Mario

Acceledent, evidencias a favor evidencias en contra.

29/06/2015 By Mario 1 comentario

Las últimas semanas han sido llenas de noticias, atractivas para aquellos que buscamos evidencias. El tema en cuestión es el Acceledent. Hace ya unos años escribí en Orthohacker al respecto (aquí pueden leer la información). Al final de esa nota escribí los siguiente:

Hay que esperar y ser inquisitivos. Los mantendre informados sobre este tema conforme salgan nuevas noticias.

Pues, ya toca volver a informarlos sobre lo que hay al respecto. En anteriores días vía el Dr. Kevin O´Brien nos enteramos de la publicación de un ensayo controlado aleatorizado llamado Accelerates Tooth Movement in Orthodontic Patients: A Double-Blind, Randomized Controlled Trial , publicado en el Seminars in Orthodontics. La cual llegaba a la conclusión de los autores de que:

La aplicación de la carga cíclica (vibración) de 0,25 N (25 gramos) a la frecuencia de 30 Hz, como un complemento al tratamiento con un aparato de ortodoncia fija, aumenta significativamente la tasa de movimiento dental ortodóncico.

Dicho artículo no fue muy bien recibido, digamos, que a muchos se nos hizo raro que el Seminars in Orthodontics pudiera publicar algo así. Tuve la oportunidad de discutir esta investigación con varios colegas, los cuales también encontraron varios agujeros en esta investigación. Para que se den más o menos una día de por que esos comentarios, les dejo aquí la revisión sobre ese mismo artículo que hizo el Dr. Kevin O´Brien.

De nuevo vía el Dr. O´Brien leemos otra investigación, publicada en el Journal of Dental Research, llamada Supplemental Vibrational Force During Orthodontic Alignment A Randomized Trial. La cual ofrece un resultado, digamos algo diferente de la anterior investigación. Ya que los autores del mismo concluyen que:

Este ensayo clínico aleatorizado prospectivo encontró ninguna evidencia de que la fuerza vibracional suplementario puede aumentar significativamente la velocidad del movimiento inicial de los dientes o reducir la cantidad de tiempo requerido para conseguir la alineación final cuando se usa en conjunción con un aparato de canto preajustado fijo

Tenemos dos investigaciones, llevadas de manera diferente, y con resultados algo opuesto. Debido a que Acceledent al final es un producto, nada barato, puede llegar a existir algún tipo de doble agenda al respecto, es una suposición mía.

¿Qué debemos aprender nosotros de todo esto?

Debemos aprender a leer la ciencia de una manera crítica, debemos de saber desarmar toda una investigación para de esa manera poder entender como llegaron a un resultado, teniendo en cuenta las limitantes, y teniendo en cuenta también los posibles conflictos de interés.

¿Y entonces que va a pasar con Acceledent?

No se preocupen, actualmente no creo que a Acceledent le pase algo. Lo que necesitan son más investigaciones independientes, más evidencias, más tiempo. No se como este la situación económica en los países de ustedes, aquí en México digamos no esta bien del todo. Así que agregar un gasto más al costo de nuestros tratamientos de ortodoncia puede ser letal para la economía de los pacientes (los cuales muy apenas te pagan). Hasta donde tengo entendido ronda entre los 1000 dólares el aparato. Y todavía agrega que las evidencias no lo favorecen tanto.

Una cosa más….

Y esto quiero que quede claro, no necesitamos la respuesta de la postura oficial de Acceledent, por favor, ellos venden el aparato, no necesitamos experiencias anecdóticas, no necesitamos opiniones, lo que necesitamos son investigaciones independientes las cuales cumplan con una metodología la cual disminuya el sesgo para poder dar una recomendación sobre el uso o no uso de este aparato.

Seguiremos manteniéndolos informados al respecto. Por el momento les dejo los link de los dos artículos sobre Acceledent:

Los ortodoncistas y nuestra necesidad de preguntar a los expertos sus opiniones sobre alguna evidencia

26/06/2015 By Mario Deja un comentario

Personalmente creo que los ortodoncistas tenemos una cultura de “simpre-depender-de-los-expertos”. Si bien considero la opinión de los expertos una herramienta, no es una evidencia. Desde hace un par de años me he dado cuenta de una actitud muy curiosa entre nosotros, cada vez que sale alguna evidencia publicada la cual no favorece cierta terapia y/o producto, lo primero que muchos colegas piensan es “sería interesante saber la opinión del Dr. (aquí agrega el apellido que quieras) al respecto” ó “no pienso leer esa evidencia si el Dr. no me da su opinión primero”.

