Ortodoncia Basada en Evidencia

Archivos para septiembre 2017

Adhesión dentinaria inmediata. ¿Mito o realidad?

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Seguimos con nuestra nueva sección de “Odontología Basada en Evidencias”, hoy en día en rehabilitación oral se utiliza la técnica popularizada por Pascal Magne llamada adhesión dentinaria inmediata. Consiste en una vez tallada la preparación protética se realiza el grabado y adhesión preferentemente con adhesivos de 3° generación con carga y luego se coloca el provisorio. La técnica convencional realiza el tallado, luego coloca el provisiorio y recién se graba y coloca adhesivo previo al cementado definitivo de la restauración. Esta “nueva” técnica mejora la adhesión ya que las fibras colágenas recién cortadas por el instrumental rotatorio no se contaminan con los materiales de impresión, provisorios y cementos provisorios; ni colapsan con las fuerzas oclusales y presión de provisorios y presentación de restauración. También evita la filtración bacteriana y microfiltración que se produce durante el tiempo comprendido entre el tallado hasta colocar la restauración definitiva, lo que disminuye la sensibilidad postoperatoria.

Esta técnica posee lógica fisiológica, pero debemos evaluar si posee eficacia a nivel clínico, es decir en nuestros pacientes de consultorio. Por suerte existe una Revisión llevada adelante por Qanungo y cols del Departamento de Prótesis del Colegio Dental de Goa en la India. Se puede descargar completamente gratis desde el sitio sciencedirect haciendo click aquí.

¿Cuáles fueron los resultados?

  • Tres estudios de laboratorio hallaron que la adhesión es superior con la Adhesión Dentinaria Inmediata frente a la técnica convencional.
  • Un estudio de laboratorio le dio ventajas a los adhesivos de 5° generación en cuanta a adhesión, frente a los de 3° generación sin carga.
  • Un estudio de laboratorio halló que los cementos autoacondicionantes poseen mejor adhesión con este protocolo y no influye en los convencionales resinosos.
  • Seis estudios de laboratorio hallaron que se debe colocar glicerina y polimerizar 10´´ con luz para eliminar la capa inhibida y evitar la interferencia del adhesivo en la polimerización de los materiales de impresión. Un estudio halló que una variante es limpiar con algodón embebido en alcochol, pero con cuidado ya que puede disolver el adhesivo. Otro estudio halló que si los espesores lo permiten se puede colocar resina flow. Tres estudios de laboratorio sugieren limpiar con óxido de aluminio o fresa a baja velocidad para adhesivos con carga o con pasta de pulir y brocha si el adhesivo es sin carga, previo a cementar para eliminar posibles restos de materiales de impresión, cemento provisorio o bisacrílico para luego grabar (que también ayuda a eliminar restos) y adherir.
  • Dos estudios sugieren interacción con los provisorios por lo cual se debe utilizar un separador para confeccionarlos, se ha desarrollado un producto específico para esta técnica.
  • Tres estudios de laboratorio sugieren que los provisorios no deben cementarse sobre todo en carillas, en caso de ser necesario se utiliza hidróxido de calcio por su mayor adhesión que los cementos libres de eugenol y se deben evitar los resinosos.
  • Un estudio recomienda esperar 3 meses para colocar la restauración definitiva ya que la resina  del adhesivo demora ese tiempo en eliminar radicales libres que evitan una correcta adhesión con el cemento.
  • Un estudio clínico demostró que la sensibilidad postoperatoria con esta técnica es menor y le da ventajas a los adhesivos de 5° generación frente a los de 3° generación sin carga.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no está registrada ni se reporta conflicto de interés. Los autores buscan sólo en Pub-Med con filtro de idioma por lo que hay riesgo de estudios perdidos. No hay gráfico de flujo. No reportan resultados de la búsqueda, criterios de inclusión exclusión, extracción de datos, ni análisis de riesgo de sesgo. Hay alto riesgo de errores. Las tablas confeccionadas son muy incompletas. Incluyen estudios de laboratorio, siendo esto de menor calidad metodológica y tan sólo dos estudios son clínicos en pacientes. En la discusión no analizan datos de interés metodológico, aunque esto tal vez carecería de importancia ya que la mayoría de los estudios revisados son de laboratorio. Que quede claro, es una revisión relatada (por ende no sistemática) y sólo mencionan haber sistematizado la búsqueda sin ningún tipo de dato que lo compruebe. Es una revisión de altísimo riesgo de sesgo y bajísima calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La limitada evidencia no permite realizar conclusiones válidas. Aparentemente existe una ventaja en cuanto a valores de adhesión y menor sensibilidad con respecto a la técnica convencional. Un reciente estudio randomizado (Am J Dent. 2015;28:214-8) no incluido en la revisión por la fecha más reciente de publicación no encontró ventajas en cuanto a sensibilidad, aunque estudió sujetos con cavidades de operatoria y al corto plazo. Para colmo el único estudio clínico al respecto no evalúa adhesivos de 3° generación con carga (Optibond FL de Kerr) que es el recomendado para la técnica, por ende no tenemos datos importantes.

