Mario

Plática sobre Ortodoncia Basada en Evidencia en el Cumbre de Innovación Dental de 3M

07/04/2016 By Mario 2 comentarios

Los días 11 y 12 de abril (2016) se llevará a cabo la Cumbre de Innovación Dental de 3M, en la ciudad de México. Entre los conferencistas que podrán ver estarán Dr. Hugo Trevisi, Dr. Ricardo Moresca, Dr. Jorge Laraudo, Dr. Franco Fonseca, Dr. Edgar Torres. Pero ¿qué tiene que ver todo esto con Ortodoncia Basada en Evidencia?.

La respuesta es sencilla, tuve el honor de ser invitado como conferencista para dar una pequeña charla, me dieron tema libre, así que me puse bien la chaqueta de las evidencias. Y el tema que he preparado para compartir con los asistentes se llama “Habilidades para no morir en la era de la Ortodoncia Basada en Evidencia”.

Teniendo en consideración la cantidad de casos clínicos que se verán por parte de los otros conferencistas, no me puede (o mueve) pasar otros más, lo que más me preocupa, es poder platicar con mis pares sobre los malos entendidos que existen respecto a las evidencias, los mitos y como poder sobrevivir en esta nueva era, la cual nos guste o no, es la que estamos viviendo. Y darles unas cuantas herramientas, sencillas, para poder abrirse paso por si mismos ante las evidencias … y sin morir en el intento.

Aquí les dejo la nota en Orthohacker en la cual vienen todos los informes sobre el evento. ¿No tienes nada que hacer el 12 de abril por la tarde y andas por el DF?, acompáñame en esta pequeña charla, mínimo te vas a llevar una manera diferente y aterrizada de como ver y aplicar las evidencias.

¿Existe alguna técnica y/o sistema en ortodoncia basado en evidencia?

06/04/2016 By Mario 5 comentarios

Tengo la ligera impresión de que existe un pequeño mal entendido. Ultimamente varios amigos y lectores que me han llegado a preguntar ¿existe un sistema de ortodoncia basado en evidencias?.

La respuesta corta es: NO. La respuesta larga es la siguiente: No, por lo siguiente, antes que cualquier cosa debemos de tener algo en mente, actualmente la mayoría de las técnicas y/o sistemas pertenecen a casas comerciales, las cuales hacen mancuerna junto con especialistas en ortodoncia para poder sacar una filosofía, un bracket, secuencia de arcos, el curso, certificación, el libro, y voilà habemus sistema de ortodoncia.

No estoy insinuando que eso sea fácil, me imagino la enorme labor que se debe de realizar. He tenido la gran oportunidad de hablar con doctores que pertenecen a algún sistema (son sus oradores o embajadores como le quieran llamar) y me doy cuenta la labor titánica que todo eso debe de implicar. Pero si analizamos bien, dichas técnicas y/o sistemas simplemente no entienden nada de evidencias. De hecho en ocasiones me siento incomodo al escuchar como los agentes de ventas de las empresas dicen que la técnica que venden se basan en evidencias.

¿Cuál es la razón por la que no podrían llevarse las técnicas y las evidencias? El asunto no es que no se lleven, pero las evidencias son el ejemplo más práctico, pragmático, open-access que tenemos sobre información para tomar decisiones clínicas de ortodoncia, mientras que los sistemas y/o técnicas al final del día de una u otra manera tienen un conflicto de interés, el cual es vender brackets. Vender brackets no es malo, gracias a la venta de brackets nosotros podemos adquirir productos de buena calidad de diferentes tipos de marcas y diferentes empresas, productos que nos sirven para el tratamiento con nuestros pacientes. El asunto es que el fin de una empresa es vender, así de sencillo, y las técnicas y/o sistemas al final de cuentas deben de representar ventas para la casa que las patrocina. La casa nunca debe de perder, al estilo Las Vegas.

Y como creen que las casas, técnicas y/o sistemas toman cuando las evidencias no los apoyan, cuando la ciencia dice que las cosas no son como ellos dicen, cuando no hay información sin conflicto de interés que apoye sus terapias y/o maneras de tratar a un paciente. Se arma cada escándalo digno de una diva adolescente en sus más sensibles días. No me malinterpreten, por favor. Siempre he admitido lo mucho que uno puede aprender de las técnicas/sistemas, nos han dado mucho, sin embargo en ocasiones pienso que el precio ha sido muy alto, el precio a pagar usualmente es volvernos ortodoncistas-zombies seguidores ciegos de una manera dogmática de ver las cosas, de ver solo una cara de la moneda, de no cuestionar nada.

