una división en la profesión, colegas a favor y en contra de los “tratamientos sin extracción”. Bajo el inteligente concepto de divide y reinarás, ¿quiénes reinan si los colegas nos peleamos? la industria comercial, los dictantes mercenarios o cualquiera que no sean los ortodoncistas. Además confunde al público que no conoce de ortodoncia y siempre va a preferir la salida fácil de la “no extracción”, aún si no es la indicada para su caso particular.

¿A dónde se encuentra la falacia del argumento SIN extracción?

Estos argumentos son con vistas cortoplacistas ya que si en un sujeto en crecimiento en donde aún no erupcionan sus terceros molares no extraemos premolares estamos solucionando un déficit de espacio anterior (ya sea de apiñamiento, posición incisiva o relación sagital) y creando o manteniendo un déficit de espacio en la zona posterior terminal. El caso emblemático es la distalización, al llevar los dientes hacia atrás se dificulta la erupción de segundos molares, que a veces lo hacen vestibularizados (y a veces se impide) y se favorece la retención de los terceros molares con todos los riesgos que trae esta condición, como caries o reabsorción en segundo molar, quistes, tumores, pericoronaritis, etc. A la final, se evita la extracción inmediata de dos premolares, pero conducimos a la retención mediata de terceros molares que se deberán extraer o permanecer retenidos con sus consecuencias. A veces el paciente sufrirá las extracciones terapéuticas VARIOS AÑOS DESPUÉS de realizado el tratamiento de ortodoncia y no relacionará las mismas como producto del tratamiento. Sólo pensará que es uno más de los millones de personas a las que los 3° molares no le erupcionan por “la evolución” o todas las explicaciones que hay para esta situación. Esto no quiere decir que extrayendo premolares los terceros molares siempre erupcionan, muchas veces la discrepancia óseo dentaria es importante o las mecánicas utilizadas no lo permiten. En otras ocasiones ante la manifestación de esta posibilidad he escuchado el argumento “el 3° molar no es importante, está en desaparición.” Esta afirmación sólo es un intento de aquellos clínicos que conocen la posible futura retención de esta pieza para justificarse. Si tanto se preocupan por la “no extracción” convengamos que la extracción de un 3° molar retenido es más cruenta que la de un premolar erupcionado, más allá de la tendencia de la biología evolutiva. La única ventaja es que se finaliza en una relación completa de Clase I de 2° molar a 2° molar (si es que este erupciona correctamente). Las oclusiones con extracciones de premolares pueden lograr oclusión funcional en Clase I, II o III (dependiendo la indicación). Otra situación que puede darse es en sujetos en los que los 3° molares no van a erupcionar, si tratamos con extracciones de premolares y anclaje moderado se genera espacio posterior terminal y los 3° molares erupcionan, cosa que no sucedería si el caso se resuelve mediante expansión (protrusión y ensanche) y mucho menos distalamiento de la arcada dental y el sujeto posteriormente necesitará la extracción del 3° molar.

El diagnóstico y plan de tratamiento debe tener en cuenta el crecimiento, las funciones, los tejidos blandos y las relaciones dentoesqueletales en los tres planos del espacio. Menos énfasis debe ponerse en tratar pacientes “evitando extracciones” o “utilizando una técnica en particular” y en vez de eso, deben atenderse los problemas dentofaciales individuales del sujeto. Si debemos extraer premolares, hay que extraerlos; si debemos distalizar, hay que distalar; si debemos realizar cirugía ortognática hay que operar, etc. No obstante una maloclusión puede corregirse de diversas formas y muchas veces depende de las preferencias personales del clínico o paciente. Además aclaro que esto no es una crítica a los las maniobras técnicas sin extracciones o a los colegas que las utilizan. Esta una observación del mal uso (absurdo uso diría más bien) que se hace de la premisa “sin extracciones”, esto es un llamado de atención para todos aquellos que toman esta muletilla, ya sea empresas comerciales o clínicos con fines comerciales. Me parece una engañosa estrategia de captación de pacientes. Es algo tan estúpido como esos aparatos para hacer gimnasia “sin esfuerzo ni dietas”, como una plantilla para poner a los zapatos que hacen bajar de peso. La única diferencia es que el que usa estas plantillas en algún punto va a ver que no adelgaza, en cambio al que le realizaron “tratamiento sin extracción” no se va a dar cuenta de que a la final terminó con “extracciones” producto del tratamiento “sin-extracciones”. En las redes sociales veo muchos colegas que anuncian sus “tratamientos sin extracción de premolares”, pero en ningún lado veo que informen sobre la futura extracción de terceros molares que estos tratamientos llevan generalmente aparejados.

Daniel, ¿cómo te atrevés a decir esto? Las ciencias básicas junto con la mejor evidencia disponible me da la seguridad para interpretar la realidad clínica. Se ha llevado una Revisión Sistemática que estudia la influencia de la extracción (o no) de premolares en la posición del 3° molar. Mis observaciones surgen de una percepción personal de la aplicación de los resultados de la investigación actual que está sujeta a la aparición de nuevas evidencias. Veamos la Revisión.

¿Qué hallaron?

Livas y cols del Departamento de Ortodoncia de la Universidad de Groningen en Holanda revisaron sistemáticamente la literatura. Pueden descargar un resumen de su revisión desde aquí. Hallaron 695 estudios de los cuales 14 cumplieron los criterios de inclusión. Todos son de diseño retrospectivo (es decir que de una base de datos de casos ya tratados analizaron la relación del 3° molar), 12 de baja calidad metodológica y 2 de moderada. Los sujetos fueron tratados a corta edad sin seguimiento a largo plazo, por lo que se midió la inclinación del 3° molar con respecto al 2° molar, que puede ser indicativo de posibilidad de erupción. Hallaron lo siguiente:

-Sujetos tratados con extracciones mostraban 3° molares más verticales, que poseen menor posibilidad de retención.

-Las extracciones de 2° premolares mostraron mayor enderezamiento del 3° molar, entre 10-18°.

-Las extracciones de 1° premolares a veces no enderezaban el 3° molar (tres estudios).

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no está registrada. Su pregunta es muy amplia, por lo cual no podemos extraer conclusiones específicas, sino una idea general del tema en cuestión. Los autores no reportan los valores de cambios de angulación, sino resultados desde el punto de vista de la significación estadística, esto no es correcto. Incluyen estudios retrospectivos, los cuales poseen mayor sesgo que uno prospectivo. Los autores discuten esta limitación. Analizan calidad metodológica, no riesgo de sesgo. No utilizan el sistema GRADE para evaluar calidad de evidencia. La revisión posee moderada calidad metodológica y alto riesgo de sesgo más que nada por los estudios de base. Se debe tener poca confianza en los resultados.