En síntesis las ventajas son ligeras y no son absolutamente superiores como el márketing o la tendencia nos hace pensar.  Más y mejores estudios son necesarios y esto es una muestra de cómo se impone una técnica sin pruebas clínicas firmes de su mayor eficacia en los pacientes. Se habla mucho con datos de laboratorio y se comprueba poco en los pacientes;yo, al igual que todos los lectores, no atiendo dientes de laboratorio en mi consultorio, atiendo pacientes.

Otro dato importante es que no existe un protocolo superior para esta técnica y hay distintas variantes, pese a que son más populares los sugeridos por Magne. Hasta que las evidencias lleguen para realizar una guideline deberemos convivir con esta incerteza sumada a que no estamos muy seguros de una significativa superioridad de esta técnica.

¿Son eficaces los elásticos intermaxilares de Clase II para tratar una Clase II dentoesqueletal?

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El tratamiento con elásticos intermaxilares de Clase II es un clásico en la corrección de maloclusiones. Este tipo de tratamiento se ha criticado en los últimos tiempos, argumentándose que necesita de cooperación del paciente, que corrige dientes pero arruina rostros y que favorece la extrusión molar con giro horario mandibular empeorando la relación sagital, el perfil y la articulación témporomandibular (ATM), entre otros. Hoy en día están siendo suplantados por tratamientos con aparatos fijos como microimplantes, distalizadores, propulsores mandibulares, etc. No obstante en un paciente cooperador el costo de este tratamiento es mínimo. La irrupción en el tiempo de un tratamiento no es significativo como criterio de indicación, sí lo es su eficacia clínica.

Janson y cols de Brasil llevaron adelante una importante Revisión Sistemática para evaluar la corrección con elásticos de clase II de una Clase II. Pueden descargar un resumen haciendo click desde aquí. http://www.ajodo.org/article/S0889-5406(12)01110-9/abstract

¿Cuáles fueron los resultados?

La búsqueda arrojó 162 estudios. Incluyeron 11 estudios clínicos, de los cuales 4 evaluaron solamente elásticos de Clase II y 7 lo compraron con diferentes tratamientos. Extraen una gran cantidad de información de los estudios que hace compleja de leer la revisión sistemática.

Los elásticos utilizados fueron muy variables en cuanto a fuerza entre 1 y 4Oz con una media de  2.6Oz. Sólo 1 estudio reportó el diámetro, 2 el arco sobre el que lo aplicaron (.016x.022´´ en slot .018´´) y 1 reportó la duración, 8 meses. Sólo 3 estudios reportaron la severidad de la Clase II, de al menos ½ unidad.

  • Sólo elásticos.

-No hubo cambios en los molares del maxilar superior y una retroinclinación de los incisivos superiores, esto indica una posible restricción de crecimiento maxilar y limitación de la mesialización natural molar.

-En el maxilar inferior el molar avanzó una media de 1.2mm y los incisivos se proinclinaron.

-La media de mejoría del overjet fue de 5.8mm con un 71% de cambio dental y 29% esqueletal (movimiento del punto A a distal y B a mesial). Se observó un crecimiento mandibular de 1.1mm. La relación molar se corrigió 3mm, 1.1mm por cambio esqueletal (crecimiento mandibular) y 1.9mm por corrección dental. Sólo dos estudios evaluaron cambios estéticos, el labio superior se engrosó. La altura facial inferior se incrementó 5mm (se debe tener en cuenta cuánto puede ser de crecimiento normal) y el plano oclusal se incrementó y luego del tratamiento se normalizó.

