evidence

Este año 2017 nos dejó evidencias muy importantes que nos ayudan a tomar decisiones día a día en pacientes que concurren a nuestros consultorios. Resumimos las cinco que más han influido en nuestra web, con los links a las notas originales:

• El autoligado y la formación de nuevo hueso alveolar.

En marzo publicamos una nota acerca los últimos estudios randomizados sobre formación ósea y aparatos de autoligado evaluada con cone-beam en pacientes. Es muy importante ya que no son pruebas de laboratorio, ni en animales ni con métodos extraños; es lo que le sucede a grupos de pacientes reales. Si quieren saber qué efectos tiene el aparato de autoligado sobre el hueso alveolar, hagan click en el link para ir a la nota:

El ocaso de las técnicas de autoligado

• El arco transpalatino como refuerzo de anclaje sagital.

El Dr. Mario Valdez publicó, también en marzo, una nota sobre los resultados de una importante Revisión Sistemática para los consultorios. ¿Nos da máximo anclaje sagital un arco transpalatino en casos de extracciones de premolares? Los resultados haciendo click en el link:

¿Realmente tenemos evidencias de que el arco transpalatino sea efectivo como anclaje en casos de extracciones?

• Los retenedores estampados vs los de Hawley.

¿Son mejores los retenedores de Hawley o estampados? En esta nota se evalúa la eficacia para mantener los dientes en su lugar y las preferencias del paciente de los dos retenedores más utilizados en la práctica. ¿Qué nos decían las evidencias? Click en el link para ver que retenedor es más adecuado según las pruebas científicas de hoy en día:

Retenedores Hawley vs retenedores formados al vacío, ¿qué dicen los resultados de las evidencias más actuales?

• Qué hacer si un micoimplante perfora una raíz.

Algo que preocupa a todo Padawan (y también a Master) Ortodoncista es la posibilidad de perforar raíces con microimplantes. En esta Revisión Sistemática de diseño híbrido se evalúa específicamente que sucede y que se hace cuando un microimplante perfora una raíz. Si quieren saber las recomendaciones según las mejores evidencias científicas de la actualidad click en la nota:

¿Qué sucede si perforo una raíz con un microimplante? Lo que nos dicen las Evidencias.

• Los deslizamientos céntricos y la disfunción de ATM.

Cuando se habla de oclusión en relación céntrica generalmente hay posiciones extremas, aún más que en política, religión y fútbol. Las recientes evidencias de la mejor calidad disponible están esclareciendo lo que sucede. Se pueden enterar haciendo click en el link hacia la nota original:

Evidencias sobre la discrepancia de la relación céntrica-posición intercuspal y su relación con los trastornos temporomandibulares

Con este resumen de lo que consideramos lo más destacado del año (en cuanto a accesos), empezamos a despedirnos hacia el 2018 que será la 4° temporada de ORTODONCIA BASADA EN LA EVIDENCIA. ¡Les deseamos un gran año lleno de evidencias!

Aquel que lea el título va a pensar que finalmente perdí la razón, tantos años doblando alambres me frieron el cerebro. Denle un poco más de crédito a mi salud mental y déjenme explicarme.

La pseudociencia es una colección de creencias o prácticas consideradas por error estar basadas en el método científico. Meditando en esta definición acuñamos el término pseudoevidencia. Es aquella colección de conocimientos y/o prácticas consideradas por error basadas en evidencias.

¿Qué significa esto? Es cuando te dicen que una técnica está basada en evidencia y obviamente no lo está. ¿Y cuál es el problema? Que vos pensás que esa técnica que te muestran es “científica” siendo respaldada por las mejores pruebas clínicas y eso te incita a usarla pensando que es lo mejor para tu paciente. ¿No les ha pasado que cuando usan en sus pacientes una técnica mostrada por un dictante no les queda el caso igual que el del dictante? Es ahí cuando pensás que sos un inexperto o que no tenés habilidad o que has hecho algo mal o que tenés que “profundizar” más en el sistema-técnica-filosofía, etc. En realidad es que esa técnica no es eficaz (en los términos de “oclusión ideal” que te están mostrando) para la media de los pacientes, es decir para el paciente común de consultorio. O lo que puede pasar es que obtenés los mismo resultados que con cualquier otra técnica y estás gastando más dinero en vano. Es difícil darse cuenta de esto porque generalmente tendemos a ver con mejores ojos si aplicamos un tratamiento  novedoso o de “ultima generación” y no solemos llevar registros detallados de las variables de interés en nuestros pacientes, como ratio de movimiento, índice de PAR, magnitud de reabsorción radicular, etc.