Según los autores existen múltiples limitaciones en los resultados. La muestra de sujetos es variada, desde sujetos con clase I dental y esqueletal, hasta sujetos con Clase II de una unidad y Clase III. Las técnicas sin extracción van desde expansión, headgear para distalizar y sin especificar. Los métodos de medición son en telerradiografías y panorámicas, siendo estas últimas no muy adecuadas para este fin, por el corredor focal fijo y la transformación de una estructura curva a plana. En la telerradiografía se superponen ambos molares y algunos autores no distinguen uno de otro. Las mediciones son inadecuadas algunas con respecto al segundo molar (que varía su posición con el tratamiento), el plano oclusal (que varía con la edad y tratamiento), el borde mandibular (que se remodela) y otros más adecuados con respecto a zonas alejadas y relativamente más estables, como el plano interorbital o palatino. Además el objetivo de los estudios suele ser evaluar la influencia de inclinación del 3° molar en la posición incisiva y no en su inclinación producto del tratamiento, por ende esto es evidencia indirecta. Los estudios son en pacientes jóvenes del tipo antes y después, es decir que no evalúan los resultados en el largo plazo. Por ende no se sabe si el 3° molar erupciona o no, sólo se ve su inclinación. Las autores afirman que la inclinación del 3° molar se relaciona de modo fuerte con su erupción, pero citan un ejemplo en donde los molares distoinclinados no suelen erupcionar, asunto no muy representativo. Por ende es un resultado sustituto que no sabemos cuán representativo de la erupción del 3° molar es y además no evalúa el resultado importante para el paciente y el clínico que es la erupción del 3° molar. Incluso es una medición incompleta ya que no miden antes y después el espacio para la erupción del 3° molar ni calculan su variación por crecimiento, asunto sumamente importante para saber si erupcionarán o no.

Habiendo tanto aparato distalizador hoy en día me llama la atención que no exista evidencia de su influencia en los 3° molares, más allá de los dos estudios con headgear de la revisión. Es obvio de que si llevamos todos los dientes para atrás, vamos a complicar la erupción del 3° ya que le quitamos lugar.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La evidencia es escasa, de baja calidad e indirecta por lo cual no se pueden tomar conclusiones certeras. La limitada evidencia parece sugerir que en casos de extracciones los molares se posicionan de modo más vertical, siendo mayor en casos de extracción de 2° premolares con pérdida de anclaje. No sabemos si los 3° molares erupcionan con una disposición más vertical luego de extracciones de premolares, pero su posición (y espacio) tiende a ser indicativo de erupción.

Si bien las conclusiones son muy vagas y con alto riesgo de error, debemos ser pragmáticos y utilizar esta información poco confiable para tomar decisiones clínicas; es la mejor que tenemos al respecto. Además es mejor que decir que evitamos las extracciones sin pruebas más que los resultados postratamiento inmediato de la técnica milagrosa que utilizamos. Estos datos me sugieren que la posición de los 3° molares y su posible erupción se ven influidos por las extracciones de premolares. Por supuesto que se debe investigar más al respecto, pero tenemos fundamento biológico y evidencia indirecta.

Podemos tomar como mensaje de esta evidencia que debemos valorar el espacio del 3° molar y la influencia del tratamiento en el mismo, a la hora de indicar o no indicar extracciones dentales. O podemos obviar las evidencias y hacer “ortodoncia fast-food” con fines comerciales cortoplacistas y sin preocupación por el paciente, bah con preocupación del paciente, preocupación por su bolsillo.

¿Por qué somos tan críticos con las evidencias y tan dóciles con las filosofías?

22/05/2017 By Daniel Segovia 4 comentarios

Algo que con el Dr. Mario Valdez hemos ido notando en los años que llevamos adelante este sitio es que cada vez que presentamos una evidencia contraria a alguna técnica, aparecen muchas personas criticando a la evidencia de un modo negativo. Hay todo tipo de comentarios, desde los infantiles tipo “eso es mala ciencia”, pasando a algunos más elaborados del tipo “ese estudio no tomó en cuenta si los arcos fueron colocados de tal o cual manera y se activaron de otra forma”. Es bastante curioso, porque los expertos que inventan las técnicas dicen algo y los oyentes no los critican de ese modo. Y las cosas que dicen los expertos no tienen fundamento científico en su gran mayoría. Es decir, esas personas que critican tanto a una evidencia no lo hacen con la filosofía que aprendió, critican a la ciencia que es el rumbo de la especialidad y aceptan a la filosofía y opiniones que son una apreciación de la misma. Hemos ensayado un par de ideas de porqué se produce esto:

–Falta de formación: Las filosofías-técnicas-sistemas son la ortodoncia de aquellos que ignoran el método científico. La formación en el método científico permite ver las falencias de cualquier técnica (que las hay y son variadas). Recordemos que la ortodoncia es una ciencia de la salud y debe guiarse por el idioma universal de las ciencias factuales, el método científico. Si no estamos de acuerdo con ello, siempre tendremos la puerta abierta de las humanidades, para hacer una escultura no hace falta del método científico.

-Facilismo: Es muy sencillo aprender un par de postulados de memoria en un congreso que tienden a mantenerse inamovibles. En cambio lo basado en evidencia nos obliga a buscar evidencias y analizarlas, repensando lo aprendido sometiéndolo a prueba de modo constante.

-Credulidad: La credulidad está más difundida en la especialidad que el espíritu crítico. Creer es dar por cierto algo sin poseer evidencias. Los expertos explotan esta condición, ya que una creencia nos da un sentido de grupo de pertenencia y las creencias nos guían en la especialidad para dar satisfacción a nuestras necesidades ortodóncicas dándonos falsa seguridad; es por esto último que funcionan tan bien. En cambio el espíritu crítico nos hace buscar y analizar las pruebas de lo aprendido, es un camino en soledad. Hay muchos congresos, meetings, etc de filosofías, pero no hay congresos de evidencias. Las evidencias buscan la verdad de los hechos y muchas veces sus resultados no satisfacen nuestras necesidades como ortodoncistas. Eso se llama incerteza. La incerteza es una condición científica y hay estrategias para convivir con ella.

-Orígenes culturales: Un experto es algo muy parecido a un chamán, por ende se explota una característica cultural muy arraigada en nuestra evolución como sociedad, aunque no nos percatemos de ello o lo creamos superado. El chamán era un líder dotado de poderes mágicos, que mediante un acto circenses tenía la solución a los males. ¿No es lo mismo que vemos en los congresos?

El mensaje de este artículo es que, como primera instancia, intentemos ser más críticos cuando nos muestren una filosofía tanto como lo seríamos con una evidencia en contra de nuestras creencias (y verán que no digo conocimientos). Verán que muchas de las prácticas de la filosofía hacen agua de este modo.

Por otro lado las evidencias siempre son criticadas por un proceso llamado “lectura crítica”. Todas esas “observaciones” hechas a un estudio, del tipo “si el arco fue puesto de esta u otra manera”, “si los brackets estaban cementados por una tabla u otra”, etc. es parte del análisis de los métodos y la generalización de los resultados. Es decir que en evidencias siempre evaluamos estos asuntos y hay guías específicas que nos ayudan a hacerlo mejor. Por ende estamos muy familiarizados con todo este tipo de críticas. Con el Dr. Mario Valdez siempre nos reímos pensando que todos estos “críticos” si leyeran sobre generalización y validez, criticarían mejor a las evidencias. Ellos no saben que necesitan de teoría de evidencias para denostar mejor a las evidencias, ya que por cierto esas “observaciones” son bastante rudimentarias.

El punto final de esta nota es que los ortodoncistas dicen estas frases críticas para RECHAZAR la evidencia, en cambio en evidencias utilizamos estas herramientas críticas para ENTENDER mejor el estudio y de ahí en más ver que puedo utilizar o no en mi paciente.

No hay peor ciego que el que no quiere ver.

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La gran mentira de las evidencias

08/05/2017 By Daniel Segovia Deja un comentario

Aquel que lea el título va a pensar que finalmente perdí la razón, tantos años doblando alambres me frieron el cerebro. Denle un poco más de crédito a mi salud mental y déjenme explicarme.