-Ningún estudio reportó un efecto dañino.

  • Elásticos y otros tratamientos.

-El forsus movió 1.1mm más el molar inferior a mesial (1.8mm) que los elásticos de Clase II (0.7mm)

-Los elásticos poseen mayores efectos sagitales que el aparato de Fränkel con Headgear (SNA -0.37° y SNB 0.34°) y aumentan 6.12mm más la altura facial inferior. Estos datos no son para nada claros en las tablas de la revisión.

-Los elásticos poseen mayor efecto dental que el Herbst y el Herbst posee mayor efecto esqueletal. El overjet es corregido por un 4% de cambio esqueletal y la relación molar en un 10% por los elásticos; en cambio el Herbst corrige el overjet por un 51% de cambio esqueletal y en molares un 66% de cambio esqueletal. En el largo plazo de 2-3 años los resultados óseos se equiparan, esto no queda claro al leer la revisión.

-El anclaje cortical no influye en los movimientos dentales obtenidos.

-La corrección oclusal es similar entre los diferentes aparatos evaluados, elásticos, forsus, arco facial, Fränkel y Herbst.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Utilizan un protocolo desordenado sin seguir la guía PRISMA. Utilizan filtro de idioma inglés. La búsqueda no indaga en literatura gris. Pueden existir estudios perdidos. No reportan gráfico de flujo. Realizan un breve y muy incompleto análisis de calidad de los estudios. No reportan riesgo de sesgo, ni extracción de datos ni forma de elegibilidad. Hay posibilidad de errores. La discusión de resultados, características de los estudios y limitaciones es adecuada, no así las implicaciones para la práctica que se concentra en las ventajas de los elásticos y no hace hincapié en las desventajas y  comparaciones con otros tratamientos. No me queda claro si los estudios con aparatos funcionales fueron a largo plazo o no. No son claras las tablas en cuanto a reporte de resultados, no se entiende si se reportan los resultados de los elásticos de Clase II o la comparación con el tratamiento. Para mi existe sesgo de reporte, reportan los datos más favorables a los elásticos. La conclusión no refleja la evidencia localizada y es optimista con la eficacia de los elásticos de Clase II incluso por sobre otro tratamiento. La revisión posee baja calidad metodológica y alto riesgo de sesgo. No podemos tomar alguna información confiable y debemos ser recelosos de las conclusiones.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La limitada evidencia no permite tomar conclusiones confiables. Hacía tiempo que no veía tablas con datos mal redactados que impide su comprensión en un journal de alto impacto como el AJO-DO.

La mejor información disponible parece sugerir que los tratamientos con elásticos de Clase II light corrigen la relación molar en un promedio de 3mm (clase II de ¼ a ½ unidad) y el overjet en 5mm en unos 8 meses utilizados todo el día en sujetos en crecimiento. Aumentan la altura facial inferior pero con mayor proyección del pogonio (lo que no se relaciona con una rotación posterior mandibular) y aumentan el plano oclusal que luego recidiva. Comparado con otros tratamientos de Clase II posee similar eficacia a nivel oclusal, variando la magnitud de cambios esqueletales y dentarios. El Forsus por ser fijo logra mayor movimiento dental y el Herbst por ser funcional fijo logra mayores cambios esqueletales con menor aumento de la dimensión vertical en el corto plazo que se equiparan en el largo plazo por recidiva esqueletal. Se deberían consultar los estudios individuales para evaluar las comparaciones entre tratamiento y los resultados con respecto a la altura facial inferior y la proyección del pogonio.

Los elásticos de Clase II son una alternativa eficaz (aunque con evidencia escasa y poco confiable) para corregir la Clase II al igual que otros tratamientos, aunque produce modificaciones levemente diferentes. Es en base a las mismas que será más o menos favorable en la corrección de las Clases II, siendo un recurso terapéutico más en nuestro arsenal ortodóncico.

 

La incoherencia de los usuarios de las técnicas de arco recto

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Imagen tomada del catálogo de ORMCO

Muchos odontólogos descalifican a las evidencias porque usan estadísticas en sus resultados. Esos odontólogos no saben que la estadística está en mucho de lo que hacemos día a día.