De ese tamaño es nuestra dependencia para con los expertos. Quiero dejar algo en claro, no es nada malo querer discutir alguna evidencia con algún colega, pero una cosa es “discutir” y otra muy diferente es esperar la aprobación de los expertos a las evidencias para saber si debemos leerlas o tomarlas en cuenta.

¿Qué esperan que los expertos les contesten?

1.- Esa evidencia es mala ciencia — En dado caso de que la evidencia vaya en contra de sus filosofías de tratamiento.

2.- Esa evidencia esta sesgada — En dado caso de que la evidencia no favorezca el producto que ellos venden.

3.- No voy a perder mi tiempo leyendo un articulo de un autor que no tiene apellido de renombre — En dado caso de que no entiendan nada la metodología de la investigación.

En serio, ¿qué esperamos que nos contesten? Se imaginan un experto, el cual sea orador de una empresa y tenga un posible conflicto de interés, lo incomodo que ha de ser que alguien llegue preguntándole sobre una evidencia que no deja bien el producto que vende.

Mi opinión personal es que ya debemos de madurar. Andar llevando evidencias a los expertos para que ellos nos las traduzcan subjetivamente hablando es algo muy infantil. Somos nosotros mismos los que debemos tener el entrenamiento para poder leer, analizar y criticar una investigación, sus resultados y las conclusiones de los autores.

Discutir evidencias entre colegas, es un sano ejercicio, del cual se puede aprender mucho, depender de alguien para saber si una evidencias es o no buena, es un gran error que no nos podemos dar el lujo de cometer.

Posibles conflictos de un ortodoncista con una evidencia.

16/06/2015 By Mario 2 comentarios

Los ortodoncistas estamos acostumbrados a muchas cosas, a muchas, menos a evidencias. Probablemente por alguna razón, creo yo que la principal es por que una investigación puede llegar a poner en su lugar a una creencia o dogma que nos tuvimos que aprender de memoria, algo que se nos vendió y no solo lo compramos nos lo tragamos sin analizar que tan cierto era.

He pensado, ¿cuáles podrían ser los posibles conflictos que un ortodoncista pueda tener con una evidencia?, y me he quedado con estos:

1.- Que la evidencia tenga un conflicto de interés sin reportar o un fraude: Personalmente creo que es la única valida, si alguno de los investigadores tuvo un error o hizo un fraude, manipulo las estadísticas o algo por el estilo, creanme tarde o temprano se descubre. Principalmente, por que aquellos que están acostumbrados a leer evidencias, no solo leen el titulo y el abstract, se van directo a la metodología también y sobre todo a analizar la interpretación de los resultados por parte de los autores. Los conflictos en una revisión sistemática o meta-análisis se pueden presentar, por supuesto, pero te soy honesto, de la misma manera en que se puede presentar en algún libro que te aprendiste de memoria, o en un artículo o reporte de caso el cual nunca reporto tener conflicto de interés. El fraude probablemente nos ha acompañado desde hace muchos años, con o sin evidencias.

2.- La evidencia va en contra de algún conocimiento anterior que tenías: Y todo esto viene acompañado de una enorme cantidad de berrinches dignos de adolescentes. Cuando una evidencia viene a poner en su lugar algunos conocimientos, ¿que debemos hacer?, debemos ignorarla, debemos criticarla por atreverse a ir en contra de los grandes, debemos de decir que es “mala ciencia”. Lo que debemos de hacer es sentarnos a leerla, debemos invertir unos minutos en eso. ¿Y por que no?, la misma actitud critica (que considero necesaria) que apliquemos a una evidencia debemos de aplicarla también a nuestros conocimientos previos. Por que si no, estaríamos aplicando una doble moral: soy crítico con la nueva evidencia, pero me trague sin cuestionar, conocimientos anteriores.

3.- La evidencia va en contra de lo cursos que me venden las empresas comerciales: Pues lo siento mucho, que puedo hacer aquí. Una empresa comercial va a venderte sus productos, y sus conferencistas se encargaran de eso. Ellos no te venden evidencias, te venden la manera en como usar productos, es todo. Puedes aprender de ellos, si la verdad es que mucho, pero puedes aprender mejor si cotejas lo que ellos enseñan con las evidencias actuales, te sorprendería la cantidad de experiencias anecdóticas que tendrías no que desechar, pero si ponerlas en un lugar adecuado.