La pseudociencia es una colección de creencias o prácticas consideradas por error estar basadas en el método científico. Meditando en esta definición acuñamos el término pseudoevidencia. Es aquella colección de conocimientos y/o prácticas consideradas por error basadas en evidencias.

¿Qué significa esto? Es cuando te dicen que una técnica está basada en evidencia y obviamente no lo está. ¿Y cuál es el problema? Que vos pensás que esa técnica que te muestran es “científica” siendo respaldada por las mejores pruebas clínicas y eso te incita a usarla pensando que es lo mejor para tu paciente. ¿No les ha pasado que cuando usan en sus pacientes una técnica mostrada por un dictante no les queda el caso igual que el del dictante? Es ahí cuando pensás que sos un inexperto o que no tenés habilidad o que has hecho algo mal o que tenés que “profundizar” más en el sistema-técnica-filosofía, etc. En realidad es que esa técnica no es eficaz (en los términos de “oclusión ideal” que te están mostrando) para la media de los pacientes, es decir para el paciente común de consultorio. O lo que puede pasar es que obtenés los mismo resultados que con cualquier otra técnica y estás gastando más dinero en vano. Es difícil darse cuenta de esto porque generalmente tendemos a ver con mejores ojos si aplicamos un tratamiento novedoso o de “ultima generación” y no solemos llevar registros detallados de las variables de interés en nuestros pacientes, como ratio de movimiento, índice de PAR, magnitud de reabsorción radicular, etc.

¿Por qué sucede esto? En un principio cuando surgieron las evidencias las empresas y expertos estaban en contra de ella ya que cuestionaban su modus-operandi que les traía enormes dividendos. Hoy en día es el estándar mundial para proveer salud y ambos grupos han visto que deben incorporar este concepto para no ser científica y políticamente incorrectos. El problema es que suelen utilizarlo de un modo erróneo persiguiendo sus intereses comerciales torciendo su verdadero significado, un slogan comercial vacío, de allí el término pseudooevidencia.

¿Cómo puedo detectar a las pseudoevidencias? Hay dos grandes frases que se utilizan en ortodoncia para aparentar que el conocimiento técnico impartido es basado en evidencia.

“Esta es mi evidencia…”

Cuando un dictante dice “les muestro mi evidencia”, “esta es mi evidencia clínica”, “vamos a ver la evidencia clínica y a continuación pasa un caso clínico (o varios con o sin resultados de un estudio)”, les sugiero que salgan corriendo, eso no es evidencia. Se entiende por evidencia cualquier observación empírica (práctica). Un caso clínico es una observación empírica, es decir práctica. El asunto es que esa observación es no sistemática, no sigue un protocolo del método científico y es un caso elegido entre los varios tratados que le quedó muy bien, una anécdota, un hallazgo precioso. Las evidencias no pueden analizarse de modo asilado y además poseen jerarquía, ese caso clínico y opinión son el nivel más bajo de evidencia. Y eso significa que es el que más error tiene. Ahora bien, si lo que vos querés es equivocarte en tus pacientes, adelante con ello. Nada grave va a suceder, sólo que vas a retroalimentar esa frustración que tenemos los ortodoncistas de que sólo un bajo porcentaje de los casos tratados en el consultorio nos quedan como nos muestra el dictante en “su evidencia” y esa compulsión de gastar fortunas en accesorios que no nos brindan ventajas clínicas. Debo aclarar que no hay nada de malo con un caso clínico, con el mismo podés aprender como realizar una técnica, pero no evaluar confiablemente su eficacia, efectividad, daños, costo-beneficio o si es mejor que otra. En resumen es el antiguo método de opinión y casos clínicos que le han cambiado el nombre para adecuarse a los tiempos modernos. Eso no es el método basado en evidencia, presten atención.

“La única técnica basada en evidencias…”

Cuando una fábrica o grupo de estudio habla de “técnica-filosofía-sistema basado en evidencias” como estrategia de márketing para introducir productos, te sugiero que aprietes fuerte tus bolsillos y salgas corriendo, eso no suele ser evidencia es comercio. Cualquier técnica o innovación tecnológica posee investigación que la respalda. Primero en relación a principios científicos establecidos, luego tal vez en ciencias básicas y finalmente en ciencia aplicada, ya sea en estudios de laboratorio (los famosos modelos de elemento finito que son esas fotos en los catálogos de dientes en 3D moviéndose con la técnica, las propiedades de las aleaciones que son esos gráficos que ponen las compañías en sus catálogos, etc). Muchas veces haber sido evaluada a nivel clínico en pacientes generalmente mediante una serie de casos clínicos liderada por un experto de renombre.

El método basado en evidencia es una tarea que realiza el ortodoncista en su consultorio. Por ejemplo llega un paciente con atresia maxilar que no desea cirugía de expansión maxilar y es allí donde al ortodoncista se le plantea un problema y dice ¿cuál técnica será mejor para una expansión transversal, los autoligados con fuerzas ligeras, la ortodoncia a placa con fuerzas pulsátiles con una Placa Schwartz con tornillo o la ortodoncia fija con arcos internos como un Quad Helix? Ante ese problema el ortodoncista busca las evidencias, selecciona la mejor que se encuentre disponible y la lee críticamente. Leer críticamente significa saber si ese estudio está bien hecho, cuánto error puede tener y extraer la información necesaria para el caso que decidiremos como aplicar en el paciente. Parece difícil pero es lo que hacemos a diario con varias cosas, por ejemplo cuando evaluamos críticamente la turbina que usamos. Por ejemplo vemos que esté bien ajustada en el acople Borden o Midwest para que no pierda aire, que la fresa entre bien en el chuck para que no se suelte, que esté bien lubricada y que los rulemanes no hagan ruido para trabajar sin dañar el diente, que esté esterilizada para no contaminar, es decir evaluamos nuestra herramienta de trabajo antes de usarla para no cometer errores. ¿Por qué con la información debe de ser distinto? Debemos evaluar que la información “esté en condiciones” y que no posea errores para poder usarla en el paciente. Luego va a depender de nosotros lo que con esa información hagamos en el paciente.

No hay una técnica comercial que pueda hacer esto, el bracket no nos va a buscar y elegir la mejor evidencia y decir como y cuando usarla. Es algo tan absurdo como si, volviendo al ejemplo de la turbina, una empresa comercial publicite “la única turbina que realiza restauraciones”, a ver… ¡el que realiza restauraciones es el odontólogo!, la turbina es una herramienta. Es por ello que cuando una técnica dice estar basada en evidencia es erróneo a nivel conceptual, sólo puede pensarse en que han investigado de algún modo parte de su materiales, instrumentos y procedimientos. Lo basado en evidencia es la forma en que cuidamos al paciente, influido principalmente por investigación clínica. Ahora bien, sería ideal que las empresas comerciales lleven adelante estudios clínicos aleatorios de grandes muestras para evaluar eficacia de las técnicas, es un modo de demostración de responsabilidad empresaria, como le es obligatorio a la industria farmacológica. Pero lamentablemente esas pruebas suelen ser una serie de casos tratados por un experto o un publicitado “estudio clínico” que no es más que es una serie no consecutiva (seleccionada) de casos. En síntesis cuando una empresa habla de basado en evidencias, lo hace como estrategia comercial, tengan cuidado.