¿Cuál es el valor de torque (inclinación) de un incisivo central superior? Según Andrews 7°

Si no creemos en las estadísticas deberíamos rechazar esta respuesta y todo el arco recto. Tendríamos que darle el torque que nos parezca “a ojo” a un incisivo central. ¿Por qué? Porque estos resultados son PROMEDIOS y el promedio es una estadística. Por ende con el mismo argumento que no usamos las evidencias porque tienen estadística deberíamos dejar de usar el aparato de arco recto, porque todos sus valores son promedio (y vienen de una evidencia). Es curioso, los ortodoncistas aceptan los datos estadísticos de promedios para el aparato de arco recto, pero rechazan los datos estadísticos sobre eficacia de las técnicas, argumentando que es en base a estadística. Es raro, ¿cierto? Hay dos tipos de estadísticas, las descriptivas, como los promedios y las analíticas, como los test de hipótesis o estimación que evalúan diferencias entre técnicas. Con esto les doy un tip a los “haters” de las evidencias, al menos sean semi-cultos y digan “rechazo las estadísticas analíticas pero me llevo muy bien con las descriptivas”.

La estadística está en nuestra vida diaria, por ejemplo cuando salimos a comer con amigos el resultado de la cuenta lo dividimos en partes iguales y cada uno paga. Eso es un promedio y promedio es estadística. Sucede que el promedio es una estadística sencilla que nos enseñaron de chicos. El resto de las estadísticas son más complejas, no nos la enseñaron de chicos y requiere de estudio. Así como no es lo mismo una Clase III con un ANB de -7° con mordida abierta, que una Clase I con un apiñamiento de 1mm. y requiere distinta preparación tratar uno u otro caso. Estudiamos química en la facultad para entender, por ejemplo, las aleaciones de ortodoncia. Por tener química en la facultad no somos químicos, los químicos tienen una carrera básica de 5 años. Aquel que busque un entendimiento superior de evidencias necesita conocer conceptos básicos de estadísticas, pero por eso no seremos estadísticos.

Es más fácil negar una carencia de conocimiento y aferrarnos a nuestras creencias, al igual que es más fácil tomar un curso de fin de semana para hacer ortodoncia que cursar un posgrado de tres años. Sabemos que toda cosa que vale la pena requiere cierto esfuerzo y una vez que nos dedicamos a ello resulta ser sencillo aunque originalmente no lo parecía. ¿Acaso no pensábamos en 4° año de la facultad que ser ortodoncista era difícil y luego de estudiar y ejercer es la forma en que nos ganamos la vida día a día de un modo normal? Si no queremos saber de estadísticas, está bien, pero no rechacemos las evidencias porque tienen estadística, es un comportamiento sumamente inmaduro, ignorante, incoherente y conformista. Es como no querer viajar en avión porque no entendemos los principios que lo mantienen en el aire.

Espero que estas palabras sirvan para que meditemos en ciertas frases hechas que astutamente han introducido en la especialidad todos aquellos que se ven afectados porque las evidencias les lleguen a los ortodoncistas de consultorio. Y por favor, no seamos incoherentes.

¿Sirven para algo los mantenedores de espacio?

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El mantenimiento de espacios es una terapia interceptiva por excelencia. Por lo general la intercepción de maloclusiones es un tipo de tratamiento que no es pasión de multitudes ortodóncicas. Esto llega al punto de que estos casos son más que nada tratados por los odontopediatras. Los ortodoncistas prefieren cementar brackets, colocar arcos, instalar placas, etc. La industria y academia es consciente de esto y centra su atención en esos tipos de tratamientos. Por ende me es llamativo que exista un Revisión Sistemática publicada en el AJO-DO que evalúe si es efectivo un mantenedor de espacios del tipo arco lingual. La misma fue llevada adelante por Viglianisi en Catania Italia, se puede descargar el resumen desde aquí. 

¿Cuáles fueron los resultados?

Sólo dos estudios evaluaban el arco lingual sin ningún otro tipo de aparato maxilar o mandibular, tomando información de 37 pacientes en total. En uno el grupo control fueron registros de pacientes sin tratamiento y en otro un grupo prospectivo de pacientes sin tratamiento. Los resultados fueron:

-El molar sufrió tipback de -0.54° , en vez del tip hacia mesial de 2.32° sin aparato y su mesialización fue 0.24mm, contra 1.44mm sin aparato.