4.- La evidencia va en contra de mis “gurús” favoritos: Todos tenemos ciertos “gurus” de los cuales nos encanta aprender, seguimos sus pistas y vamos a todas las conferencias que podamos de ellos, incluyendo sus cursos, etc, etc, etc. Y cuando una o varias evidencias van en contra de lo que ellos pregonan, arde Troya. Algunos son realmente clínicos científicos (me refiero a los gurús) y tratan de adaptarse y respetar las evidencias, vaya ciencia es ciencia. Sin embargo otros caen en ridículas actitudes, mostrando su enojo e inconformidad con aquello que puede ir en contra de lo que venden. Me imagino se preocupan si es que alguien prefiere leer evidencias y no ir a sus cursos de fines de semana.

5.- La evidencia solo hace millonarias a las empresas que publican los journals: Cuando se dan cuenta de que ninguno de los argumentos anteriores te pudo, sacan de su manga esta carta. Si bien las empresas que publican journals siempre han hecho dinero, creanme no necesitan de evidencias para seguir con su negocio. Te sorprendería la cantidad de journals y artículos de libre acceso que hay que son evidencias de gran calidad. Si no buscas, no encuentras.

Voy a ser honesto con ustedes, usualmente la evidencia no va en contra de nada, la evidencia solo va a favor del paciente, es todo. A favor de tomar una decisión clínica la cual favorezca a lo más importante en un consultorio de ortodoncia, al paciente. De los 5 conflictos que he presentado hoy, el único que considero valido es el primero. Por supuesto debemos de tener cuidado al leer, debemos de leer de manera crítica, debemos de buscar información, para no ser engañados por una metodología la cual parecía correcta. Y la única manera de poder aprender a hacer eso, es leyendo.

La pirámide de la negación de evidencias

03/06/2015 By Mario Deja un comentario

No existe nada más interesante que escuchar las excusas que te pueden llegar a dar cuando algún ortodoncista piensa que la evidencia presentada es “mala ciencia” o cuando ninguna evidencia respalda las “decisiones clínicas”. Recientemente el Dr. Kevin O´Brien ha publicado una nota en la cual describe una pirámide de negaciones, el explica en sus propias palabras que:

Con los años he debatido el valor relativo de los ensayos clínicos e investigaciones retrospectivas. En estas discusiones varias personas han expresado su preocupación por los resultados y la interpretación de los ensayos aleatorios. He decidido poner estas críticas en una “pirámide de la negación”.

Todos aquellos que transitamos por el camino de la evidencia, nos hemos topado con estos argumentos, los cuales son simplemente el equivalente a poner a un gato con las patas para arriba.

A continuación les dejo la descripción de la pirámide de la negación del Dr. Kevin O´Brien:

La base de la pirámide está el punto de vista de que “no podemos creer que los resultados de los estudios, porque sabemos mejor”. Este argumento puede ser fácilmente descartado como es el nivel más básico de la negación y se basa únicamente en opinión personal.

Las siguientes dos partes tienen que ver con la opinión de que las intervenciones no se han aplicado adecuadamente, de acuerdo con la experiencia clínica de una persona. En otras palabras, están sugiriendo que los médicos que participaron en el ensayo no estaban proporcionando tratamiento “correctamente”. Esto significaría que los médicos estaban actuando sin ética. De nuevo me resulta difícil aceptar esto.

Versión original en inglés del Dr. Kevin O´Brien

La siguiente etapa es que los tratamientos no eran “individualizados”. Esto significa que los investigadores siguieron estrictamente el protocolo de estudio y no tenían las características de los pacientes individuales en cuenta. Esto es bastante injusta para los investigadores. En cualquier estudio la atención del paciente debe ser una prioridad y mientras los investigadores necesitan trabajar con un protocolo también tienen que adaptar su tratamiento en los mejores intereses del paciente. Si no se consideran los intereses del paciente los investigadores están actuando sin ética. Además, al proporcionar la atención que se individualiza la validez externa de la prueba se fortalece.

El nivel final de la negación es que “mis pacientes son diferentes”. Esto significa que sus pacientes son tan morfológica y genéticamente diferentes a las de un juicio que los resultados no se aplican! No hay realmente muy poco que decir acerca de este punto de vista, excepto que es muy poco probable.

¿Cuál es mi opinión sobre esta pirámide?

El Dr. O´Brien nos ha dejado una excelente herramienta para reconocer los argumentos con los que nos toparemos aquellos que tenemos interés en la Ortodoncia Basada en Evidencia, en los años que llevo interesado en ella, puedo decirles que fácilmente se le puede agregar 10 peldaños más llenos de argumentos infantiles que no puedes creer que te los esta recitando un profesional.

