Ortodoncia Basada en Evidencia

Editorial

Extrusión dental para aumentar el hueso y encía previo al reemplazo dental con un implante.

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Implant extrusion

La interrelación de ortodoncia con prótesis es amplia y se obtienen resultados exitosos en combinación. Uno de estos tratamientos es extruir piezas dentales destruídas para devolver el espesor de hueso y encía perdidos para luego ser extraído y colocar un implante inmediato. Se argumenta que esta maniobra forma hueso de un modo más natural que con injertos y brinda una emergencia más estética en zonas anteriores.

Morayem y cols en el 2008 del Colegio de Odontología en la Universidad de Saskatchewan en Canadá revisaron este tema. Esta revisión es gratis por eso la analizamos y se descarga de aquí.  Luego en el 2015 Zenóbio y cols y en el 2016 Alsahhaf y cols realizaron revisiones más nuevas. La de Zenóbio es de paga y se puede desacragar un resumen desde aquí  y la de Alsahhaf es no sitemática y puede descargarse gratis desde aquí.  Las novedades que agregan estas revisiones se explicarán aparte en la nota, pero nos focalizaremos en la del 2008 ya que todos los lectores pueden acceder de modo gratuito y la de Alsahhaf  es relatada por ende no es adecuada. Es un ejercicio de observación de como progresa el método científico sobre un tema. Primero comienza con reporte de casos para describir un tratamiento nuevo. Luego continúa con estudios aleatorizados para comprobar su eficacia y seguridad. Por ende si somos cautos deberíamos esperar a que aparezcan estudios controlados cuando aparecen tratamientos nuevos de reporte de casos. O si deseamos probarlos, debemos decirle al paciente que el tratamiento que le proponemos está bajo investigación y los resultados observados son piloto. En ortodoncia nos enseñan técnicas presentando sólo reporte de un caso, cosa que no es correcta para determinar eficacia y seguridad.

¿Qué hallaron?

Localizaron 79 estudios de los cuales sólo  19 poseían los criterios de inclusón. Los mismos trataron  tan solo 23 piezas dentales. Son reportes de caso, evidencia de muy baja calidad y altísimo riesgo de sesgo. Teniendo esto en mente esta muy limitada evidencia sugiere:

Es un procedimiento viable que permite aumento óseo y gingival. La efectividad sólo puede ser evaluada por estudios randomizados. Por ende no sabemos si es mejor que otro procedimiento y cuanto hueso y encía genera. Ver los datos de Zenóbio y cols en un estudio randomizado más adelante que ya lo han cuantificado.

Las indicaciones son para tratar pérdidas óseas ligeras a moderadas, en donde se necesite re-establecer el espesor biológico en zonas de alto compromiso estético. Las piezas ideales son aquellas con  pobre pronóstico debido a enfermedad periodontal grave, caries avanzada, fractura radicular y tratamientos previos fracasados; todos factores de alto riesgo para el éxito de una reconstrucción protésica de la pieza. Es lo que se denomina “dientes sin esperanzas”.

Terapia periodontal quirúrgica previa si posee periodontitis activa. Esperar de 3 a 6 meses para la reparación ósea.

Terapia endodóntica previa si se prevee que al extruir la pieza  se deberá desgastar oclusalmente con riesgo de acercarse o exponer pulpa vital..

Con aparatos fijos se usan brackets en la pieza en cuestión y vecinas. Se usa un arco de acero de anclaje y un overarch de nickel titanio para extruir con fuerzas ligeras de 15g en anteriores y 50g en posteriores. Se progresa activando con step bends oclusales o colocando composite por sobre el bracket y calzando al alambre seccional sobre este montículo de composite. Colocar fantoche en zonas de alto compromiso estético si la corona estuviera fracturada. Aplicar torque coronario negativo o radicular vestibular para que el abultamiento radicular ayude a formar más hueso esponjoso y minimizar la tabla ósea externa. Desgastar de ser necesario oclusalmente a medida que se extruye la pieza dental.

No extruir más de 2mm por mes, ya que produce extrusión SIN acompañamiento óseo y gingival.

Contener un mes por mes de tratamiento activo.

Extracción e inmediata colocación del implante.

La revisión y estudio aleatorizado de Zenóbio y cols del 2015 agrega lo siguiente:

Existen dos estudios aleatorios sobre fibrotomía. La fibrotomía se utiliza para evitar que la encía queratinizada se minimice por efecto arrastre de la extrusión y se mantenga una extrusión aislada del tejido gingival. Un estudio halló que es útil, el otro que no. Ambos estudios poseen riesgo de sesgo incierto. Por ende ante resultados contrapuestos son necesarios más estudios aleatorizados para integrarlos en una futura revisión sistematizada, meta-analizarlos y lograr una mejor estimación de efecto.

El estudio randomizado piloto halló que en casos sin fibrotomía con una extrusión promedio de 2.55mm se forma 1.5mm de hueso es decir un 58% de lo extruído y 2mm de encía es decir un 78% de lo extruído. Estos datos provienen de un estudio aleatorizado de riesgo de sesgo incierto. Sería bueno evaluar a futuro el desarrollo en ancho mesiodistal y vestíbulopalatino.