¿Qué puedo hacer al respecto? Vemos que estas estrategias utilizadas son un juego de palabras, según las definiciones son correctas, es decir la compañía o experto no nos miente. Pero estas frases analizadas a nivel conceptual en el entorno teórico-práctico de la medicina basada en evidencias son incorrectas. La pseudoevidencia surge aprovechándose de una falencia o debilidad nuestra como ortodoncistas, como profesionales de una ciencia de la salud; esta es que somos facilistas. Deseamos que otro nos diga que hacer o que trabaje por nosotros. Es ahí donde entran las compañías y los expertos a sueldo, para ser ellos quienes se encarguen y evalúen las evidencias por nosotros. Por supuesto que van a seguir sus propios intereses y no los nuestros, no podemos ser tan ingenuos en pensar que otro gratuitamente va a trabajar por nosotros. Está en nuestras manos (en nuestras mentes más bien) corregir este problema. Meditemos todo el tiempo, esfuerzo, estudio y práctica que nos tomó llegar a ser ortodoncistas para poder realizar tratamientos en pacientes. El conocimiento práctico de evidencias no se nos aparecerá en la mente por arte de magia, es un proceso que requiere tiempo y esfuerzo, aunque no tanto como se nos quiere hacer pensar. Incorporando la poderosa herramienta de lo “basado en evidencias”, los ortodoncistas seremos los más beneficiados, ¡bah! nosotros no, nuestros pacientes, ¿acaso eso no es para lo que trabajamos?

El ocaso de las técnicas de autoligado

06/03/2017 By Daniel Segovia 21 comentarios

La re-re-introducción de las técnicas de autoligado en la especialidad contó con una agresiva estrategia de marketing . Dentro de las ventajas de estas técnicas se publicitó que tenían la capacidad de aposicionar hueso en la tabla ósea vestibular a medida que las piezas dentales posteriores se expanden transversalmente en gresión. Esto es posible gracia a fuerzas ligeras producidas por los arcos de CuNiTi y la baja fricción del sistema mecánico por el diseño del bracket y el tratamiento de superficie del arco ortodóncico. Esto supone un rotundo cambio de paradigmas ya que la especialidad sugería que el movimiento de expansión transversal no es acompañado por aposción ósea y la pieza se mueve a través de la tabla ósea vestibular, adelagazándola, perforándola (fenestración) o eliminándola (dehiscencia). Esto no significa que exista compensación ósea periosteal luego de una vestíbulo-inclinación de las piezas dentales o reparación en otros casos principalmetne en sujetos jóvenes. Aquellos que buscaban algún tipo de evidencia científica de estas “ventajas” publicitadas por los expertos y compañías comerciales se encontraron con un tipo muy curioso de frases.

Las mismas pueden consultarlas haciendo click aquí y también aquí.

En el año 1999 Damon nos decía: “Estos comentarios vienen de observación clínica, obviamente que esta área necesita de mucha investigación” (Clinical Impressions 1999;8(2):2-9) A ver, leamos de nuevo… ¡no hay investigación! ¿Cómo puede ser que no nos hayamos dado cuenta de eso? Esto habla mal de nosotros como “especialistas” de una ciencia biológica clínica. Y habla muy bien de los cerebros de márketing de estas compañías, no les hizo falta recurrir a la publicidad engañosa ya que dicen la realidad sobre las “ventajas” del sistema. Esto sucede porque no tenemos formación en evidencias, nos interesa mucho la parte técnica de la especialidad y no tanto su parte científica. Y así nos va…

Siete años después Damon nos decía: “Este caso demuestra que el hueso alrededor de las raíces se remodela” (Clinical Impressiones. 2006;15(1):16-7) En este artículo nos muestra un solo caso, sí señor, ¡un solo caso!, de los miles que Damon y su equipo deben haber tratado, en donde demuestra “remodelación ósea”. Un solo caso sin medición sistematizada. Al evaluar las características del caso clínico se percibe que las bases óseas son amplias y las piezas posteriores se encuentran inclinadas a palatino lingual (torque negativo aumentado), es decir que hay compresión transversal de la arcada en un hueso basal adecuado. Ésta es justamente la indicación para expandir transversalmente y el riesgo de producir dehiscencias óseas o adelgazamientos comprometedores de las tablas vestibulares es muy bajo. ¿Es esta toda la “investigación” de formación ósea que llevaron adelante en 7 años? ¿A dónde están los “estudios” (o al menos un sesgado reporte de un caso clínico publicado en una revista comercial) llevados adelante en casos de maloclusión con apiñamiento severo, relación transversal de la arcada normal en una base ósea moderada donde sería útil una expansión que “remodele hueso”? “Remodelación ósea” es un juego muy astuto de palabras, los estudios clásicos de movimiento dentario identificaron compensación ósea periosteal y reparación en movimientos dentales a vestibular, que entra dentro del concepto “remodelación ósea”. Vemos claramente que el objetivo de estos sistemas comerciales no es la investigación clínica, sino el comercio.

Para beneficio de la profesión las evidencias de jerarquía se han llevado adelante y son independientes ya que en los estudios no se reporta conflicto de interés. Si bien ya las habíamos tratado antes en OBE (pueden consultarla en este link) los resultados de un solo estudio no se pueden tomar como una verdad definitiva, pero a medida que se acumulan estudios similares (replicación) con los mismos resultados, nuestra confianza en esos hallazgos se fortalece.

¿Cuáles son los estudios sobre el hueso alveolar vestibular y el autoligado?

Cattaneo P, Treccani M, Carlsson K, Thorgeirsson T, Myrda A, Cevidanes L, et al. Transversal maxillary dento-alveolar changes in patients treated with active and passive self-ligating brackets: a randomized clinical trial using CBCT-scans and digital models. Orthod Craniofac Res. 2011;14(4):222-33.

Este estudio randomizado fue analizado en una nota previa, que pueden consultar haciendo click aquí. Como datos de interés tiene riesgo de sesgo incierto y a mi modo de ver tiene reporte selectivo, ya que reporta la disminución de volumen óseo en la tabla vestibular sólo en la zona de 1° premolares superiores, no sabemos que sucedió en 2° premolares y molares. Los autores hallaron una disminución volumétrica de la tabla ósea vestibular media de 2-3mm² (que es entre un 14-17% menos del volumen inicial) y casos en que hubo aposición ósea al final del tratamiento. Posiblemente esto sea la compensación ósea periosteal señalada por los estudios clásicos de movimiento dentario o reparación ósea citada en otros. Una cosa es compensación o reparación y otra aposición ósea externa a una zona de presión. Este asunto se hubiera clarificado si se tomaran cone beams frecuentes.

Almeida MR, Futagami C, Conti AC, Oltramari Navarro PVP, Navarro RL. Dentoalveolar mandibular changes with self-ligating versus conventional bracket systems: A CBCT and dental cast study. Dental Press J Orthod. 2015;20:50-7.