Antes de ofrecer argumentos sesgados y con doble agenda deberíamos de aprender a criticar la literatura que leemos y sacar el mejor provecho de ella.

Gracias al Dr. Kevin O´Brien por la PIRÁMIDE DE LA NEGACIÓN.

ATENCIÓN: En la realización de esta nota nos basamos en la siguiente:

Early Class II treatment: The wheel keeps turning. Part 1: Uncertainty and the Pyramid of Denial Kevin O’Brien´s Orthodontic Blog

¿Existe evidencia sobre las ventajas de usar hilo dental?

22/05/2015 By Mario 3 comentarios

Como sociedad tenemos muchas costumbres respecto a la higiene, muchas de ellas ligadas más a rutinas que a hechos. Una de ellas es el uso de hilo dental. Como ortodoncistas es muy común escuchar las preocupaciones del paciente antes de la colocación de brackets “doctor ¿tengo miedo de no poder usar el hilo dental”, como ortodoncistas es muy común estar bombardeados por las empresas que dicen “el uso de hilo dental esta recomendado”. Tenemos mucha “información” la cual probablemente no nos hemos sentado a leer, la cual probablemente al ser hecha por la empresa que vende hilo dental esta un poco, no se, digamos, sesgada.

¿Es recomendable el uso de hilo dental? Analicemos la siguiente evidencia, se llama Flossing for the management of periodontal diseases and dental caries in adults , escrita por Dario Sambunjak, Jason W Nickerson, Tina Poklepovic, Trevor M Johnson, Pauline Imai, Peter Tugwell y Helen V Worthingtonor parte del Cochrane Oral Health Group

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

Evaluar los efectos del uso de hilo dental además del cepillado, en comparación con el cepillado solo, en el tratamiento de las periodontopatías y las caries dentales en adultos.

¿Qué hicieron?

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group) (hasta el 17 octubre 2011), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, número 4), MEDLINE vía OVID (1950 hasta el 17 octubre 2011), EMBASE vía OVID (1980 hasta el 17 octubre 2011), CINAHL vía EBSCO (1980 hasta el 17 octubre 2011), LILACS vía BIREME (1982 hasta el 17 octubre 2011), ZETOC Conference Proceedings (1980 hasta el 17 octubre 2011), Web of Science Conference Proceedings (1990 hasta el 17 octubre 2011), Clinicaltrials.gov (hasta el 17 octubre 2011) y en el metaRegister of Controlled Clinical Trials (hasta el 17 octubre 2011). No hubo restricciones en cuanto al idioma o fecha de publicación. Se estableció contacto con fabricantes de hilo dental para identificar ensayos.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que compararon el cepillado más uso de hilo dental con el cepillado solo, en adultos.

Obtención y análisis de los datos

Dos revisores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener detalles adicionales cuando los mismos estaban poco claros. La medida del efecto para cada metanálisis fue la diferencia de medias estandarizada (DME), con intervalos de confianza (IC) del 95%, según un modelo de efectos aleatorios. Se examinaron las posibles fuentes de heterogeneidad, además de realizarse análisis de sensibilidad con la omisión de los ensayos que presentaban alto riesgo de sesgo.

¿Cuáles fueron sus resultados?

Se incluyeron 12 ensayos en esta revisión, con un total de 582 participantes en los grupos de uso de hilo dental más cepillado (intervención) y 501 participantes en los grupos de cepillado (control). Todos los ensayos incluidos notificaron los resultados de placa y gingivitis. Se evaluó que siete de los ensayos incluidos presentaban riesgo de sesgo incierto y cinco presentaban alto riesgo de sesgo.

El uso de hilo dental más el cepillado mostró un beneficio estadísticamente significativo, en comparación con el cepillado, en la reducción de la gingivitis en los tres puntos temporales estudiados, con una DME de -0,36 (IC del 95%: -0,66 a -0,05) a un mes, una DME de -0,41 (IC del 95%: -0,68 a -0,14) a los tres meses y una DME de -0,72 (IC del 95%: -1,09 a -0,35) a los seis meses. La estimación a un mes revela una reducción de 0,13 puntos en una escala de 0 a 3 puntos para el índice de gingivitis de Loe-Silness, y los resultados de los tres a seis meses indican reducciones de 0,20 y 0,09 en la misma escala.

En términos generales, existen pruebas débiles, muy poco confiables, que indican que el uso de hilo dental más el cepillado puede asociarse con una reducción pequeña de la placa a uno o tres meses.