La revisión de Alsahhsaf y cols del 2016 agrega lo siguiente:

Los aparatos removibles se utilizan cuando no hay al menos tres piezas de anclaje vecinas. Se utiliza un placa removible en donde se coloca un bracket o inserto en el conducto y se tracciona a la placa con elásticos intramaxilares, cadenas elásticas, ligaduras, magnetos, etc.  Una variante es colocar microimplantes y movilizar utilizándolos como anclaje.

Sobretratar 2mm ya que se pierde tejido en el margen con la reorganización cicatrizal del implante.

¿Cuál es el análisis metodológico?

La revisión de Morayem y cols aparentemente no está registrada. La búsqueda es correcta, no realizan búsqueda de literatura gris por lo cual hay riesgo de sesgo de publicación. Los autores no analizan el riesgo de sesgo que debe realizarse por más que los estudios sean reporte de casos o serie de casos que de por sí poseen alto sesgo. La revisión más allá de los estudios de base posee alto riesgo de sesgo y baja calidad, debido a los múltiples análisis omitidos, tal vez tomando el criterio de que son innecesarios porque la evidencia de base es reporte de caso.

Las revisiones de Zanóbio y cols y no se analizarán metodológicamente y la de Alsahhaf y cols es un diseño híbrido no sistemático (sólo sistematiza y de modo muy pobre la búsqueda, una extraña tendencia que estamos viendo que aumenta día a día y tiende a confundir a los clínicos haciéndoles creer que el artículo es de alta calidad, cuando es de muy baja calidad), por lo cual no se debe analizar.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Reiterando, esta serie de estudios nos muestra como avanzan la evidencia y es un ejercicio muy interesante. En el estudio de Morayem del año 2008 sólo había reporte de casos que son útiles únicamente  para describir nuevos tratamientos y detectar daños. Luego en las revisiones del 2015 de Zenóbio  y 2016 de Alsahhaf ya existen estudios  aleatorizados y podemos cuantificar el aumento óseo y gingival y evaluar efectividad de modo más confiable y certero.

Para extrusiones promedio de 2.5mm el 60% (1.5mm) acompaña el hueso y el 80% (2mm) acompaña la encía. Lo que no podemos saber con certeza es si realizar fibrotomía o no, eso debe ser analizado individualmente en cada caso particular. Estos datos sugieren que se puede utilizar este procedimiento con moderada confianza en los resultados.

Y… ¿qué hacer cuando no hay evidencias?

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quehacerUna pregunta constante que muchos camaradas me han hecho es la siguiente ¿Qué hace cuando no hay evidencias?. Usualmente gran parte de las revisiones sistemática terminan recomendando seguir investigando y publicando para que las evidencias tengan un mejor grado de recomendación. Otras más dicen que “no hay evidencias” sobre el beneficio de tal o cual terapia.  Por lo consiguiente ¿qué hacer cuando no hay evidencias? es una pregunta muy recurrente en el medio.

Debemos recordar algo importante,  la Ortodoncia Basada en Evidencia no puede vivir ante la tiranía solo de las investigaciones, el asunto,  debemos recordar es una triada: las mejores evidencias disponibles, las preferencias del paciente y la experiencia del clínico. En ningún momento se ha dicho que una revisión sistemática o meta-análisis sea suficiente, lo basado en evidencia no viene a dejarnos bajo la tiranía de las investigaciones.

Ante la falta de evidencias, debemos ser profesionales y hablar con los pacientes. Informarles que no existe evidencia (o solo evidencia de muy baja calidad, dependiendo el caso), para tal o cual terapia, comunicarles que tomando en cuenta  nuestras experiencias podríamos recomendar tal o cual camino, explicar cuales son los posibles riesgos y beneficios. Y por supuesto, escuchar que tienen ellos que decir al respecto.

En pocas palabras ¿qué hacer cuando no hay evidencias? no es el fin de un camino, es el comienzo de otro, de la mano de nuestros pacientes. Informándolos y educándolos para poder tomar la mejor decisión entre los dos para que nuestro paciente reciba el mejor tratamiento posible. Cada vez que una revisión sistemática llega a una conclusión en la que se establece que “no hay evidencias”, es un excelente llamado de atención para todos nosotros para darnos cuenta que debemos aprender a reportar de una manera diferente, de esa forma, cuando se vuelva a realizar alguna revisión sistemática se tomarán en cuenta nuevas investigaciones y se podrá llegar a una mejor recomendación para tratar a nuestros pacientes.

¿Causa la maloclusión disfunción de ATM?

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ATM

Una de los mayores controversias en ortodoncia es si la maloclusión causa disfunción de articulación témporomandibular (ATM). Se han emitido todo tipo de opiniones y datos al respecto y el dilema continúa. La epidemiología tiene como objetivo el estudio de las enfermedades por lo que debemos ahondar en la misma para buscar datos de calidad al respecto.