Pueden descargar este artículo gratuito haciendo click desde aquí. Este es un estudio randomizado con riesgo de sesgo incierto y baja calidad metodológica. No describe la randomización ni la asignación, el cegamiento, no reporta pérdidas y parece no tener reporte selectivo. Realizan cálculo de poder. La discusión de los resultados es en base a significación estadística y no reportan intervalos de confianza. Reportan resultados al final del alineado y nivelado, debería ser también al final del tratamiento y con controles idealmente. La secuencia de arcos estudiada fue con formatos de arco expandido de CuNiti de 0.13-0.14 y 0.16´´ para ambos aparatos. Es conocido que por el nivel de fuerzas que entregan las aleaciones termoelásticas, las expansión molar se produce en mayor medida con arcos rectangulares. Esto se refleja en la expansión de la arcada de 0.42-0.96mm a este nivel. Para los premolares la expansión fue entre 1.2-2.1mm. No hubo diferencias entre brackets de ligado convencional y autoligado. Las mediciones en la cone beam sugieren reducción de hueso vestibular alveolar a la altura del ápice dental. Los resultados poseen desvíos estándar de 1mm aproximadamente, junto con el tamaño del vóxel del aparato 0.4mm y el error de 0.5mm hacen que la confianza en los resultados sea baja. Las mediciones en la cone beam NO son representativas de los espesores de la tabla ósea alveolar ya que miden el hueso en el ápice de los dientes. Esto crea una distorsión ya que con arcos redondos el movimiento transversal es por inclinación y a ese nivel el ápice se moviliza a palatino/lingual, como hacen notar las otras mediciones en la cone beam. Los hallazgos sugieren una remodelación transversal a este nivel con tendencia a la disminución, nada que no conozcamos de antes de la aparición del autoligado y totalmente inadecuado para obtener información que buscamos. No hallaron asociación entre la expansión transversal dental y el espesor del hueso alveolar. La muestra posee un rango de apiñamiento de 3-7mm lo cual es leve a moderado, no siendo moderadamente representativo de las indicaciones para expandir.

Ibiapina DJ, Oltramari-Navarro PV, Navarro RL, Almeida MR, Mendonça DL, Conti AC. Assessment of dental arch changes and buccal bone thickness in patients treated with self-ligating brackets. J Contemp Dent Pract. 2016;17:434-9.

Pueden descargar la investigación completa clickeando aquí. Este es un estudio randomizado con alto riesgo de sesgo y baja calidad metodológica. La randomización es mediante una técnica de alto riesgo de sesgo, la asignación y el cegamiento no se describen y no reportan pérdidas. Se produjo una expansión transversal en caninos de 0.36 a 0.82mm, premolares de 1.08 a 1.88mm y a nivel molar de 0.04-0.76mm con desvíos estándar de 2mm, lo cual es muy variable producto de la baja muestra. Las mediciones en cone beam fueron correctas, mejorando el diseño del estudio anterior (es el mismo grupo de autores). Los resultados en la cone beam sugieren mínimos cambios óseos en torno a la centésima de milímetro con desvíos estándar de décimas de milímetro, que no son ni clínica ni estadísticamente significativos. Los desvíos estándar son mayores en premoalres y molares. No hubo diferencias estadísticamente ni clínicamente significativas entre los brackets de ligado convencional y autoligado pasivo. Puedo notar que el movimiento en autoligado pasivo fue más en inclinación que en gresión como en el ligado convencional. La muestra posee un apiñamiento mínimo de 2mm, no siendo muy representativo de las indicaciones de expansión transversal y no reportan la media. No se describe la técnica utilizada, sólo se reporta que se evaluó la dimensión transversal y el hueso alveolar antes de tratamiento y 6 meses después de iniciado. No discuten estas limitaciones en sus resultados. La confianza en los resultados es baja.

Kraus CD, Campbell PM, Spears R, Taylor RW, Buschang PH. Bony adaptation after expansion with light-to-moderate continuous forces. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2014;145:655-66.

En este estudio animal se tomaron 7 perros a los cuales se les colocó bandas con un brackets de autoligado pasivo de una hemiarcada y en la otra nada. Se expandió con una secuencia de arcos de CuNiti .016x.022´´ 30 días y .019x.025´´ 30 días más. La expansión fue de una media de 4mm a nivel del premolar. Se inyectaron marcadores óseos, se colocaron implantes metálicos, se tomaron modelos, se tomaron cone beams y se sacrificó a los perros. Se observaron dehiscencias y adelgazamiento óseo alveolar con inclinación dental. En tres perros se observó formación ósea que avanzaba desde mesial y distal hacia la zona de la dehiscencia.

¿Cuáles fueron los resultados de los estudios?

Debido a las limitaciones de los materiales y métodos de los estudios en cuanto a errores de medición y tamaño de la muestra no podemos obtener información útil y confiable sobre este asunto. No hay pruebas convincentes de una disminución del espesor óseo, pero tampoco hay pruebas de aumento del mismo. Más allá de la discusión sobre las limitaciones hay que ser pragmáticos, no hace falta esperar a que algún día lleguen los estudios ideales, con esta información PODEMOS TOMAR DECISIONES CLÍNICAS. Las expansiones transversales pequeñas de entre 1-2mm con secuencia inicial de arcos redondos no parecen influir en el espesor óseo y no se reportan diferencias entre los sistemas de ligado convencional y de autoligado pasivo. Ante expansiones transversales moderadas de entre 2-4mm con secuencia completa de arcos parecería haber una disminución de la tabla ósea vestibular y se ha reportado lo que parece ser compensación ósea periosteal o reparación alveolar en algunos sujetos.

Como dato extra hablaremos de la investigación animal, que si bien no es el objetivo de la práctica basada en evidencias, muchas veces puede ser útil como nos hiciera notar el difunto Dr. David Sackett padre de la Medicina Basada en Evidencias. El estudio en cuestión halló que se producen dehiscencias y fenestraciones luego de expansión dentoalveolar. Por la secuencia de arcos utilizada y el tiempo de tratamiento, la colocación de los aparatos, etc.; podría decirse que las fuerzas son moderadas y la técnica está más cerca del sistema convencional de tratamiento que del autoligado. Lo interesante es que gracias a los estudios histológicos (que no pueden realzarse fácilmente en personas) hallaron que el hueso alveolar comienza a formarse en algunos animales desde proximal hacia la zona vestibular de la dehiscencia de modo parcial. El estudio no avanzó hasta final de tratamiento y contención para conocer si la formación ósea era progresiva, total de la tabla y estable. Esto confirma hallazgos previos de los estudios clásicos sobre movimiento dentario. Cito este estudio reciente ya que tal vez se ataque a los estudios clásicos por ser “viejos” y para que veamos que ¡oh, casualidad!, los principios científicos biológicos siguen siendo los mismos.

¿Cuál es la discusión?

Las técnicas de autoligado JAMÁS intentaron demostrar que su sistema forma hueso alveolar, invirtieron la carga de la prueba, como se dice en abogacía. ¿Cómo es esto?“Nosotros decimos que nuestro bracket forma hueso sin ninguna prueba de investigación de calidad, si ustedes no están de acuerdo prueben lo contrario.” ¿Acaso no les parece esto absurdo? Que algún investigador con fondos del estado o privados se dedique a investigar porqué no funciona un tratamiento es bastante difícil, generalmente los recursos se invierten en contribuciones positivas a la especialidad y pacientes, es decir a investigar tratamientos que sí funcionen o puedan funcionar. Por ende, supongo que este tipo de afirmación no fue tomada en cuenta por la comunidad científica en su momento. Me imagino que los investigadores al observar que los ortodoncistas utilizaban intensamente en sus pacientes estas técnicas, las asociaciones profesionales, administradores, etc advirtieron la necesidad urgente de evaluar esta hipótesis sin fundamento de principios científicos establecidos, más allá de la observación no sistemática de un experto con vínculos con la industria comercial. Hasta que se redactaron los proyectos, se obtuvo la aprobación ética, se obtuvieron los cuantiosos fondos, se reclutaron los sujetos, se llevaron adelante los tratamientos de ortodoncia, se obtuvieron los resultados, se analizaron, se redactó el artículo, se envió a publicar a revistas de alto impacto, se revisó por sus editores y finalmente se publicó, pasó mucho, mucho tiempo. Y hasta que otros investigadores vieron estos resultado y con atino decidieron replicar los estudios, pasó aún más tiempo, casi veinte años. En el interín muchos ortodoncistas con muy buenas intenciones, pero poco conocimiento de evidencias, han utilizado estos sistemas convencidos de que pueden mejorar la salud periodontal de sus pacientes formando hueso alveolar obteniendo lo contrario. ¡Ah! y la industria que fabrica estos aparatos se ha enriquecido.