Ninguno de los ensayos incluidos presentó datos sobre los resultados de caries, sarro, pérdida de inserción clínica o calidad de vida. Hubo cierta inconsistencia en la notificación de los efectos adversos.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Existen algunas pruebas, derivadas de 12 estudios, de que el uso de hilo dental además del cepillado reduce la gingivitis en comparación con el cepillado solo. Diez estudios aportaron pruebas débiles, muy poco confiables, que indican que el uso de hilo dental más el cepillado puede asociarse con una reducción pequeña de la placa a uno y tres meses. Ningún estudio informó la efectividad del uso de hilo dental más el cepillado para la prevención de la caries dental.

¿Qué me deja esta evidencia?

Algo de lo que muchos ya habíamos leído por varios años era le eficacia o no del hilo dental. Lamentablemente me imagino que varios estudios que apoyan el uso de hilo dental podrían estar patrocinados por las empresas que los venden. Esto no significa que le daremos rienda suelta a los pacientes para que anden con una pobre higiene oral, sin embargo también esta evidencia puede ubicarnos un poco sobre las supuestas ventajas del hilo dental. Debemos recordar que todo estudio tiene sus limitantes, y sus actualizaciones, estaremos al tanto de más información sobre este mismo tema.

Aquí les dejamos el link de la evidencia.

Bibliografía

Sambunjak D, Nickerson JW, Poklepovic T, Johnson TM, Imai P, Tugwell P, Worthington HV. Flossing for the management of periodontal diseases and dental caries in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12. Art. No.: CD008829. DOI: 10.1002/14651858.CD008829.pub2.

Fallece el padre de la medicina basada en evidencia David Sackett

18/05/2015 By Mario 3 comentarios

A los 80 años de edad, el día 13 de mayo del 2015, ha fallecido el Dr. David Sackett, padre la medicina basada en evidencia. Fue un médico canadiense, con formación inicial de médico internista, el se dió cuenta que muchas de las decisiones de los médicos tomadas en los ambientes clínicos estaban basadas en la experiencia, de por si necesaria, pero que no se sabía con seguridad si esas decisiones, generalmente tratamientos, funcionaban o no.

Mucha gente podría preguntarse, “¿No era siempre la medicina ha sido basada en evidencia?” No necesariamente. Fueron médicos como Sackett los cuales comenzaron a empujar la profesión en una dirección más científica en la década de 1990. El fundó el primer departamento de Epidemiología clínica en la Universidad de McMaster en Ontario, Canadá y el Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Se retiró de la práctica clínica en 1999 a la edad de 65 años, y regresó a Canadá para establecer el Trout Research & Education Centre, donde investigó, escribió y enseñó sobre los ensayos clínicos aleatorios. Ha publicado 10 libros, capítulos de otros 50, y más de 300 artículos en revistas médicas y científicas.

En Ortodoncia Basada en Evidencia el día de hoy honramos su memoria. Gracias por todo David, gracias por el sano escepticismo que inyectaste en la medicina, como ciencia, el cual se ha esparcido por otras ciencias, como en nuestro caso, en la ortodoncia.

Les dejamos por aquí la nota que hicieron los de Cochrane Canada

Evidencia sobre tratamiento de ortodoncia temprano y tardío con extracciones de primeros premolares por apiñamiento

11/05/2015 By Mario 1 comentario

El momento ideal para el inicio de un tratamiento de ortodoncia siempre ha sido un tema de controversia; los factores que más frecuentemente favorecen el tratamiento temprano son que es fácil de realizar, el costo, la duración y la estabilidad son mejores a comparación del tratamiento tardío. Esta fue también la opinión de 159 ortodoncistas del American Board of Orthodontics que dijeron que el tratamiento realizado en una etapa temprana permite un mejor control del crecimiento; aumenta la autoestima del paciente y la satisfacción de los padres; presenta resultados mejores y más estables; disminuye el grado de tratamiento necesario para la dentición permanente, cuando sea necesario; y causa menos daño a los tejidos periodontales y el esmalte de los dientes. Sin embargo, sus afirmaciones se basan en la experiencia profesional y los informes de casos solamente. ¿Qué dice la evidencia de todo esto?

Vamos a revisar hoy un trabajo llamado Early vs late orthodontic treatment of tooth crowding by first premolar extraction: A systematic review, publicada en el Angle Orthodontist, en su número de mayo del 2015.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

Para investigar la evidencia en la literatura sobre el momento más favorable para iniciar el tratamiento de ortodoncia en pacientes con apiñamiento severo causado por la deficiencia de la longitud del arco por el tamaño de los dientes. Mucha atención con lo que dice aquí: pacientes con apiñamiento severo causado por la deficiencia de la longitud del arco por el tamaño de los dientes.