Si bien en OBE el Dr. Mario Valdez ya ha tratado Revisiones Sistemáticas al respecto, en este momento reseñaremos un artículo individual. Los trabajos de epidemiología son muy diferentes a los de terapia a los que estamos acostumbrados por lo que es útil tomar uno y evaluar su diseño y resultados como un ejercicio de reconocimiento del método epidemiológico. Pullinger y cols. llevaron a cabo un estudio epidemiológico al respecto, se puede descargar el resumen desde aquí.

¿Cuál es el objetivo?

El propósito del estudio fue evaluar si alguna de las 11 características oclusales más comunes predice grupos de diagnóstico de disfunción de ATM.

¿Qué hicieron y encontraron?

Tomaron una muestra de pacientes consecutivos de 413 sujetos que concurren al Centro de Dolor Orofacial de la UCLA. Los casos fueron divididos en 5 categorías diagnósticas. Los controles son 147 sujetos tomados de estudiantes de odontología e higienista y pacientes consecutivos de una clínica dental. Se tomaron modelos y analizaron 8 características oclusales. Clínicamente se evalúo el contacto prematuro, la discrepancia entre relación céntrica y oclusión habitual y la mordida abierta. Realizaron un modelo de análisis de regresión logística fue utilizado para estimar el grado de influencia de cada factor cuando se controlaban los otros 10 factores. Utilizan odds ratio para describir los riesgos proporcionales de que un individuo con un determinada característica oclusal pertenecerá a un grupo de pacientes en particular. La relación mayor de 2:1 se consideró clínicamente relevante (fortaleza de la asociación).

De los 11 factores 5 se asociaron positivamente de modo fuerte con distintas patologías de ATM. La mordida abierta anterior con osteoartrosis, en donde sería más consecuencia que factor de riesgo debido a la pérdida ósea condilar se va abriendo la mordida. La mordida cruzada unilateral con desplazamiento discal, esto también pude ser más consecuencia ya que al desplazarse el disco de un lado la mandíbula se acomoda. Overjet de 7mm o más. Falta de 5 o más piezas dentales posteriores. Discrepancias entre relación céntrica y posición de máxima intercuspidación de más de 5mm, esto también puede ser más una consecuencia debido a que la pérdida ósea articular provoca cambios oclusales e inestabilidad ya que no hay una posición adecuada para intercuspidar.

¿Cuál es el análisis metodológico?

A nivel metodológico el trabajo está muy bien realizado. Tal vez la muestra del grupo control sea baja y no sea del todo representativo de la comunidad debido al componente de estudiantes de odontología. Estos pueden preocuparse más por su salud dental que la población general. Al igual, aunque en menor medida, que la muestra de la clínica dental.

Un dato a tener en cuenta que es aclarado en la discusión es que el estudio detecta ASOCIACIONES, es decir dos características que se presentan juntas. Lo que el estudio no nos dice es cuál fue primero, si son “causas” (factores de riesgo) o consecuencias.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia (prueba científica) en mi consultorio?

Cuando oigo decir “la maloclusión CAUSA disfunción de ATM”, lo único que me indica es el desconocimiento absoluto de la epidemiología de aquel que la dijo. A nivel general y simplificando, el objeto epidemiológico pude ser causal o de riesgo. El objeto causal propone que un agente CAUSA una enfermedad. Esto funcionó antiguamente cuando se empezaron a estudiar las enfermedades infecciosas, en donde por ejemplo el bacilo de Koch CAUSABA tuberculosis. Luego la humanidad avanzó y controló las enfermedades infecciosas y comenzaron a aparecer las enfermedades crónicas, como las cardiovasculares, las degenerativas articulares, EPOC, etc. Estas enfermedades NO son causadas por un solo agente, ¿o acaso podemos decir que el sedentarismo causa problemas cardíacos? Muchas personas son sedentarias y no desarrollan problemas cardíacos; por ende el sedentarismo es un factor de riesgo. Tampoco podemos decir que sufrimos el mismo riesgo cardíaco fumando 50 cigarrillos al día que no haciendo ejercicio aeróbico regularmente, por ende estos factores poseen diferente magnitud en la génesis de la enfermedad. Apareció el concepto de “enfermedades crónicas no transmisibles” (ETC). En donde surgen los FACTORES DE RIESGO que son agentes que por sí solo no causan la enfermedad, pero colaboran en mayor o menor medida en que aparezca la enfermedad. Más allá de la discusión epistemológica, hoy en día el objeto predominante es el de riesgo. Incluso el causal ya no se aplica para gran parte de las enfermedades infecciosas, ya que podemos portar el Bacilo de Koch, pero no desarrollar tuberculosis, ya que influye el huésped y ambiente. Siendo la disfunción de ATM una enfermedad multifactorial decir que un determinado factor CAUSA disfunción es inadecuado desde el punto de vista científico epidemiológico. Existen factores de riesgo que influyen en mayor o menor medida en su génesis. La influencia de algunas características oclusales por supuesto que no es cero, poseen un grado de influencia pequeño en magnitud y que no es consistente a través de los estudios, por lo cual no se puede considerar verdadero riesgo. Una afirmación más cercana a la realidad y en concordancia con la evidencia podría ser: “Algunas características oclusales se  asocian positivamente en pequeña magnitud de modo no consistente con disfunción de ATM.”