En todo este tiempo algunos de los “expertos” ortodoncistas que se preocupan algo por las evidencias se escudaron en el axioma “LA AUSENCIA DE EVIDENCIA NO ES EVIDENCIA DE AUSENCIA” [sarcasmo-on] y sí…total las ciencias básicas no sirven para nada y el conocimiento científico establecido es “lo viejo”, ¿cierto? [sarcasmo-off]. Estoy cansado de oír la malinterpretación de esta frase con el objetivo de confundir deliberadamente a los colegas. Algo que debe quedar en claro: siempre hay evidencia. Ahora bien, lo que a veces sucede es ausencia de evidencia “ideal.” Frente a esta situación debemos utilizar la mejor evidencia disponible (“best-evidence”) y la mejor disponible para el caso en esa época era de ciencias básicas (estudios histológicos en animales y humanos), reporte/serie de casos de daños y de otras técnicas de expansión, que en conjunto formaban un cuerpo de evidencia que soportaba el consenso científico de la especialidad en ese momento.

Muchos podrán argumentar que los estudios son de baja calidad metodológica y alto riesgo de sesgo con resultados poco confiables y que prácticamente no nos dicen nada. Es cierto, la incerteza es algo que en ciencia sucede y se trata de minimizar e induce a mejorar. Lo que es incorrecto, a mi parecer, es con esos mismos datos, promover una “ventaja” terapéutica (que tradicionalmente es considerada un daño) sin ningún tipo de prueba más allá que la opinión y, muchos años después, el reporte de caso de una sola persona en un plazo de más de veinte años. Eso está rozando la pseudociencia.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Los resultados de investigación son poco confiables y nos generan dudas a la hora de utilizarlos en nuestros pacientes. Esto es todo lo que intento advertirle a los lectores y deben tener mucho cuidado a la hora de utilizar los sistemas de autoligado para expansión transversal de la arcada, siempre y cuando la salud periodontal sea un objetivo de tratamiento.

Para no ser apocalíptico debo aclarar que hay una alta prevalencia de defectos óseos de la tabla vestibular en la población con oclusiones normales. Inclusive más, el adelgazamiento de la tabla ósea vestibular, junto con las dehiscencias son factores de riesgo para recesión gingival. Es decir que por sí solos no pueden desarrollar patología, pero sí aumentan el riesgo de desarrollarla. Se debe recordar que los factores de riesgo principales en el desarrollo de una recesión gingival son el trauma mecánico e infección.

En la expansión transversal dentoalveolar del sector posterior, los aparatos de autoligado con sistema de baja fricción y arcos vestibulares amplios son un recurso mecánico más, que cada cual decidirá utilizar según el contexto clínico y socioeconómico. No está demás aclarar, pero desde los orígenes de la ortodoncia como especialidad se conoce que la expansión transversal es un método para generar espacio en la arcada dentaria y/0 corregir/camouflar maloclusiones transversales.

Me voy a adelantar a los posibles comentarios. Los Doctores “haters” con conflicto de interés y Doctores con inquietudes bien intencionadas podrían refutar o inquirir respectivamente que estos estudios no fueron realizados por “expertos en el manejo de técnicas de autoligado”, por lo cual no se obtienen los buenos resultados de los sistemas. Primero ningún ortodoncista sabría decir con exactitud cuál es la ventaja ósea de estos sistemas ya que, como vimos, sus autores no han publicado investigaciones al respecto, salvo la opinión de un experto y un reporte de caso no sistematizado. Segundo, si los investigadores utilizan un sistema que no conocen tendrían un comportamiento anti-ético, asunto difícil de evaluar y dudoso. En el mejor de los casos este asunto podría ser un sesgo de realización, cuestión que siempre debe ser considerada cuando evaluamos la generalización de los hallazgos de los estudios, pero por supuesto no es el único factor. Tercero, si un investigador, que es una persona altamente calificada, no puede lograr los mismos resultados que un “experto en autoligado”, ¿qué queda para los ortodoncistas de consultorio con formación convencional?, ¿pueden lograr esos resultados en el día a día? Cuarto, ante esta crítica-inquietud yo me pregunto, ¿dónde están los estudios clínicos de jerarquía de los “expertos en autoligado”? Hasta donde yo he podido localizar (si alguien conoce de alguno le solicito, por favor, que me informe al respecto) los estudios no se han publicado aún en revistas de alto impacto y la comunidad ortodóncica lleva 20 años esperándolos. [sarcasmo-on] Supongo que esto se debe a que en todo ese tiempo los “expertos en autoligado” se hallaron ocupados en asuntos de gran importancia científica como posar para fotografías de catálogos de productos de compañías comerciales, organizar “foros” o cursos “in-office” en donde compartían sus “experiencias”, “opiniones” y “reportes de casos”, desarrollando la próxima “nueva generación” de su bracket de autoligado, cultivando su experiencia y un largo etcétera más. De cualquier modo no les hace falta investigar, como vimos: “debe haber más investigación en el tema”; ¡claro!, que investiguen los tontos mientras los expertos se benefician. [sarcasmo-off]

3 temores mal infundados ante la Ortodoncia Basada en Evidencia

01/03/2017 By Mario 2 comentarios

Bienvenidos sean a la tercera temporada de este blog, llamado Ortodoncia Basada en Evidencia (OBE), después de nuéstro tradicional descanso de dos meses hemos regresado más evidentes que nunca. El 2017 será un año lleno de evidencias y de ganas de compartir información con uds. ¿Listos?, arrancamos…

Actualmente estamos ante una nueva era en la Ortodoncia, la era de las Evidencias, no como verdades absolutas, no como ídolos, no como filosofía, sino como la herramienta que nos faltaba para poder dar mejores recomendaciones a nuestros pacientes. Sin embargo podemos darnos cuenta lo difícil que será para muchos de nosotros, principalmente aquellos que en “aras de hace lo mejor para el paciente” optan por el camino de la pseudociencia, para ellos será un difícil despertar.

Las evidencias limitan mi experiencia: Y aquí tenemos uno de los argumentos clásicos de los retractores de las evidencias, sienten que ellas limitan su experiencia, su autoridad para decidir, su voz. No, de hecho, es todo lo contrario, las evidencias potencialidad tus experiencias.

Las evidencias son patrocinadas por empresas: Si bien en medicina ese es un gran problema, en Ortodoncia aun no lo tenemos. Personalmente creo que por dos factores, las empresas que nos venden material no entienden absolutamente nada de evidencias, y los líderes de opinión patrocinados por ellas, si bien pueden entiender, saben que a veces lo mejor para ellos es no mencionarlas.