-Los incisivos se proinclinaron 0.11° en vez de una retroinclinación normal de -3° y se protruyeron 0.17mm en vez de una retrusión de -0.59mm.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión no está registrada, en su búsqueda utiliza filtro de idioma inglés y de fechas desde 1980. No busca en literatura gris. Existe sesgo de publicación. No tiene otro colega que ayude al autor, por ende no hay selección ni extracción de datos duplicada, por lo que puede haber errores. Es muy raro ver una Revisión de una persona, la colaboración Cochrane recomienda que sea un equipo de trabajo para distribuir tareas y evitar errores. No reporta el método de extracción de datos. No analizó riesgo de sesgo, omisión muy importante al protocolo. No reporta diagrama de flujo de estudios. No reporta tablas comparativas del diseño de los estudios no sus resultados. No discute las limitaciones importantes de los estudios, como por ejemplo los controles históricos, las características demográficas de las muestras, la influencia del error de los métodos de medición como la radiografía y modelos. Al parecer reporta un resultado promedio en cuanto a sus resultados.

La revisión me parece que tiene buenas intenciones, pero su metodología es de bajísima calidad y el riesgo de sesgo es sumamente alto. Prácticamente no se puede extraer ningún tipo de conclusión de este estudio. Es una pena ya que es un tema muy importante. Si desean leer cómo se analizan las  limitaciones y diseños de los estudios la Agencia Canadiense para Drogas y Tecnología Médica realizó una Revisión Sistemática al respecto con completos análisis. Se puede descagar gratis desde aquí, Decidimos no reseñarla porque evalúan todo tipo de mantenedores de espacio, incluso los de banda y loop y placas Schwartz, lo que da una información muy general y poco aplicable ya que hay pocos estudios de base, basta leer su resumen para darse cuenta. Rescatamos un estudio cuasi-randomizado (o randomizado de alto sesgo) reciente sobre arco lingual que refuerza los hallazgos de esta revisión, dando mayor confianza a los resultados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La revisión sistemática posee una metodología muy pobre, tal vez por la época en que fue publicada y no permite extraer ningún tipo de información confiable al respecto. La autora de la revisión realiza una observación muy importante, dice que en los últimos 10 años no se ha investigado nada al respecto. Es despreciable el rumbo que está tomando la especialidad, cada vez hay más estudios de brackets de autoligado y ninguno de mantenimiento de espacios. Si fuera que los estudios de mantenimiento de espacio son de alta calidad, de bajo sesgo y con resultados que poco puedan cambiar en el tiempo (según la escala GRADE) estaría bien. Pero no, el nivel de evidencia es pésimo. ¡Claro!, un mantenedor de espacios no se puede vender a 500 dólares como los brackets autoligados, en fin… Después nos quejamos que los odontopediatras nos quitan pacientes mientras fruncimos el ceño haciéndonos los seudo-expertos en desarrollo de la dentición.

Los estudios de base sugieren que el arco lingual evita la mesialización del molar y mantiene los incisivos en su sitio con tendencia a la protrusión. Si bien la evidencia es escasa, de alto sesgo y en sólo 37 pacientes, me parece útil.  Con esta evidencia, que deja mucho que desear, puedo afrontar los tratamientos de mantenimiento de espacios con más seguridad en la eficacia de sus resultados. Gracias evidencias.

 

Imagen de portada tomada de: Chalakka P, Thomas A M, Akkara F, Pavaskar R. New design space regainers: ‘Lingual arch crossbow’ and ‘Double banded space regainer’. J Indian Soc Pedod Prev Dent [serial online] 2012 [cited 2017 Apr 15];30:161-5. Available from: http://www.jisppd.com/text.asp?2012/30/2/161/100001

 

Curiosas declaraciones de un líder mundial de la ortodoncia.

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ADVERTENCIA. Si sos entusiasta de la Filosofía FACE (ex-Roth) no leás esta nota, es políticamente incorrecta; pero te hará pensar.

Recientemente ha sido publicada una entrevista al Dr. Jorge Ayala Puente en youtube, este es el link: https://www.youtube.com/watch?v=f9xDBMutQ6A. Entre varios temas tratados, se explaya sobre la investigación científica y como ortodoncista independiente entusiasta de evidencias debo aclarar un par de curiosidades de su discurso que podrían inducir a la confusión.