Este trabajo es una lección de incumbencia profesional. La epidemiología es la especialidad médica que estudia la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas. Es decir que determinar si la oclusión es factor de riesgo de disfunción de ATM es trabajo de los epidemiólogos. Los hallazgos epidemiológicos no deben estudiarse aisladamente, sino que deben considerarse como una contribución a un cuerpo de la literatura. Para que una asociación positiva sea considerada factor de riesgo debe seguir una serie de características, siendo una importante que sea repetible en diferentes estudios y poblaciones. He aquí en donde las Revisiones Sistemáticas cobran importancia. Las mismas concluyen que existen estudios en donde la maloclusión se asocia con disfunción de ATM y otros en los que no. Por ende no hay consistencia en la asociación y no podría ser considerado factor de riesgo. Los ortodoncistas debemos aceptar estas conclusiones epidemiológicas aunque no nos gusten y no creer que estamos por encima de los epidemiólogos en cuanto a conocimiento sobre la génesis de las enfermedades. Creemos más en una opinión de un ortodoncista experto en una técnica de ortodoncia, que en todos los resultados a lo largo de los años de investigaciones de calidad desarrolladas por la especialidad que se dedica a estudiar las causas de las enfermedades. Ab-sur-do…

¿Existe alguna técnica y/o sistema en ortodoncia basado en evidencia?

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apuTengo la ligera impresión de que existe un pequeño mal entendido.  Ultimamente varios amigos y lectores que me han llegado a preguntar ¿existe un sistema de ortodoncia basado en evidencias?.

La respuesta corta es: NO. La respuesta larga es la siguiente: No, por lo siguiente,  antes que cualquier cosa debemos de tener algo en mente, actualmente la mayoría de las técnicas y/o sistemas pertenecen a casas comerciales, las cuales hacen mancuerna junto con especialistas en ortodoncia para poder sacar una filosofía, un bracket, secuencia de arcos, el curso, certificación, el libro, y voilà habemus sistema de ortodoncia.

No estoy insinuando que eso sea fácil, me imagino la enorme labor que se debe de realizar. He tenido la gran oportunidad de hablar con doctores que pertenecen a algún sistema (son sus oradores o embajadores como le quieran llamar) y me doy cuenta la labor titánica que todo eso debe de implicar.  Pero si analizamos bien, dichas técnicas y/o sistemas simplemente no entienden nada de evidencias. De hecho en ocasiones me siento incomodo al escuchar como los agentes de ventas de las empresas dicen que la técnica que venden se basan en evidencias.

¿Cuál es la razón por la que no podrían llevarse las técnicas y las evidencias? El asunto no es que no se lleven, pero las evidencias son el ejemplo más práctico, pragmático, open-access que tenemos sobre información para tomar decisiones clínicas de ortodoncia, mientras que los sistemas y/o técnicas al final del día de una u otra manera tienen un conflicto de interés, el cual es vender brackets. Vender brackets no es malo, gracias a la venta de brackets nosotros podemos adquirir productos de buena calidad de diferentes tipos de marcas y diferentes empresas, productos que nos sirven para el tratamiento con nuestros pacientes.  El asunto es que el fin de una empresa es vender, así de sencillo, y las técnicas y/o sistemas al final de cuentas deben de representar ventas para la casa que las patrocina. La casa nunca debe de perder, al estilo Las Vegas.

Y como creen que las casas, técnicas y/o sistemas toman cuando las evidencias no los apoyan, cuando la ciencia dice que las cosas no son como ellos dicen, cuando no hay información sin conflicto de interés que apoye sus terapias y/o maneras de tratar a un paciente. Se arma cada escándalo digno de una diva adolescente en sus más sensibles días. No me malinterpreten, por favor. Siempre he admitido lo mucho que uno puede aprender de las técnicas/sistemas, nos han dado mucho, sin embargo en ocasiones pienso que el precio ha sido muy alto, el precio a pagar usualmente es volvernos ortodoncistas-zombies seguidores ciegos de una manera dogmática de ver las cosas, de ver solo una cara de la moneda, de no cuestionar nada.

Jamas he visto que algún creador de alguna técnica/sistema (que actualmente este vivo) o un doctor orador (en el circuito de conferencistas) de una casa comercial se pongan a hablar de evidencias. Usualmente lo que hacen son compartir sus experiencias anecdóticas y  justificar  con algún artículo, el cual puede ir desde un editorial a un reporte de caso (sin control), en pocas palabras “justificar con bibliografía, más no con evidencias“.