Jamas he visto que algún creador de alguna técnica/sistema (que actualmente este vivo) o un doctor orador (en el circuito de conferencistas) de una casa comercial se pongan a hablar de evidencias. Usualmente lo que hacen son compartir sus experiencias anecdóticas y justificar con algún artículo, el cual puede ir desde un editorial a un reporte de caso (sin control), en pocas palabras “justificar con bibliografía, más no con evidencias“.

Honestamente somos muy fáciles, no necesitamos mucho para que nos vendan algo. Somos muy visuales, y nos da flojera leer…. solo deben de unir los puntos. Lo basado en la evidencia ha llegado 20 años tarde a la Ortodoncia, no estamos acostumbrados a ella, así que apenas vamos paso a paso, recuperando el tiempo perdido. No hay… corrijo, no tengo el conocimiento de que exista una técnica y/o sistema de ortodoncia el cual se base en evidencia, y las principales (dos) razones es (primero) por que no creo que una empresa apueste por información que no deje bien parado algún “producto estrella” que venda, y (segundo) por que muchos líderes de opinión siguen sin comprender realmente que es Ortodoncia Basada en Evidencia, esto último no lo escribo por que los considere ignorantes, no, simplemente aclaro que no veo mucho entendimiento antes las evidencias, ante la búsqueda y selección de información con menor sesgo y menor conflicto de interés. No es malo consumir una, dos o tres diferentes filosofías y/o sistemas de ortodoncia, pero siempre hay que cotejarlas con las mejores evidencias clinicas, y esa es responsabilidad de cada ortodoncista por separado.

Ustedes se preguntaran que hace Apu Nahasapeemapetilon (de The Simpsons) engalanando nuestra nota del día de hoy. El querido Apu representa en esta nota, al clásico vendedor, el cual te promete cielo, mar y tierra con tal de que le compres su producto. Aquellos que hemos visto The Simpsons desde los 90´s sabemos bien que Apu jamas pierde oportunidad para vender algo, chueco o derecho, si, lo se, es solo una parodia su personaje, pero cuando me entero que existen personas que nos quieren vender “verdaderos y únicos sistemas basados en evidencias” por alguna razón me acuerdo de Apu. No los aburro más, y me despido al estilo Apu: “Gracias, vuelvas prontos“

¿Cuánto tiempo debe de durar el tratamiento de ortodoncia según las evidencias?

11/03/2016 By Mario 1 comentario

Esta es una de las preguntas que más pacientes hacen, ya que usualmente va acompañada de malos consejos y/o ignorancia sobre el tema, “dígame doctor ¿cuánto tiempo mi hijo/a va a traer los fierros puestos?” (más o menos así hacen la pregunta). Recientemente acaba de ser publicado en el número de marzo del 2016 del AJODO, un artículo llamado How long does treatment with fixed orthodontic appliances last? A sistematice review. Aquí en Ortodoncia Basada en Evidencia hemos decidido analizar esta investigación para nuestros lectores.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de este estudio fue determinar la duración media y el número de visitas necesarias para el tratamiento de ortodoncia integral que implique aparatología fija.

¿Qué hicieron?

Se hizo una búsqueda múltiple bases de datos electrónicas sin restricciones de idioma , se estableció contacto con autores cuando era necesario , y se exploraron las listas de referencias de los estudios potencialmente relevantes . Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios y no aleatorios estudios prospectivos en relación con el tratamiento con aparatos fijos con la duración del tratamiento como medida de resultado . La extracción de datos y la evaluación de la calidad se realizaron de forma independiente y por duplicado .

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Se incluyeron estudios aleatorios y no aleatorios prospectivos realizados en la atención primaria o secundaria en la comunidad. Se incluyeron los pacientes de cualquier edad con aparatologia fija que hayan siguieron hasta el final del tratamiento. Se excluyeron los pacientes con síndromes craneofaciales y el labio leporino o el paladar . Se excluyeron los pacientes sometidos a tratamiento que incluye aparatos fijos con intervenciones quirúrgicas , incluyendo la exposición quirúrgica de dientes ectópicos

¿Qué obtuvieron? Resultados

Veinticinco estudios fueron incluidos de los cuales eran 20 ensayos controlados aleatorios y 5 ensayos clínicos controlados. Veintidós estudios fueron elegibles para el metanálisis después de la evaluación de la calidad . La duración media del tratamiento derivado de los 22 estudios incluidos que involucran 1089 participantes fue de 19,9 meses (intervalo de confianza del 95 % , 19,58 , 20,22 meses ) . Los análisis de sensibilidad tomaron en cuenta estudios adicionales , incluyendo 3 , lo que resulta en promedio de duración de tratamiento de 20.02 meses ( intervalo de confianza del 95 % , 19.71 , 20.32 meses) basados en datos de 1211 participantes . El número medio de visitas necesarias derivadas de 5 estudios fue 17,81 (intervalo de confianza del 95% , 15.47 , 20.15 visitas ) .

