En fechas del 20 al 22 de octubre se realizó el 33° congreso CICAO organizado por el Círculo Argentino de Odontología. Las evidencias fueron protagonistas del congreso según mi opinión. Hubo una sección llamada conferencias antagónicas, que a mi criterio fue un gran acierto de la comisión organizadora del 33° CICAO. Cada disertante exponía su punto de vista y modo de trabajo sobre un tema conflictivo en ortodoncia con filosofías o métodos de trabajo opuestos, muchos de ellos fundando sus conferencias en evidencias. La escuela gnatológica (Dr. Zavaleta) vs la neuromuscular (Dra. Carballo) en disfuncionados, camouflaje ortodóncico (Dr. Cometti) vs cirugía ortognática (Dra. Matheu), fundamento de la ortopedia funcional (Dra. Attene) vs fundamento de la ortodoncia (Dr. Barberi) y tratamiento de las clases II esqueletales con ortodoncia (Dr. Guardo) o con propulsores mandibulares y ortodoncia (Dr. Perdromo).
Se debe recordar que no hay una materia en el grado o en posgrado sobre “evidencias clínicas odontológicas-ortodóncicas”, por lo cual estos temas son generalmente desconocidos por los ortodoncistas. Muchas veces los disertantes dan por descontado que el auditorio conoce estos conceptos y sus excelentes conferencias no se comprenden adecuadamente, ya que nunca nadie enseñó sobre el tema. Algunos disertantes explicaron claramente y con la profundidad necesaria conceptos de evidencias, con pirámides, jerarquías, niveles, sesgos, revisiones sistemáticas, etc. Otras veces, el tiempo es tirano y no se dispone del suficiente para explicarlo profundamente y los conceptos son muy breves. En un intento por aclarar posibles dudas del auditorio y aunar los conceptos científicos de las conferencias de todo el día, enumeramos una serie de puntos clave sobre evidencias:
- La cantidad de estudios que soporten una práctica generalmente no es relevante. Su calidad es determinante, la cual se organiza en niveles mediante una pirámide. En términos muy generales un solo estudio de alta jerarquía y bajo riesgo de sesgo es mejor (entendiéndose como resultados con menor probabilidad de error y más cercanos a la verdad) que cincuenta de baja jerarquía y alto riesgo de sesgo.
- Los estudios de alta jerarquía no significan que estén libres de error, para ello debe analizarse su validez interna y externa. Un estudio de alta jerarquía con alto SESGO y baja aplicabilidad está por debajo de uno de menor jerarquía pero de bajo SESGO y alta aplicabilidad.
- Una revisión sistemática es el estudio de mayor jerarquía, SI ESTA BIEN HECHA (se entiende que sea de estudios randomizados, de bajo sesgo, con homogeneidad, tamaño de efecto grande, aplicable a la población diana, etc.) Sino su utilidad puede estar al nivel de los de menor jerarquía.
- El estudio randomizado generalmente es el mejor diseño inndividual para preguntas acerca de terapia. Las preguntas sobre diagnóstico, pronóstico y daños necesitan diferentes tipos de diseños.
- Cuando no existen estudios de la calidad ideal sobre un tema, la decisión clínica se basa en la mejor evidencia disponible, teniendo un mayor grado de incerteza sobre su efectividad y poseyendo mayor peso relativo la experiencia personal. Generalmente este es el caso en ortodoncia, lo que explica la dualidad terapéutica o de filosofías.
- Que un estudio reporte que un tratamiento es efectivo no significa que sea inocuo, los daños por lo general no se evalúan en los estudios de terapia y los estudios específicos (harms) son muy escasos en la especialidad.
- Que un tratamiento sea novedoso o antiguo no es relevante, lo importante es su efectividad probada por estudios adecuados; evaluando validez interna y externa.
- Que un test diagnóstico sea nuevo o viejo no es relevante, su precisión y utilidad comprobada mediante estudios diagnósticos es lo importante; evaluando validez interna y externa.
- Los estudios en animales, fisiológicos (vías metabólicas, etc) y todos aquellos de las ciencias básicas nos brindan un profundo conocimiento y son importantes, pero generalmente no son considerados evidencia (que es aquello que funciona o no en el paciente) o si son considerados son la base de la pirámide. Basar nuestra práctica en los mismos puede elevar la probabilidad de cometer errores significativos en los pacientes como bien ha sido documentado en el pasado.
- Las opiniones de expertos nos llevan a un entendimiento clínico avanzado de la especialidad y son muy respetables e importantes, pero pueden estar sometidas a un alto error por la muestra pequeña y el defecto de la mente humana para realizar inferencias (en el mejor de los casos). La misma está clasificada como al evidencia clínica de menor jerarquía.
- La práctica de la odontología basada en evidencia no significa conocer de memoria estudios de alta jerarquía con bajo sesgo, es el 33% de la ecuación. Los estudios solos no sirven de nada, son fuentes de información. La experiencia personal del ortodoncista y el paciente deben ser considerados como los otros dos campos de la verdadera práctica de ortodoncia basada en evidencias.
Estos temas los hemos tratados en notas específicas en esta página, con la profundidad necesaria y el enfoque científico adecuado. Pueden encontrarlas en nuestro buscador.
¿Y cuál fue la conclusión de estos antagonismos? ¡Los invito al próximo congreso internacional del CAO que tal vez continúe con estos lineamientos y repitan una discusión similar!
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