¿Qué hicieron?

Búsqueda en bases de datos electrónicas (PubMed, Ovid Medline, Scopus, Biblioteca Virtual en Salud, y The Cochrane Library), se buscaron artículos publicados entre 1900 y abril de 2014. Se incluyeron los estudios que evaluaron el tratamiento de los pacientes con apiñamiento severo causado por la deficiencia de la longitud del arco por el tamaño de los dientes que fueron tratados con extracción de primeros premolares. La asociación entre el grado de desarrollo de la oclusión en la que se inicia el tratamiento, y los resultados de un tratamiento precoz y tardío fueron investigados.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Se eligieron los ensayos clinicos aleatorizados (ECA) y ensayos clínicos en humanos con un diseño prospectivo o retrospectivo que evaluó el tratamiento de pacientes con apiñamiento severo causado por TSALD de ambos sexos y de diferentes grupos sociales y raciales (participantes). Todos los pacientes fueron tratados con extracción de primeros premolares (de Intervención). En todos los estudios se debieron haber evaluado la asociación entre la extracción serial y la extracción tardía del premolar (Comparación). Cualquier estudios que evaluaron las etapas iniciales de tratamiento y los resultados, pero no se comparan ellos fueron excluidos de esta revisión sistemática. Además, los informes de casos, estudios piloto, editoriales, cartas y revisiones de la literatura también fueron excluidos de la muestra.
Los resultados se dividieron en primaria (relacionado con correlación de apiñamiento severo, alineación y nivelación de los dientes en el hueso basal) y secundaria (de acuerdo con los hallazgos de la literatura).

¿Qué obtuvieron?

Después de la aplicación de los criterios de elegibilidad y la lectura de los textos completos, seis artículos fueron incluidos en la revisión final. De estos seis artículos, cuatro mostraron que el resultado primario (corrección del apiñamiento severo) de los grupos de principios y finales se mejoró, pero sin diferencias estadísticamente significativas después del tratamiento. Por lo tanto, las conclusiones de los resultados secundarios en la literatura (post-retention, recidiva, la duración del tratamiento total y el activo [tratamiento con aparatos], reabsorción radicular apical externa, y el perfil de los tejidos blandos) fueron objeto de este estudio. Estos estudios presentan la calidad metodológica baja o moderada y control de sesgo.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

El tratamiento temprano y tardío presentaron resultados primarios similares para el apiñamiento. El tratamiento temprano tuvo dos resultados secundarios favorables, viene menos recidivas y reducción de los tiempos de tratamiento activo (tratamiento con aparatología), pero los niveles de evidencia no fueron lo suficientemente fuerte como para hacer valer la mejor indicación. Se necesitan estudios controlados y ECA para aclarar el mejor tiempo de tratamiento para deficiencia de la longitud del arco por el tamaño de los dientes.

¿Qué me deja esta evidencia?

Me deja mucha necesidad de más información, aunque ya es un comienzo, al menos con bases más científicas, y menos “ideologías” y “opiniones” de gurús y expertos. Al final de cuenta cada paciente tratado con evidencias es diferente, debemos recordar que las revisiones sistemáticas solo son una parte, a esto debemos agregar las preferencias del paciente y nuestras experiencias. Por dar un ejemplo, si el paciente llega a una edad donde se pudieran realizar las extracciones seriales, y no se agrada por su apariencia debido al apiñamiento, este tipo de investigación ya nos deja un antecedente al respecto para la toma de decisiones clínicas.

Aquí les dejamos el link para bajar esta revisión sistemática

Bibliografía.

Filho HL1, Maia LH, Lau TC, de Souza MM, Maia LC. Early vs late orthodontic treatment of tooth crowding by first premolar extraction: A systematic review.Angle Orthod. 2015 May;85(3):510-7. doi: 10.2319/050814-332.1.

5 razones por las que no te gusta la ortodoncia basada en evidencia

08/05/2015 By Mario 1 comentario

Como todo aquello que es nuevo para nosotros, existen ciertos puntos los cuales a muchos ortodoncistas no les gusta de lo basado en evidencia, principalmente si nunca han sabido algo al respecto de ella. Para empezar es una situación muy agridulce, ya que los ortodoncistas nos las damos de super-profesionales-de-la-salud, la ciencia es primero bla bla bla, sin embargo cuando llega la ciencia existen varios que hacen berrinches tipo adolescente-premenopáusico. Analicemos cuales son sus razones:

La OBE no me gusta por que no me la enseñaron en el postgrado: “Mira es tan nuevo que no lo vi cuando estudie”. Lo basado en evidencia lleva ya varios años, recordemos que el primer artículo sobre ortodoncia basada en evidencia data de 1997 (Aquí lo pueden ver). Así que probablemente no es que no la aprendieras en el posgrado, simplemente no te ha interesado que es o de que se trata.