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Con base en estudios prospectivos realizados en el ámbito universitario , el tratamiento de ortodoncia integral requiere una media de menos de 2 años en completarse

¿Qué me deja esta evidencia?

Honestamente el resultado no sorprende mucho, sin embargo teniendo en consideración que eran pacientes atendidos en universidades es genial que haya quedado en menos de dos años. Actualmente podemos decir que tenemos evidencias para justificar un periodo de tratamiento puede durar un promedio de 24 meses. Principalmente para aquellos que tenemos pacientes que dicen “por que dura tanto”, o para aquellos que tenemos referidores que son dentistas generales y no saben cuando debe de durar un tratamiento de ortodoncia.

Bibliografía.

Tsichlaki A, Chin SY, Pandis N, Fleming PS. How long does treatment with fixed orthodontic appliances last? A systematic review. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2016-03-01, Volume 149, Issue 3, Pages 308-318. doi: 10.1016/j.ajodo.2015.09.020.

Aquí va el link del artículo, no es de acceso libre.

¿Los ortodoncistas sabemos leer ciencia?

03/03/2016 By Mario 3 comentarios

Al principio la pregunta resulta algo incomoda, en dado caso de que seas diva o tengas algún problema de inseguridad, la pregunta resultará insultante. Sin embargo el asunto aquí no es insultar o incomodar. El asunto es …. ¿sabemos leer ciencia?.

Nuestra respuesta más rápida y la cual decimos sin necesidad de pensar, es “si, si sabemos leer, es obvio, somos profesionales, somos especialistas, tenemos maestrías, bla bla bla”. Sin embargo, si es que realmente sabemos leer, ¿ por qué razón nos pueden tanto las evidencias ?, ¿por qué necesitamos que alguien venga a interpretarnos una evidencia que va en contra o deja mal parado a un conocimiento anterior?.

Bienvenidos sean a la segunda temporada de Ortodoncia Basada en Evidencia, este 2016 prometemos traer más editoriales y analizar junto con ustedes más revisiones sistemáticas, meta-análisis, y evidencias que se producen en nuestra especialidad, la ortodoncia. Teniendo en consideración las reacciones que estas mismas ocasionaron el años anteriores en Orthohacker y el año pasado aquí mismo, decidí empezar con este tema, con esta pregunta, si sabemos o no leer ciencia.

Analizando en retrospectiva la cantidad de reacciones que una evidencia puede provocar en la comunidad ortodóntica, me anime a escribir este editorial. El asunto es que si sabemos leer, en castellano y en ingles, y consumimos mucha información desde hace demasiados años, desde nuestro pre-grado y posgrado, y de ahí los años que seguimos en el camino. Sin embargo la pregunta va más orientada a si sabemos distinguir un buen estudio o no, una evidencia o no, y el hecho es que de honestamente no sabemos. Tenemos la idea de que por estar escrito debe de ser respetado, memorizado y a la mínima oportunidad aplicada la clínica.

Nuestros métodos de educación dictan que debemos memorizar, para ser cuestionados y entonces recitar cual dogma, lo cual a mí me parece más clase de catecismo que clase de una ciencia aplicada. Hemos heredado malas costumbres, las cuales están llevando académicamente hablando la ortodoncia a un abismo. No sabemos distinguir un buen estudio de otro, nos vemos y tomamos decisiones influenciados en trabajos sesgados y/o con conflicto de interés el cual usualmente no es reportado por los autores. Más que buscar las mejores evidencias para tratar a nuestros pacientes, buscamos solo justificar lo que queremos hacer con ellos.