Honestamente somos muy fáciles, no necesitamos mucho para que nos vendan algo. Somos muy visuales, y nos da flojera leer…. solo deben de unir los puntos.  Lo basado en la evidencia ha llegado 20 años tarde a la Ortodoncia, no estamos acostumbrados a ella, así que apenas vamos paso a paso, recuperando el tiempo perdido. No hay… corrijo, no tengo el conocimiento de que exista una técnica y/o sistema de ortodoncia el cual se base en evidencia, y las principales (dos)  razones es (primero) por que no creo que una empresa apueste por información que no deje bien parado algún  “producto estrella” que venda, y (segundo) por que muchos líderes de opinión siguen sin comprender realmente que es Ortodoncia Basada en Evidencia, esto último no lo escribo por que los considere ignorantes, no, simplemente aclaro que no veo mucho entendimiento antes las evidencias, ante la búsqueda y selección de información con menor sesgo y menor conflicto de interés. No es malo consumir una, dos o tres diferentes filosofías y/o sistemas de ortodoncia, pero siempre hay que cotejarlas con las mejores evidencias clinicas, y esa es responsabilidad de cada ortodoncista por separado.

Ustedes se preguntaran que hace Apu Nahasapeemapetilon (de The Simpsons) engalanando nuestra nota del día de hoy. El querido Apu representa en esta nota, al clásico vendedor, el cual te promete cielo, mar y tierra con tal de que le compres su producto. Aquellos que hemos visto The Simpsons desde los 90´s sabemos bien que  Apu jamas pierde oportunidad para vender algo, chueco o derecho, si, lo se, es solo una parodia su personaje, pero cuando me entero que existen personas que nos quieren vender “verdaderos y únicos sistemas basados en evidencias” por alguna razón me acuerdo de Apu. No los aburro más, y me despido al estilo Apu: “Gracias, vuelvas prontos“

¿Hay evidencia sobre la efectividad del protocolo “surgery first”?

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Surgery first

Una de las actuales sensaciones en ortodoncia es el protocolo “surgery first”. Si bien data de varios años atrás, el protocolo actual fue re-introducido a la especialidad recientemente, destacando como impulsores contemporáneos a Bell y Sugawara. Es relativamente frecuente en ortodoncia que esto suceda, se introduce una técnica que pasa desapercibida y varios años después se reintroduce y ocasiona furor. Sucedió con la expansión palatina rápida, con los brackets de autoligado, con las corticotomías, etc.

Surgery first consiste en realizar la cirugía ortognática primero y luego la corrección ortodóncica. Esto trae numerosas ventajas, siendo las más destacadas acortar notablemente los tiempos de tratamiento, maximizar los beneficios estéticos y sicológicos al paciente ya que no debe de esperar para la cirugía ni sufrir la etapa de descompensación y mejorar la función rápidamente. Es un cambio radical en el modo de tratamiento de cirugía ortognática convencional. Ahora bien la pregunta de rigor: ¿cuánta evidencia existe al respecto? Es importante este asunto porque el protocolo clásico posee un cuerpo de evidencia amplio que lo respalda, más allá del consenso médico. La irrupción de tratamientos “nuevos” que desafían los principios clásicos idealmente deben poseer firme evidencia respaldatoria para ser considerados de aplicarse en la clínica.

El Dr. Huang y cols de Taiwán realizaron una revisión sistemática al respecto.  Haciendo click aquí la pueden bajar.

¿Cuál fue el objetivo?

El objetivo de esta revisión es resumir las evidencias disponibles sobre el protocolo de surgery first y el respaldo para su uso en cirugía ortognática

¿Qué hicieron y encontraron?

Realizaron una búsqueda simple en Pub-Med. Localizaron 18 estudios de los cuales incluyeron 14. 7 fueron serie de casos (de 2 a 11 sujetos), 4 reporte de un solo caso y 3 de cohortes (36, 53 y 106 sujetos).  Describieron narrativamente  los estudios y resultados. Los resultados fueron:

-tiempo de tratamiento de ortodoncia: 4-18 meses.

-estabilidad: los tres estudios con grupo control encontraron estabilidad en los tres planos del espacio sin diferencias significativas con respecto al protocolo convencional a un año post-tratamiento. Los autores no brindan ningún tipo de dato numérico al respecto.

-desventajas: el estudio de Baek y cols. fue uno de los pocos que reportó claramente las desventajas del procedimiento. Las mismas son: descementados, dificultad en el doblado de alambras debido al desnivel dentario, necesidad de sobrecompensación quirúrgica, impactación de 3°molares e inestabilidad oclusal post-quirúrgica.

¿Cuál es el análisis metodológico?