Las evidencias serán el nuevo dogma en ortodoncia: Eso es justo lo que tratamos de evitar, las evidencias no son perfectas, principalmente por que dependen de otros estudios, entender esto es primordial para darnos cuentas de las limitantes y realidades de los estudios. Por años las filosofías y sistemas se han vuelto dogmas, no cometeremos ese gran error con las evidencias, no podemos darnos ese lujo.

El temor a lo desconocido usualmente viene acompañado de ignorancia, queda en nosotros avanzar como ciencia y no tener miedo de las evidencias.

Primer Curso de Introducción a la Ortodoncia Basada en Evidencia, 21 de enero del 2017 en Tampico

23/11/2016 By Mario Deja un comentario

Para todos aquellos interesados en aprender el uso y beneficio de la ortodoncia basada en evidencia, les anunciamos que ya se encuentra abierto el registro para nuestra primera fecha, la cual será el día 21 de enero (2017) en la ciudad de Tampico (Tamaulipas).

Durante un tiempo hemos tenido la oportunidad de poder hablar sobre la ortodoncia basada en evidencia en varios foros en los que hemos sido invitados, sin embargo nos hemos percatado de que la comunidad de ortodoncistas no se encuentra entrenada para la búsqueda, análisis y aplicación de las evidencias, lo cual ocasiona un conflicto cuando las ven y estas van en contra de sus “creencias-opiniones”.

Será un día full lleno de información para que el ortodoncista se familiarice con la terminología y metodología, y pueda aplicarla a su práctica privada de manera sencilla, sin tener que cambiar de material que usa en su consulta o ponerse la playera de una empresa de venta de material de ortodoncia.

Aquellos interesados en inscribirse pronto puede aprovechar la mejor opción:

Antes del 30 de noviembre (2016) : la inversión es de $2,000. (dos mil pesos mexicanos)
Del primero al 31 de diciembre (2016) : la inversión es de $2,500. (dos mil quinientos pesos mexicanos)
Del primero de enero al día del evento (2017) : la inversión será de $2,750. (dos mil setecientos cincuenta pesos mexicanos)

Para informes sobre la cuenta a depositar puede marcar al celular : 2281646738 o mandar un email a mario@orthohacker.com

Post #100: Evita volver un dogmas las evidencias

31/10/2016 By Mario 4 comentarios

Con esta nota celebramos nuestra entrada número 100, son ya el centenar de post los cuales hemos escrito Daniel y yo, no solo para discutir evidencias, sino también para ofrecer una mirada y opinión sobre las mismas, tratando de ser dos voces independientes en el mundillo de la ortodoncia.

Con gusto y emoción puedo ver como varios ortodoncistas, tanto con experiencia como estudiantes, poco a poco van masticando mejor las evidencias. Sin embargo no podemos caer en un gran error, el de dogmatizar las evidencias y volverlas nuestro nuevo tótem que adorar.

Ese error lo cometieron las anteriores generaciones con otro tipo de información, no deseamos quitar ese tótem y simplemente agregar otro. Las evidencias no son para adorar, son para tomar decisiones con nuestros pacientes. No por el hecho de que sea una revisión sistemática o un meta-análisis significa que sea perfecto, no, de hecho nosotros debemos desarrollar habilidades para la lectura crítica de un artículo para poder usarlo en nuestra práctica privada, en dado caso de no usarlo sería por que durante nuestra lectura crítica encontramos varios agujeros los cuales volvían sospechosa la publicación, eso es usar la crítica, y no nuestros clásicos berrinches de “ese artículo no me gusta”, “no conozco a ese autor”, “no lo leeré por que va en contra de mi lider-guru de ortodoncia”, y finuras por el estilo.

Hemos estado esclavizados antes filosofías y/o sistemas sin sustento, con más retórica, suposiciones, conjeturas y “sentido común”, y nada de evidencias. Aquellos que estén despertando de ese letargo, aquellos que estén realizando esa transición y optando por usar evidencias en sus prácticas clínicas privadas, les pido algo muy sencillo: no se esclavicen antes las evidencias. Aprendan a leerlas, a diseccionarlas, analicen bien la información, una revisión sistemática o cualquiera que sea la evidencia, es como un rompecabezas, rómpanlo y vuélvanlo a formar. La lectura crítica es el arma que tenemos los ortodoncistas para poder digerir mejor las evidencias, decidir si nos sirven o no, decidir si es confiable o no.

No cometamos dude nuevo los errores que cometimos en el pasado, no. No podemos darnos ese lujo de nuevo. Se que nos sentimos muy seguros repitiendo como “Padre Nuestro” conceptos filosóficos, se que nos sentimos seguros al aprender de memoria conceptos llenos de retórica y nada de ciencia, se que sentimos seguros seguros al seguir líderes dogmáticos los cuales son parecidos a vendedores de Avon, sin embargo creo que ya es hora de madurar. Es hora de crecer profesionalmente hablando, como gremio.

No podemos adorar las evidencias, y vernos reducidos a unos “minions” en busca de un nuevo villano a quien seguir. Las evidencias son hechas de tal manera que detallan cada parte de la investigación y cuando algo no cuadra entre el método, los resultados y las conclusiones, es entonces cuando debemos de criticarlas.

Celebramos nuestra nota #100, no con propaganda pro-evidencia, sino con una reflexión para evitar dogmatizar las evidencias, y continuar con un camino reducido en sesgo para tomar las mejores decisiones para las terapias de nuestros pacientes. Gracias a todos ustedes por leernos, gracias a Daniel por la confianza en mi para este proyecto. Vamos por otras 100 más, y de ahí las que siguen.

¿EVIDENCIAS antagónicas en ortodoncia?

25/10/2016 By Daniel Segovia Deja un comentario

En fechas del 20 al 22 de octubre se realizó el 33° congreso CICAO organizado por el Círculo Argentino de Odontología. Las evidencias fueron protagonistas del congreso según mi opinión. Hubo una sección llamada conferencias antagónicas, que a mi criterio fue un gran acierto de la comisión organizadora del 33° CICAO. Cada disertante exponía su punto de vista y modo de trabajo sobre un tema conflictivo en ortodoncia con filosofías o métodos de trabajo opuestos, muchos de ellos fundando sus conferencias en evidencias. La escuela gnatológica (Dr. Zavaleta) vs la neuromuscular (Dra. Carballo) en disfuncionados, camouflaje ortodóncico (Dr. Cometti) vs cirugía ortognática (Dra. Matheu), fundamento de la ortopedia funcional (Dra. Attene) vs fundamento de la ortodoncia (Dr. Barberi) y tratamiento de las clases II esqueletales con ortodoncia (Dr. Guardo) o con propulsores mandibulares y ortodoncia (Dr. Perdromo).