A partir del minuto 5:00 nos habla sobre su preocupación de que la ortodoncia comercial domina la especialidad. Esto es correcto y trae múltiples perjuicios. Es curioso, ya que deberíamos recordar que esa es una realidad que él representa desde hace muchos años, que ha ayudado a construir y afianzar.  Ya es hora de que las investigaciones independientes y ortodoncistas sin conflicto de interés tomen la posta en la especialidad ante expertos con vínculos con compañías comerciales. De nosotros depende el cambio.

A partir del minuto 10:15 habla sobre la importancia de la validez de la información científica de internet y más adelante algo de los estudios. Es curioso, ya que las evidencias que poseen la mayor validez no han avalado el uso de los principios gnatológicos en ortodoncia y mucho menos le han dado ventaja clínica a alguna técnica en particular.  Además la opinión de experto, que es cuando se dice “Roth decía”, “Roth recomendaba”, etc., es la información menos válida de todas.

A partir del minuto 9:00 habla sobre que los “ortodoncistas líderes” más importantes de los últimos 30 años se han alejado de las universidades, que se hacen más cosas de modo “independiente” y en el minuto 12:00 de que las investigaciones universitarias son realizadas por alumnos y que carecen de la técnica y experiencia adecuada. Estas frases están llenas de curiosidades. Las investigaciones en ocasiones son llevadas adelante por los alumnos que tienen menor experiencia (aunque es práctica supervisada), esto es un tipo de sesgo que debe considerarse en la generalización de los resultados. Tal vez esto sea importante en estudios diagnósticos, no tanto en terapéuticos; en estos el sesgo de competencia en donde influye la experiencia puede ser importante y se debe valorar en la validez externa. No debemos olvidar que posee mayor jerarquía científica (validez) una investigación clínica controlada con un sesgo, que un altísimamente sesgado reporte de casos de un experto y sus opiniones. Con respecto a los “ortodoncistas líderes” ese “liderazgo” ha sido dado en gran parte por el apoyo de las compañías, no por alguna virtud o descubrimiento del “ortodoncista líder”. ¿O acaso Damon descubrió el CuNiti de los arcos Damon? Los ortodoncistas universitarios no suelen ser tan conocidos porque las universidades no invierten tanto dinero en márketing como las compañías comerciales y trabajar allí suele ser más burocrático ya que se siguen estrictos protocolos, sobre todo si el financiamiento es público.

Esta realidad es algo que ya hemos visto, los ortodoncistas expertos con vínculos comerciales están hablando de las evidencias, las pseudo-evidencias. Pero están manteniendo el mismo objetivo que es promocionar los productos de las compañías que representan. No nos brindan información de bajo sesgo, válida y sin conflicto de interés que nos sea útil en la práctica en nuestros pacientes para tomar decisiones.  Debemos tener mucho cuidado y no dejar que todas estas frases bonitas y científicamente correctas nos hagan pensar que hay base de evidencias de bajo sesgo en sus conferencias que avale sus técnicas. Por supuesto que sus conferencias son excelentes para aprender una técnica, resolver casos clínicos e informarse, incluso conocer algunas evidencias (las que están a favor de su técnica o no se relacionan).

Los expertos son útiles en su justa medida, siempre recordando el daño que le han hecho a la medicina por lo cual, en parte, se creó un nuevo paradigma en el modo de cuidar de los pacientes. Debemos tener en mente las conocidas ventajas de la ortodoncia basada en evidencia que corrigen las desventajas de la ortodoncia basada en la eminencia, un modelo que está siendo reemplazado y trata de resistirse disfrazándose de algo que no es (pseudo-evidencias).

Evidencias sobre el periodo de retención después de una expansión maxilar.

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Las expansiones maxilares son terapias de práctica común en varios de los consultorios de ortodoncia. Existen diferentes métodos y aparatos para conseguirla, el asunto es mantenerla. ¿Que tanto tiempo debemos mantener la retención del espacio ganado con esa expansión?, para el éxito del tratamiento. Y por esa razón hoy compartimos con uds un artículo llamado Retention period after treatment of posterior crossbite with maxillary expansion: a systematic review publicada en el Dental Press Journal of Orthodontics. Lo pueden  bajar haciendo click aquí.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar la duración del período de retención en pacientes en crecimiento sometidos a expansión maxilar y su relación con la estabilidad de la mordida cruzada posterior.