La revisión es muy simple debido a lo reciente de la introducción de la técnica, es similar a una revisión relatada sistematizada o una overview (revisión de una novedad). Sólo buscan en una sola base, con pocos términos, sin búsqueda de literatura gris. El protocolo posee múltiples omisiones sobre determinación de riesgo de sesgo, criterios elegibilidad, elegibilidad, extracción de datos, análisis de los mismos, limitaciones, etc. No detallan en el texto o en tablas numéricamente los resultados de interés, excepto por los de tiempo de tratamiento. Los autores no recalcan la limitación de diseño de los estudios, las series de casos o reportes de un caso tienden a sobre estimar los resultados de una intervención y su riesgo de sesgo es alto. Los autores son muy optimistas en la forma en la discusión y emiten opiniones personales. En una revisión sistemática esto debe evitarse y los lectores deben tenerlo en cuenta. Da la impresión que los autores quieren inducir a pensar al lector que el procedimiento surgery first es más efectivo que el convencional.

Las series de casos son estudios útiles para informar sobre procedimientos nuevos. No obstante debido a la popularización de este protocolo y las potenciales dificultades y riesgos se necesitan con urgencia que se avance a la etapa de conducir estudios clínicos randomizados de muestras amplias y con control a largo plazo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia (prueba científica) en mi consultorio?

Las revisiones de este tipo, amplias, de baja calidad y únicas, sólo sirven para conocer el estado general del tema y extraer conclusiones muy generales de escasa aplicabilidad en la clínica. Se debe tener en cuenta que el tipo de estudios incluidos en la misma tiende a sobredimensionar los buenos resultados.

Los resultados de estudio de cohortes, series de casos y reportes de casos han demostrado la factibilidad de este tipo de tratamientos, en cuanto a eficacia y estabilidad a un año post-tratamiento en malformaciones óseas en los tres planos del espacio. Este protocolo posee sus indicaciones y contraindicaciones, ventajas y desventajas como cualquier procedimiento en ortodoncia; haciendo click aquí se accede a una overview gratuita que trata estos temas. Se destaca que la etapa de planificación debe ser aún más rigurosa porque se debe planear no sólo la cirugía sino la futura ortodoncia. Una ventaja importante son los tiempos de ortodoncia breves, entre 4 a 18meses, debido al efecto de aceleración regional (que ya hemos tratado en OBE, hagan click aquí) producto de la cirugía.

Este protocolo a medida que se acumulen las evidencias de calidad y se desarrolle la experiencia muy posiblemente se convertirá en la norma de tratamiento.

 

¿Los ortodoncistas sabemos leer ciencia?

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leercienciaAl principio la pregunta resulta algo incomoda, en dado caso de que seas diva o tengas algún problema de inseguridad, la pregunta resultará insultante. Sin embargo el asunto aquí no es insultar o incomodar. El asunto es …. ¿sabemos leer ciencia?.

Nuestra respuesta más rápida y la cual decimos sin necesidad de pensar, es “si, si sabemos leer, es obvio, somos profesionales, somos especialistas, tenemos maestrías, bla bla bla”. Sin embargo, si es que realmente sabemos leer, ¿ por qué razón nos pueden tanto las evidencias ?, ¿por qué necesitamos que alguien venga a interpretarnos una evidencia que va en contra o deja mal parado a un conocimiento anterior?.

Bienvenidos sean a la segunda temporada de Ortodoncia Basada en Evidencia, este 2016 prometemos traer más editoriales y analizar junto con ustedes más revisiones sistemáticas, meta-análisis, y evidencias que se producen en nuestra especialidad, la ortodoncia. Teniendo en consideración las reacciones que estas mismas ocasionaron el años anteriores en Orthohacker y el año pasado aquí mismo, decidí empezar con este tema, con esta pregunta, si sabemos o no leer ciencia.

Analizando en retrospectiva la cantidad de reacciones que una evidencia puede provocar en la comunidad ortodóntica, me anime a escribir este editorial. El asunto es que si sabemos leer, en castellano y en ingles, y consumimos mucha información desde hace demasiados años, desde nuestro pre-grado y posgrado, y de ahí los años que seguimos en el camino. Sin embargo la pregunta va más orientada a si sabemos distinguir un buen estudio o no, una evidencia o no, y el hecho es que de honestamente no sabemos. Tenemos la idea de que por estar escrito debe de ser respetado, memorizado y a la mínima oportunidad aplicada  la clínica.

Nuestros métodos de educación dictan que debemos memorizar, para ser cuestionados y entonces recitar cual dogma, lo cual a mí me parece más clase de catecismo que clase de una ciencia aplicada.  Hemos heredado malas costumbres, las cuales están llevando académicamente hablando  la ortodoncia a un abismo. No sabemos distinguir un buen estudio de otro, nos vemos y tomamos decisiones influenciados en trabajos sesgados y/o con conflicto de interés el cual usualmente no es reportado por los autores. Más que buscar las mejores evidencias para tratar a nuestros pacientes, buscamos solo justificar lo que queremos hacer con ellos.

La Ortodoncia Basada en Evidencia no viene a esclavizarnos a las revisiones sistemáticas y/o meta-análisis,  no viene a quitarnos un ídolo para instaurar otro. Lo que más me ha dejado la Ortodoncia Basada en Evidencia, es recuperar esa pequeña habilidad de dedicarle unos minutos a la lectura crítica, analizar cualquier artículo, dividirlo en pequeños pedazos, buscar la metodología que los autores usaron en dicha investigación, observar si la interpretación final de los autores va de la mano de los resultados, buscar en la bibliografía cualquier artículo que pueda ayudarnos también, pero sobre todo, a preguntarme a mi mismo: ¿esta investigación puede ser aplicada en mi practica privada?, ¿puede ser de beneficio para mis pacientes?, ¿mis conocimientos anteriores pueden estar equivocados?.