La OBE no me gusta por que va en contra de mis “líderes-gurús-patrocinados-por-empresas”: No, no va encontra de ellos, lo que hace es ofrecerte una nueva mirada a la ciencia, un poco alejada de la doble-agenda que manejan muchas empresas, y si también, sus gurús. En pocas palabras a la OBE no le interesa que marca uses, sino que evidencias tomas en cuenta para poder tener una decisión respecto al tratamiento de un paciente.

La OBE es pura estadística: Si bien la estadística es importante, la OBE no viene a volverte un “estadístico”, viene a presentarnos una valoración más crítica de las lecturas que hacemos, para poder sacar más provecho. Y nos ayuda a dar una jerarquía a las evidencias para poder saber cuales son las más seguras para aplicar a nuestros pacientes.

La OBE menos precia mis experiencias clínicas que tengo en mi propia práctica privada: No, tampoco, de hecho la OBE no menos precia la información, sin embargo por muchos años los ortodoncistas hemos sobrevalorado información que probablemente venía demasiado sesgada, inclusive información con conflicto de interés. En pocas palabras información sin control. La experiencia clínica más que evidencia es experiencia anecdótica, y no es por menos preciarla, es para reconocer que aunque nos puede ayudar y podemos aprender de ella, probablemente no viene con control y viene acompañada de sesgo.

La OBE es una receta de cocina: Pillín de seguro tienes hambre, la OBE no es ninguna recetario, te recuerdo que no se deja llevar de manera tiránica solo por alguna revisión sistemática, en cada caso que se aplica la OBE debemos de tomar en cuenta también las preferencias del paciente y nuestras experiencias, lo cual hace a cada caso único.

Aquí en Ortodoncia Basada en Evidencia tratamos de llevar de manera agradable y simple la información que el ortodoncista necesita para la toma de decisiones clínicas. Usa la evidencia.

¿Los brackets para ortodoncia afectan el color del esmalte? La evidencia dice que …

04/05/2015 By Mario 4 comentarios

Es muy común escuchar en la práctica privada que los pacientes o los padres de ellos nos dicen: Doctor nos han dicho varias veces amigos nuestros que los brackets afectan el color del diente, del esmalte… Y por supuesto que en algunos casos lo han de cambiar, ya que existen algunos que dejan dos kilos de resina por bracket que colocan, pero en fin, si estamos haciendo las cosas bien aun así debemos de tener evidencias que respalden nuestros argumentos. La semana la empezamos con una investigación llamada Influence of orthodontic treatment with fixed appliances on enamel color: a systematic review publicada en marzo del 2015 por el BMC Oral Health

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

Identificar y revisar la literatura de ortodoncia con respecto alteraciones de color del esmalte después del tratamiento de ortodoncia con aparatos fijos. También se investigaron los efectos de los procedimientos de limpieza en la superficie del esmalte.

¿Qué hicieron?

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: MEDLINE (1950 al 6 de julio de 2014), EMBASE vía OVID (1980 al 6 de julio de 2014), Google Scholar, Web of Science (1950 al 6 de julio de 2014), CENTRAL (The Cochrane Library, 2014, Edición 7). También se revisaron las listas de referencias de los artículos pertinentes. Se realizó la evaluación de la calidad de los artículos incluidos. Dos autores son responsables de la selección de estudios, la evaluación de la validez y la extracción de datos

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Tipos de estudios – Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) y prospectivo controlado estudios clínicos.

Los participantes – Se incluyeron participantes con aparatos ortodóncicos fijos. Hemos excluido los participantes que habían recibido tratamiento de ortodoncia activo anterior o tenían antecedentes personales de interés.

Intervenciones – Las evaluaciones de la influencia del tipo de sistema de adhesivo de ortodoncia en los cambios de color del esmalte durante Bond- ING y después de desunión. También se evaluaron los efectos de los procedimientos de limpieza sobre la superficie del esmalte.

Medidas de resultado – Los cambios de color antes y después de un tratamiento de ortodoncia.

Extracción y análisis de datos – Al menos dos autores evaluaron todos los estudios incluidos, para con- elegibilidad firme, evaluar el riesgo de sesgo, y extraer datos. Los datos siguientes se extrajeron: Diseño del estudio, los participantes, la intervención, medida de resultado.