¿Qué hicieron?

Hicieron una búsquedas en las bases de datos electrónicas Cochrane Library, Web of Science, PubMed y Scopus, que se completaron el 15 de enero de 2016. Se evaluó el riesgo de sesgo de los artículos seleccionados con la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo para los ECAs y la lista de verificación negra para los ensayos no controlados aleatorios.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Los criterios de inclusión incluyeron ensayos controlados aleatorios, prospectivos o retrospectivos en sujetos en crecimiento con mordida cruzada posterior; tratados con expansores maxilares; fase de retención después de la expansión; fase posterior a la retención de al menos 6 meses.

Los criterios de exclusión fueron la mordida cruzada anterior, anomalías craneofaciales, cirugía u otra intervención ortodóncica; informes de casos; artículos de opinión del autor, tesis, revisiones bibliográficas y revisiones sistemáticas.

¿Cuáles fueron los resultados?

Encontraron  un total de 156 títulos/resúmenes, se examinaron 44 textos completos y se seleccionaron 6 artículos y se evaluó su calidad metodológica. El período de retención tras la dilatación maxilar osciló entre 4 semanas y 16 meses. Se utilizaron aparatos fijos (placa acrílica, Haas, Hyrax y Quad-Helix) o removibles (expansor de Hawley y Hawley) para la retención.

Limitantes

Los autores reportan que las pruebas recogidas en esta revisión sistemática combinaron un riesgo de sesgo (en los estudios) bajo, medio y alto. Lo cual nos ubica en la realidad sobre las conclusiones y futuras investigaciones sobre el tema.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Con base en los resultados de esta revisión sistemática, hay pruebas moderadas para afirmar que seis meses de retención con aparatos removibles o fijos parecen ser suficientes para evitar una recidiva o para garantizar cambios mínimos en un seguimiento a corto plazo.

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

Considerar el tiempo para mantener una expansión ganada es prioridad en el tratamiento, perder un poco si bien es lógico, no nos podemos dar el lujo de ignorar la recidiva. Probablemente algunos de nosotros ya aplicábamos lo de los 6 meses, otros un poco menos, otros probablemente un poco más. Bueno ahora tenemos evidencias que apoyen nuestra decisión, por lo menos de 6 meses. Seguiremos esperando evidencias de mayor peso respecto al tema, pero para eso se necesitan mejores investigaciones, mejores ensayos clínicos.

Bibliografía:

Costa JG, Galindo TM, Mattos CT, Cury-Sarama- go AA. Retention period after treatment of posterior crossbite with maxillary expansion: a systematic review. Dental Press J Orthod. 2017 Mar-Apr;22(2):35-44. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/2177-6709.22.2.035-044.oar

Howto: Qué hacer cuando las evidencias no favorecen nuestros usos y costumbres en ortodoncia

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Conforme avanzan los años, y analizo las reacciones que ocasionan las evidencias entre mis colegas ortodoncistas, me he dado cuenta que muchas veces estas evidencias provocan reacciones desde las más infantiles (berrinches, argumentos cantiflescos, bla bla bla) hasta verdaderos ejercicios en los que el profesional decide que puede hacer ahora que las evidencias no favorecen su opinión (tristemente, estos han sido contados casos)

Información, de eso se trata todo esto. Nosotros tomamos decisiones para los tratamientos de nuestros pacientes basados en información y experiencia. Como les hemos mencionado varias veces aquì en OBE, la Ortodoncia Basada en Evidencia es la triada de “valores del paciente, la experiencia del clínico y la mejore evidencia disponible”, sin embargo seguimos teniendo muchos problemas al decidir cual es la mejor evidencia disponible.

Usualmente, lo que más deseamos es que la mejor evidencia disponible sea exactamente aquello que nosotros sabemos, aquellos que nosotros tenemos haciendo años y años, el uso de aquella herramienta que todo mundo considera abrumadora pero que si la uso yo, entonces seré mejor, seré excelente. En pocas palabras, no deseamos más evidencia que aquella que diga que nosotros hacemos lo correcto. Deseamos que ciencia apruebe todo lo que hacemos, así de infantil.