¿Por qué sucede esto? En un principio cuando surgieron las evidencias las empresas y expertos estaban en contra de ella ya que cuestionaban su modus-operandi que les traía enormes dividendos. Hoy en día es el estándar mundial para proveer salud y ambos grupos han visto que deben incorporar este concepto para no ser científica y políticamente incorrectos. El problema es que suelen utilizarlo de un modo erróneo persiguiendo sus intereses comerciales torciendo su verdadero significado, un slogan comercial vacío, de allí el término pseudooevidencia.

¿Cómo puedo detectar a las pseudoevidencias? Hay dos grandes frases que se utilizan en ortodoncia para aparentar que el conocimiento técnico impartido es basado en evidencia.

• “Esta es mi evidencia…”

Cuando un dictante dice “les muestro mi evidencia”, “esta es mi evidencia clínica”, “vamos a ver la evidencia clínica y a continuación pasa un caso clínico (o varios con o sin resultados de un estudio)”, les sugiero que salgan corriendo, eso no es evidencia. Se entiende por evidencia cualquier observación empírica (práctica). Un caso clínico es una observación empírica, es decir práctica. El asunto es que esa observación es no sistemática, no sigue un protocolo del método científico y es un caso elegido entre los varios tratados que le quedó muy bien, una anécdota, un hallazgo precioso. Las evidencias no pueden analizarse de modo asilado y además poseen jerarquía, ese caso clínico y opinión son el nivel más bajo de evidencia. Y eso significa que es el que más error tiene. Ahora bien, si lo que vos querés es equivocarte en tus pacientes, adelante con ello. Nada grave va a suceder, sólo que vas a retroalimentar esa frustración que tenemos los ortodoncistas de que sólo un bajo porcentaje de los casos tratados en el consultorio nos quedan como nos muestra el dictante en “su evidencia” y esa compulsión de gastar fortunas en accesorios que no nos brindan ventajas clínicas. Debo aclarar que no hay nada de malo con un caso clínico, con el mismo podés aprender como realizar una técnica, pero no evaluar confiablemente su eficacia, efectividad, daños, costo-beneficio o si es mejor que otra. En resumen es el antiguo método de opinión y casos clínicos que le han cambiado el nombre para adecuarse a los tiempos modernos. Eso no es el método basado en evidencia, presten atención.

• “La única técnica basada en evidencias…”

Cuando una fábrica o grupo de estudio habla de “técnica-filosofía-sistema basado en evidencias” como estrategia de márketing para introducir productos, te sugiero que aprietes fuerte tus bolsillos y salgas corriendo, eso no suele ser evidencia es comercio. Cualquier técnica o innovación tecnológica posee investigación que la respalda. Primero en relación a principios científicos establecidos, luego tal vez en ciencias básicas y finalmente en ciencia aplicada, ya sea en estudios de laboratorio (los famosos modelos de elemento finito que son esas fotos en los catálogos de dientes en 3D moviéndose con la técnica, las propiedades de las aleaciones que son esos gráficos que ponen las compañías en sus catálogos, etc). Muchas veces haber sido evaluada a nivel clínico en pacientes generalmente mediante una serie de casos clínicos liderada por un experto de renombre.