La respuesta a la pregunta que hice al principio, es si, si sabemos leer ciencia. Simplemente a veces no nos gusta que la ciencia vaya en contra de nuestras preferencias e ideas. Probablemente hizo falta que durante nuestros años de formación más veces nos repitieran que: nuestras preferencias, idas y creencias no dictan lo que es realidad. 

Por alguna razón los ortodoncistas nos sentimos perdidos en la era de la evidencia.

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perdidosJamás me había percatado lo poco científicos que somos, como ahora. Jamás me había percatado lo fácil con lo que aceptamos las cosas como ahora. Jamás me había percatado lo perdida que esta la ortodoncia como ahora.

La era de la evidencia ha llegado tarde a la ortodoncia, y ha sido por nuestra culpa, por nuestros propios “usos y costumbres”. Somos esclavos de una era de “cursitis” en la que buscamos con ansia “gurús” que nos digan que camino tomar, que decisiones llevar a cabo en nuestros pacientes.

Como esclavos de nuestra propia ignorancia. El asunto con la ignorancia jamas ha sido tenerla, el asunto es reconocerla y superarla. De esa manera seguir aprendiendo y seguir creciendo. Por alguna razón no reconocemos nuestra ignorancia… por alguna razón no entendemos la evidencia.

Este año Daniel y yo decidimos empezar un proyecto que no imagine avanzara tan rápido, Ortodoncia Basada en Evidencia se nutre no solo de nuestras notas, sino también de los comentarios de nuestros lectores, aquí o en las redes sociales. Sin embargo debo de admitir algo, los ortodoncistas andamos navegando a ciegas en la era de la evidencia, y creo que nuestra principal razón es por una extraña mezcla entre egolatría-terquedad-charlatanería la cual hemos dejado que alimente a nuestra ciencia, la ortodoncia.

Si bien las revisiones sistemáticas y meta-análisis al principio no son tan sencillos de digerir, queda en nosotros el compromiso por aprender a leerlos, entenderlos, usarlos en base a sus conclusiones y limitantes. Los ortodoncistas nos sentimos perdidos, y ese sentimiento de incomodidad al saber que un nuevo estudio no justifica tal o cual terapia, tal o cual conocimiento… en pocas palabras nos sentimos incomodos al saber que nuestras decisiones no se basan en lo que juramos hacíamos, ciencia.

El camino de la evidencia no es sencillo, principalmente para aquellos que se jactan de “apasionados”, la ciencia no necesita pasión, necesita evidencias. Sin embargo poco a poco esperamos que la evidencia ocupe el lugar que se merece en la ortodoncia, no por las investigaciones, no por los ortodoncistas, no por los materiales, sino por los pacientes, para las decisiones clínicas que tomamos para cada uno de ellos.

Se ha acabado el 2015, y con el la primera temporada de Ortodoncia Basada en Evidencia. Los dejaremos descansar un poco, y regresaremos con más evidencias que compartir con todos ustedes durante nuestra segunda temporada, en el 2016.  Esperamos que pasen unos días festivos llenos de felicidad, rodeados de sus familias y seres queridos, feliz 2016.

El próximo año, desde esta pequeña trinchera, Daniel y yo, seguiremos con esta pequeña tarea, compartir evidencias.

¿Qué pensaba CANUT de la Ortodoncia y Evidencias?

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pensamientos

Con este artículo inuaguramos una sección en donde publicaremos editoriales, opiniones, frases, etc. de ortodoncistas conocidos (y no tanto) sobre la Ortodoncia y Evidencias (pruebas científicas).

Juan Canut fue un excelente ortodoncista Español, hermano de José Canut autor de un libro de Ortodoncia, uno de mis favoritos en castellano. Realizó todo tipo de actividades científicas y organizativas, fue directivo, fundador, conferencista, autor de publicaciones, etc.

Allá por el año 2005 Juan Canut escribía esta editorial en la Revista de la Sociedad Española de Ortodoncia. Pueden descargarla haciendo click aquí. En la misma explicaba qué es la ortodoncia basada en la evidencia. Destaco dos frases, aunque el artículo completo es genial:

“…los ortodoncistas clínicos tienden a pensar que la evidencia científica de la ortodoncia (ECO) es algo bueno y positivo, pero sólo en teoría, porque continúan aferrados a su propia experiencia y los buenos resultados de sus tratamientos. Pero ¿lo consiguen en todos sus casos tratados? ¿Y por qué no en la inmensa mayoría?”

“…la mejor credencial que puede ofrecer un ortodoncista es la evidencia clínica de su trabajo… La ECO no excluye la existencia de otro tipo de evidencia, aunque sea menos general.”