Se debe recordar que no hay una materia en el grado o en posgrado sobre “evidencias clínicas odontológicas-ortodóncicas”, por lo cual estos temas son generalmente desconocidos por los ortodoncistas. Muchas veces los disertantes dan por descontado que el auditorio conoce estos conceptos y sus excelentes conferencias no se comprenden adecuadamente, ya que nunca nadie enseñó sobre el tema. Algunos disertantes explicaron claramente y con la profundidad necesaria conceptos de evidencias, con pirámides, jerarquías, niveles, sesgos, revisiones sistemáticas, etc. Otras veces, el tiempo es tirano y no se dispone del suficiente para explicarlo profundamente y los conceptos son muy breves. En un intento por aclarar posibles dudas del auditorio y aunar los conceptos científicos de las conferencias de todo el día, enumeramos una serie de puntos clave sobre evidencias:

La cantidad de estudios que soporten una práctica generalmente no es relevante. Su calidad es determinante, la cual se organiza en niveles mediante una pirámide. En términos muy generales un solo estudio de alta jerarquía y bajo riesgo de sesgo es mejor (entendiéndose como resultados con menor probabilidad de error y más cercanos a la verdad) que cincuenta de baja jerarquía y alto riesgo de sesgo.
Los estudios de alta jerarquía no significan que estén libres de error, para ello debe analizarse su validez interna y externa. Un estudio de alta jerarquía con alto SESGO y baja aplicabilidad está por debajo de uno de menor jerarquía pero de bajo SESGO y alta aplicabilidad.
Una revisión sistemática es el estudio de mayor jerarquía, SI ESTA BIEN HECHA (se entiende que sea de estudios randomizados, de bajo sesgo, con homogeneidad, tamaño de efecto grande, aplicable a la población diana, etc.) Sino su utilidad puede estar al nivel de los de menor jerarquía.
El estudio randomizado generalmente es el mejor diseño inndividual para preguntas acerca de terapia. Las preguntas sobre diagnóstico, pronóstico y daños necesitan diferentes tipos de diseños.
Cuando no existen estudios de la calidad ideal sobre un tema, la decisión clínica se basa en la mejor evidencia disponible, teniendo un mayor grado de incerteza sobre su efectividad y poseyendo mayor peso relativo la experiencia personal. Generalmente este es el caso en ortodoncia, lo que explica la dualidad terapéutica o de filosofías.
Que un estudio reporte que un tratamiento es efectivo no significa que sea inocuo, los daños por lo general no se evalúan en los estudios de terapia y los estudios específicos (harms) son muy escasos en la especialidad.
Que un tratamiento sea novedoso o antiguo no es relevante, lo importante es su efectividad probada por estudios adecuados; evaluando validez interna y externa.
Que un test diagnóstico sea nuevo o viejo no es relevante, su precisión y utilidad comprobada mediante estudios diagnósticos es lo importante; evaluando validez interna y externa.
Los estudios en animales, fisiológicos (vías metabólicas, etc) y todos aquellos de las ciencias básicas nos brindan un profundo conocimiento y son importantes, pero generalmente no son considerados evidencia (que es aquello que funciona o no en el paciente) o si son considerados son la base de la pirámide. Basar nuestra práctica en los mismos puede elevar la probabilidad de cometer errores significativos en los pacientes como bien ha sido documentado en el pasado.
Las opiniones de expertos nos llevan a un entendimiento clínico avanzado de la especialidad y son muy respetables e importantes, pero pueden estar sometidas a un alto error por la muestra pequeña y el defecto de la mente humana para realizar inferencias (en el mejor de los casos). La misma está clasificada como al evidencia clínica de menor jerarquía.
La práctica de la odontología basada en evidencia no significa conocer de memoria estudios de alta jerarquía con bajo sesgo, es el 33% de la ecuación. Los estudios solos no sirven de nada, son fuentes de información. La experiencia personal del ortodoncista y el paciente deben ser considerados como los otros dos campos de la verdadera práctica de ortodoncia basada en evidencias.

Estos temas los hemos tratados en notas específicas en esta página, con la profundidad necesaria y el enfoque científico adecuado. Pueden encontrarlas en nuestro buscador.

¿Y cuál fue la conclusión de estos antagonismos? ¡Los invito al próximo congreso internacional del CAO que tal vez continúe con estos lineamientos y repitan una discusión similar!

Dr. Ravindra Nanda y Evidencias. Reseña de conferencia. -In Memoriam-

29/09/2016 By Daniel Segovia 1 comentario

Asistir a un evento titulado “Ortodoncia contemporánea basada en evidencia y biomecánica eficiente” de por sí ya me entusiasma. El disertante fue el mítico Dr. Ravindra Nanda Titular y Jefe del Departamento de Ciencia Craneofacial, División de Ortodoncia de la Universidad de Connecticut en el Centro de Salud en Farmigton, Estados Unidos (EEUU). Fue un festival de evidencia de los distintos niveles de estudios científicos en ciencias biológicas y un gran acierto de las autoridades de la Sociedad Argentina de Ortodoncia de traerlo al evento.

Desarrolló el tema de aceleración del movimiento dental, comenzando con evidencias de las ciencias básicas, mostrando estudios de animales, mediadores químicos, etc. como base del fundamento biológico de las intervenciones clínicas. Prosiguió con reporte de casos clínicos, estudios piloto, estudios randomizados y revisiones sistemáticas, un show de lo que me pareció la mejor evidencia disponible sobre el tema. Como dato de color, uno de los estudios randomizados que señaló aún no se publica y pueden consultarlo desde aquí, (su acceso es público y gratuito) con una metodología que aparenta ser de alta calidad y cuando sea publicado lo analizaremos. Es lo que en evidencias llamamos “ongoing studies” que deben registrarse con el objetivo principal de reducir el error sistemático, el famoso sesgo. Durante la charla explicó parte de las ventajas y desventajas del trabajo del investigador en EEUU, realidad diametralmente opuesta a la latinoamericana.

Con respecto a la biomecánica eficiente detalló estudios de elemento finito para evaluar centros de resistencia y diseños de aparatos y metalúrgicos para aleaciones. Esto en evidencias se jerarquiza en estudios de laboratorio. Prosiguió con una gran cantidad de reportes de casos de la aplicación de estos estudios a la clínica que están publicados en diversas revistas de alto impacto de la especialidad y que invito a que lean. Esa parte de la conferencia captó mayor atención ya que explicó en detalle el modo de realizar las diferentes mecánicas en pacientes con o sin dispositivos de anclaje temporal esqueléticos.

Sugirió que el paciente debe decidir el tratamiento y para cada reporte de caso clínico mostró las alternativas de tratamiento ofrecidas al paciente. En reiteradas ocasiones señaló las dificultades clínicas producto de las decisiones del paciente, principalmente en la etapa de finalización. El paciente es parte de la ecuación de basar la práctica en evidencias.

Fue una gran emoción oír hablar a un experto mundial en ortodoncia de guías de reporte, gráficos de flujo, protocolos de intención de tratar, significancia clínica, etc. Es lo que con el Dr. Mario Valdez Torres hacemos en esta web a diario y siento que este sitio brinda de modo útil las herramientas para analizar los trabajos de alta calidad. Muchas de las Revisiones Sistemáticas en las que se basó el Dr. Nanda las habíamos reseñado. Se me hace difícil entender como alguien luego de asistir a esta conferencia puede seguir sosteniendo que las evidencias no tienen ningún tipo de utilidad clínica y son asuntos de laboratorio.

Con un nudo en el alma dedico esta nota a la memoria del Dr. Roberto Lapenta, miembro de comisión directiva de SAO, presidente de SAOL, disertante nacional e internacional, autor de libros interactivos únicos en su especie, investigador científico, profesor, pionero en Técnica Lingual, maestro, director de cine, columnista de radio, televisión y amigo. Tantos momentos compartidos. Talentoso e incansable trascendió las barreras limítrofes y linguísticas, hace unos días cuando fue el día Mundial del Ortodoncista, claramente se evidenció que es un Ortodoncista Mundial. La creatividad era una de sus tantas características distintivas, alguna vez supo decir: “Los dientes al igual que las puertas, poseen dos superficies…Ortodoncia Lingual. ¿Por qué pensás que es tan distinto?”