¿Qué obtuvieron?

Cinco estudios cumplieron los criterios de inclusión, incluyendo 3 ensayos controlados aleatorios y 2 estudios prospectivos. Cuatro ensayos fueron evaluados como siendo poco claro con respecto al riesgo de sesgo. Uno se evaluó como de alto riesgo de sesgo. Los estudios revisados sugirieron que el tratamiento de ortodoncia altera el color original de esmalte, y ambos sistemas adhesivos y métodos de eliminación de resina pueden contribuir a este cambio.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

No hay una fuerte evidencia en esta revisión de que el tratamiento de ortodoncia con aparatos fijos altera el color original de esmalte. Se necesitan ensayos controlados aleatorios adicionales bien diseñados y llevados a cabo, para facilitar la comparación de resultados.

¿Qué me deja esta evidencia?

Esta evidencia nos deja un buen argumento para tranquilizar a los pacientes. Sin embargo debemos analizar dos factores: el primero es que los mismo autores aclaran que se necesitan mejores investigaciones para poder realizar este tipo de revisión sistemática, y la segunda es que nosotros debemos de esforzarnos en no dejar resina en los dientes, ya sea al colocar el bracket, eliminando todos los excedentes y al retirar los brackets al final del tratamiento, ya que la resina puede llegar a pigmentarse y el paciente creer que su diente ya cambio de color.

Aquí les dejamos el link del artículo, es de libre acceso.

Bibliografía.

Influence of orthodontic treatment with fixed appliances on enamel color: a systematic review. Chen Q, Zheng X, Chen W, Ni Z, Zhou Y. BMC Oral Health. 2015 Mar 10;15(1):31. doi: 10.1186/s12903-015-0014-x.

Evidencias sobre la relación entre fuerzas de ortodoncia y reabsorción radicular.

01/05/2015 By Mario 6 comentarios

¿Los sistemas de fuerza en ortodoncia provocan reabsorción radicular? Esa fue la pregunta principal para realizar esta revisión sistemática llamada Association of orthodontic force system and root resorption: A systematic review, publicada recientemente en el AJODO en su número de mayo del 2015.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

En esta revisión sistemática, se evaluó la literatura para determinar qué grado de evidencia apoya la asociación de sistema de fuerzas de ortodoncia y la reabsorción radicular.

¿Qué hicieron?

Se realizaron búsquedas sin restricciones en el año, el estado de publicación, o el idioma, en PubMed, Cochrane, Embase y otras bases de datos

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Los criterios de selección incluyeron estudios en humanos realizados con aparatología fija de ortodoncia.

¿Cuáles fueron sus resultados?

Un total de 259 artículos fueron recuperados en la búsqueda inicial. Después de que el proceso de revisión, 21 artículos de texto completo cumplieron los criterios de inclusión. Los tamaños de muestra variaron desde 10 hasta 73 pacientes. La mayoría de los artículos fueron clasificados como altos niveles de evidencia y bajo riesgo de sesgo.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Aunque no se realizó un meta-análisis, a partir de la literatura disponible, parece que existen correlaciones positivas entre el aumento de los niveles de fuerza y el aumento de la reabsorción radicular, así como entre el aumento del tiempo de tratamiento y aumento de la resorción radicular. Por otra parte, una pausa en el movimiento dental parece ser beneficioso en la reducción de la reabsorción radicular porque permite que el cemento reabsorbido. La ausencia de un grupo de control, los criterios de selección de los pacientes, y los exámenes adecuados antes y después del tratamiento son los defectos metodología más comunes.

¿Qué me deja esta evidencia?

Los ortodoncistas siempre debemos de andar muy cautelosos de las reabsorciones, en Orthohacker hemos tenido de la oportunidad de hablar bastante sobre el tema (pueden hacer click aquí para ver las diferentes notas que hemos hecho al respecto). Sin embargo este tipo de evidencia no son para tomarse a la ligera. El mismo artículo lo aclara de manera honesta, “La ausencia de un grupo de control, los criterios de selección de los pacientes, y los exámenes adecuados antes y después del tratamiento son los defectos metodología más comunes”. Aunque se necesita más evidencia, aquí tenemos un buen comienzo, al menos basado en evidencia.

Aquí esta el link del artículo.

Bibliografía:

Association of orthodontic force system and root resorption: A systematic review Roscoe, Marina G. et al. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics , Volume 147 , Issue 5 , 610 – 626