La Ortodoncia Basada en Evidencia no viene a esclavizarnos a las revisiones sistemáticas y/o meta-análisis, no viene a quitarnos un ídolo para instaurar otro. Lo que más me ha dejado la Ortodoncia Basada en Evidencia, es recuperar esa pequeña habilidad de dedicarle unos minutos a la lectura crítica, analizar cualquier artículo, dividirlo en pequeños pedazos, buscar la metodología que los autores usaron en dicha investigación, observar si la interpretación final de los autores va de la mano de los resultados, buscar en la bibliografía cualquier artículo que pueda ayudarnos también, pero sobre todo, a preguntarme a mi mismo: ¿esta investigación puede ser aplicada en mi practica privada?, ¿puede ser de beneficio para mis pacientes?, ¿mis conocimientos anteriores pueden estar equivocados?.

La respuesta a la pregunta que hice al principio, es si, si sabemos leer ciencia. Simplemente a veces no nos gusta que la ciencia vaya en contra de nuestras preferencias e ideas. Probablemente hizo falta que durante nuestros años de formación más veces nos repitieran que: nuestras preferencias, idas y creencias no dictan lo que es realidad.

Por alguna razón los ortodoncistas nos sentimos perdidos en la era de la evidencia.

30/12/2015 By Mario Deja un comentario

Jamás me había percatado lo poco científicos que somos, como ahora. Jamás me había percatado lo fácil con lo que aceptamos las cosas como ahora. Jamás me había percatado lo perdida que esta la ortodoncia como ahora.

La era de la evidencia ha llegado tarde a la ortodoncia, y ha sido por nuestra culpa, por nuestros propios “usos y costumbres”. Somos esclavos de una era de “cursitis” en la que buscamos con ansia “gurús” que nos digan que camino tomar, que decisiones llevar a cabo en nuestros pacientes.

Como esclavos de nuestra propia ignorancia. El asunto con la ignorancia jamas ha sido tenerla, el asunto es reconocerla y superarla. De esa manera seguir aprendiendo y seguir creciendo. Por alguna razón no reconocemos nuestra ignorancia… por alguna razón no entendemos la evidencia.

Este año Daniel y yo decidimos empezar un proyecto que no imagine avanzara tan rápido, Ortodoncia Basada en Evidencia se nutre no solo de nuestras notas, sino también de los comentarios de nuestros lectores, aquí o en las redes sociales. Sin embargo debo de admitir algo, los ortodoncistas andamos navegando a ciegas en la era de la evidencia, y creo que nuestra principal razón es por una extraña mezcla entre egolatría-terquedad-charlatanería la cual hemos dejado que alimente a nuestra ciencia, la ortodoncia.

Si bien las revisiones sistemáticas y meta-análisis al principio no son tan sencillos de digerir, queda en nosotros el compromiso por aprender a leerlos, entenderlos, usarlos en base a sus conclusiones y limitantes. Los ortodoncistas nos sentimos perdidos, y ese sentimiento de incomodidad al saber que un nuevo estudio no justifica tal o cual terapia, tal o cual conocimiento… en pocas palabras nos sentimos incomodos al saber que nuestras decisiones no se basan en lo que juramos hacíamos, ciencia.

El camino de la evidencia no es sencillo, principalmente para aquellos que se jactan de “apasionados”, la ciencia no necesita pasión, necesita evidencias. Sin embargo poco a poco esperamos que la evidencia ocupe el lugar que se merece en la ortodoncia, no por las investigaciones, no por los ortodoncistas, no por los materiales, sino por los pacientes, para las decisiones clínicas que tomamos para cada uno de ellos.

Se ha acabado el 2015, y con el la primera temporada de Ortodoncia Basada en Evidencia. Los dejaremos descansar un poco, y regresaremos con más evidencias que compartir con todos ustedes durante nuestra segunda temporada, en el 2016. Esperamos que pasen unos días festivos llenos de felicidad, rodeados de sus familias y seres queridos, feliz 2016.

El próximo año, desde esta pequeña trinchera, Daniel y yo, seguiremos con esta pequeña tarea, compartir evidencias.

¿Existen cambios sagitales (dentales o esqueletales) como efecto de una expansión rápida maxilar en pacientes clase 2?

04/11/2015 By Mario 2 comentarios

Durante años hemos escuchado varios argumentos explicándonos como después de la expansión, una corrección “espontánea” de la maloclusión Clase II tiene lugar como resultado de una postura hacia delante de la mandíbula. De hecho al grado que varios esperan esa corrección con solo expandir. Sin embargo tales observaciones se han basado principalmente en la experiencia clínica y usualmente y la investigación destinada a analizar dicha cuestión es controvertida y presenta diversos métodos de estudio. Hoy hablaremos sobre una revisión sistemática llamada Rapid maxillary expansion effects in Class II malocclusion: A sistematice review publicada en el Angle Orthodontist.