El método basado en evidencia  es una tarea que realiza el ortodoncista en su consultorio. Por ejemplo llega un paciente con atresia maxilar que no desea cirugía de expansión maxilar y es allí donde al ortodoncista se le plantea un problema y dice ¿cuál técnica será mejor para una expansión transversal, los autoligados con fuerzas ligeras, la ortodoncia a placa con fuerzas pulsátiles con una Placa Schwartz con tornillo o la ortodoncia fija con arcos internos como un Quad Helix? Ante ese problema el ortodoncista busca las evidencias, selecciona la mejor que se encuentre disponible y la lee críticamente. Leer críticamente significa saber si ese estudio está bien hecho, cuánto error puede tener y extraer la información necesaria para el caso que decidiremos como aplicar en el paciente. Parece difícil pero es lo que hacemos a diario con varias cosas, por ejemplo cuando evaluamos críticamente la turbina que usamos. Por ejemplo vemos que esté bien ajustada en el acople Borden o Midwest para que no pierda aire, que la fresa entre bien en el chuck para que no se suelte, que esté bien lubricada y que los rulemanes no hagan ruido para trabajar sin dañar el diente, que esté esterilizada para no contaminar, es decir evaluamos nuestra herramienta de trabajo antes de usarla para no cometer errores. ¿Por qué con la información debe de ser distinto? Debemos evaluar que la información “esté en condiciones” y que no posea errores para poder usarla en el paciente. Luego va a depender de nosotros lo que con esa información hagamos en el paciente.

No hay una técnica comercial que pueda hacer esto, el bracket no nos va a buscar y elegir la mejor evidencia y decir como y cuando usarla. Es algo tan absurdo como si, volviendo al ejemplo de la turbina, una empresa comercial publicite “la única turbina que realiza restauraciones”, a ver… ¡el que realiza restauraciones es el odontólogo!, la turbina es una herramienta. Es por ello que cuando una técnica dice estar basada en evidencia es erróneo a nivel conceptual, sólo puede pensarse en que han investigado de algún modo parte de su materiales, instrumentos y procedimientos. Lo basado en evidencia es la forma en que cuidamos al paciente, influido principalmente por investigación clínica. Ahora bien, sería ideal que las empresas comerciales lleven adelante estudios clínicos aleatorios de grandes muestras para evaluar eficacia de las técnicas, es un modo de demostración de responsabilidad empresaria, como le es obligatorio a la industria farmacológica. Pero lamentablemente esas pruebas suelen ser una serie de casos tratados por un experto o un publicitado “estudio clínico” que no es más que es una serie no consecutiva (seleccionada) de casos. En síntesis cuando una empresa habla de basado en evidencias, lo hace como estrategia comercial, tengan cuidado.

¿Qué puedo hacer al respecto? Vemos que estas estrategias utilizadas son un juego de palabras, según las definiciones son correctas, es decir la compañía o experto no nos miente. Pero estas frases analizadas a nivel conceptual en el entorno teórico-práctico de la medicina basada en evidencias son incorrectas. La pseudoevidencia surge aprovechándose de una falencia o debilidad nuestra como ortodoncistas, como profesionales de una ciencia de la salud; esta es que somos facilistas. Deseamos que otro nos diga que hacer o que trabaje por nosotros. Es ahí donde entran las compañías y los expertos a sueldo, para ser ellos quienes se encarguen y evalúen las evidencias por nosotros. Por supuesto que van a seguir sus propios intereses y no los nuestros, no podemos ser tan ingenuos en pensar que otro gratuitamente va a trabajar por nosotros. Está en nuestras manos (en nuestras mentes más bien) corregir este problema. Meditemos todo el tiempo, esfuerzo, estudio y práctica que nos tomó llegar a ser ortodoncistas para poder realizar tratamientos en pacientes. El conocimiento práctico de evidencias no se nos aparecerá en la mente por arte de magia, es un proceso que requiere tiempo y esfuerzo, aunque no tanto como se nos quiere hacer pensar. Incorporando la poderosa herramienta de lo “basado en evidencias”, los ortodoncistas seremos los más beneficiados, ¡bah! nosotros no, nuestros pacientes, ¿acaso eso no es para lo que trabajamos?