Entonces ¿qué podemos hacer cuando la mejor evidencia disponible no favorece nuestros usos y costumbres clínicas”

Para poder avanzar entendamos dos cosas, la primera es que todo (lo que hacemos) es respecto al paciente, no respecto a si somos genios o eruditos, la segunda es que es nuestra responsabilidad profesional buscar, analizar y decidir si nueva información puede ayudar en la terapia de un paciente, dejando atrás prácticas obsoletas y/o pseudo-científicas.

En dado caso de que las mejores evidencias disponibles no favorezcan alguna terapia o método de diagnóstico que deseas implementar, tienes una tarea muy importante que realizar. Para empezar te felicitamos, no cualquiera reconoce que sus prácticas carecen de pruebas y que necesita más (pruebas) para poder decidir que camino tomar. 

Y entonces no te queda más que, ponerte a leer. Si, eso es, no más no menos.

De la misma manera en que consideras importante sacar mil y un datos para poder dar el diagnóstico a un paciente, de esa misma manera debes de considerar tomarte tu tiempo para decidir que tipo de terapia debe ese paciente de llevar. Y para poder decidirlo, no existe mejor herramienta que estar informado, y para poder estar informado, te tienes que sentar a leer.

¿Donde buscas la información?

Tus apuntes de posgrado de hace 20 años, libros publicados antes del último título del Cruz Azul, las notas de una conferencia patrocina por una empresa comercial, las enseñanzas de líderes dogmáticos los cuales se caracterizaban por querer ridiculizar a aquellos que no opinaban igual que ellos… escoge tu veneno.

La información más útil e independiente, reducida en sesgo que podemos obtener no la vas a encontrar en los lugares mencionados arriba. Y honestamente no es profesional buscarlos ahí.

1.- Bases de datos,  existen varias, y aquí en ocasiones hemos mencionado muchas de ellas, mínimo debes de aprender a buscar información en el posgrado donde estudiaste, en dado caso de que no, en esta página puedes darte cuenta de la manera en que los autores de revisiones sistemáticas buscan artículos en las bases de datos.

2.- Journals y artículos, y lamentablemente tendré que decirte que no son artículos con fotos de dientes, son artículos con tablas y formulas. Si al principio la lectura te parecerá pesada, conforme consumas más lectura, más ligera te parecerá.

El análisis sobre nuestros  “métodos clínicos” ante las conclusiones de las evidencias es un ejercicio personal,  de gran humildad y responsabilidad, no lo tomes tan a la ligera, admitir que nuestra recomendación no tiene fundamentos y aquello que considerábamos ley no es más que una experiencia anecdótica sin control, con un probable conflicto de interés, no es nada fácil. He insistido en esto muchos, somos (los ortodoncistas) muy fáciles de convencer, más fáciles que niño en dulcería.

Actualmente las mejores evidencias que tenemos en ortodoncia  son de muy baja calidad (y aún así son mil veces mejores que los dogmas  y opiniones de líderes patrocinados por empresas), lo cual significa que debemos investigar mejor, por primera vez y ante los berrinches de muchos, la recomendación de las evidencias de “necesitamos mejores investigaciones sobre x tema para poder hacer una recomendación” es una llamada de atención ante la actitud totalitaria de argumentos como “si haces como yo digo entonces alcanzarás la perfección”, es una llamada para la academia en ortodoncia.

¿Qué hacer cuando las evidencias no favorecen la terapia que deseo recomendar?

Analiza las dos partes, las investigaciones a favor y las que están en contra (por así decirlo). Busca la información más actual, por favor entiéndelo somos una ciencia aplicada, no somos una religión en la que el “documento más viejo es la ley”. Trata criticar cada artículo de manera equitativa, no te vayas por los apellidos  de los autores. Argumentos como “yo solo apruebo evidencia que concuerda con lo que yo veo en la clínica” es el primer paso para la pseudo-ciencia, mucho cuidado.

Ya que hayas encontrado y decidido cual es la información con menor sesgo y obtenida con un mejor método, entonces explícale al paciente sus opciones de tratamiento, y entre los dos decidan, en ese momento estarás aplicando la Ortodoncia Basada en Evidencia.