Con estas frases aclara la extraña reacción de los ortodoncistas ante las evidencias y destaca que la experiencia es importante junto con los casos clínicos o serie de casos, pero en su justo sitio.

Se ve que la fuerza es fuerte en la familia Canut. 

 

¿Cuál es el daño?

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whatstheharm

Las terapias alternativas se publicitan normalmente como “anécdotas” de personas en donde fueron eficaces. Como profesionales de la salud sabemos que debe demostrarse mediante evidencias la efectividad clínica de una intervención (tratamiento) más allá del efecto placebo. Muchas veces cuando los pacientes tienen graves problemas de salud apelan a todo tipo de tratamientos, incluso a aquellos llamados “alternativos”, bajo la consigna “ ¿porqué no probar si no hace daño?”. El problema es que estas terapias alternativas sí podrían causar daño. Una parte de la evidencia es estudiar los daños de los tratamientos (“harms”), como explicamos en este artículo. http://ortodonciabe.com/2015/03/30/como-utilizar-un-articulo-de-dano/ Los pacientes no conocen de este tipo de evidencias y algunos podrían creer que las “anécdotas” o testimonios de otras personas son prueba de eficacia y, más grave aún, omiten los posibles riesgos, daños o efectos secundarios (harms) que tienen.

Así aparece el sitio “What´s the harm?” (http://whatstheharm.net/index.html) en castellano, “¿Cuál es el daño?”. El mismo expone anécdotas de personas que sufrieron severos daños, heridas o incluso muerte por las terapias “alternativas”. Está dividido por temas y muestra un link a una noticia de un diario, entrada de blog, etc. que le da veracidad a la anécdota. Una sección que encuentro interesante es la de experiencias de famosos. Las personas las toman más en serio o llaman más su atención por su notoriedad pública. Es una gran desventaja que se halle sólo en inglés. Por supuesto que esto no es evidencia clínica de daño, pero es útil para que las personas que no comprenden de evidencia mediten al tomar una decisión para su salud. Sería un modo de “pagarle con su propia moneda” a estas terapias. “Anécdotas” contra “anécdotas”. No obstante el sitio posee una sección de estudios científicos, que si bien son más que nada reporte de un caso, es útil para ir instalando en la opinión pública las evidencias como parte del proceso multifactorial para la toma de decisiones de salud.

Si bien no se relaciona directamente con la ortodoncia, este artículo me pareció  útil para recordarnos que existen efectos adversos en tratamientos que indicamos, asunto que muchas veces no tenemos en mente ya que nos concentramos en los beneficios. Incluso es una falencia que encontramos en muchas Revisiones Sistemáticas, ausencia de evaluación de los efectos adversos de las intervenciones (tratamientos).

Los ortodoncistas y nuestra necesidad de preguntar a los expertos sus opiniones sobre alguna evidencia

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expertoPersonalmente creo que los ortodoncistas tenemos una cultura de “simpre-depender-de-los-expertos”. Si bien considero la opinión de los expertos una herramienta, no es una evidencia.  Desde hace un par de años  me he dado cuenta de una actitud muy curiosa entre nosotros, cada vez que sale alguna evidencia publicada la cual no favorece cierta terapia y/o producto, lo primero que muchos colegas piensan es “sería interesante saber la opinión del Dr. (aquí agrega el apellido que quieras) al respecto” ó “no pienso leer esa evidencia si el Dr. no me da su opinión primero”. 

De ese tamaño es nuestra dependencia para con los expertos. Quiero dejar algo en claro, no es nada malo querer discutir alguna evidencia con algún colega, pero una cosa es “discutir” y otra muy diferente es esperar la aprobación de los expertos a las evidencias para saber si debemos leerlas o tomarlas en cuenta.

¿Qué esperan que los expertos les contesten?

1.- Esa evidencia es mala ciencia — En dado caso de que la evidencia vaya en contra de sus filosofías de tratamiento.

2.- Esa evidencia esta sesgada — En dado caso de que la evidencia no favorezca el producto que ellos venden.

3.- No voy a perder mi tiempo leyendo un articulo de un autor que no tiene apellido de renombre  — En dado caso de que no entiendan nada la metodología de la investigación.

En serio, ¿qué esperamos que nos contesten? Se imaginan un experto, el cual sea orador de una empresa y tenga un posible conflicto de interés, lo incomodo que ha de ser que alguien llegue preguntándole sobre una evidencia que no deja bien  el producto que vende.

Mi opinión personal es que ya debemos de madurar. Andar llevando evidencias a los expertos para que ellos nos las traduzcan subjetivamente hablando es algo muy infantil. Somos nosotros mismos los que debemos tener el entrenamiento para poder leer, analizar y criticar una investigación, sus resultados y las conclusiones de los autores.

Discutir evidencias entre colegas, es un sano ejercicio, del cual se puede aprender mucho, depender de alguien para saber si una evidencias es o no buena, es un gran error que no nos podemos dar el lujo de cometer.