apnea

Lo que faltaba: un posible riesgo de la extracción dental por indicación ortodóncica sería desarrollar un tipo de desorden respiratorio de sueño (DRS), síndrome de apnea-hipoapnea obstructiva de sueño (SAHOS), conocida comúnmente como apnea. Las extracciones ortodóncicas han sido resistidas por la comunidad médica desde su introducción. En el principio del siglo pasado se argumentó sobre la extracción que no permitía el desarrollo maxilar ni oclusión correcta, luego se sospechaba que empeoraba la estética facial, posteriormente que era peligrosa para la salud del sistema gnatológico principalmente para la ATM y actualmente podría provocar apnea. Posteriormente se comprobó que estos daños no se producían; aunque la estética facial sí es actualmente un factor a tener en cuenta a la hora de indicar extracciones dentales. Nuestra profesión tiende a ser extremista cuando se introducen nuevos conceptos y posee características pendulares. Es decir, alguna novedad aparece y todo tiene que ver con la misma y luego se pasa al otro extremo y la novedad  no influye en nada o lo hace mínimamente. Hoy en día una de las novedades en ortodoncia es la apnea y es cuestión de tiempo conocer si es un factor a considerar o no a la hora de realizar tratamiento con extracciones.

El fundamento biológico de esta supuesta relación es que al extraer piezas se retroposicionan los incisivos  lo que disminuye el espacio anteroposterior de la cavidad oral lo que podría alterar la posición lingual que podría retraerse disminuyendo el volumen de la vía aérea lo que es un factor de riesgo para apnea.

Siendo los DRS una patología alta prevalencia, morbilidad y costo es adecuado evaluar la influencia de la extracción dental en la misma. Hu y cols del Departamento de Ortodoncia, State Key Laboratory of Oral Diseases, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu, de China realizaron una revisión sistemática al respecto. Pueden descargarla haciendo click aquí.

¿Cuál fue el objetivo?

El objetivo de la revisión sistemática es evaluar la influencia de la extracción dental en las vías aéreas superiores. Desde ya puede verse que no evaluaron apnea.

¿Qué realizaron y encontraron?

De los 70 estudios localizados sólo 7 cumplían con los criterios de inclusión. Todos son estudios retrospectivos, 4 con grupo control. La calidad de los estudios es media-baja y son muy heterogéneos por lo que no hicieron meta-análisis. Concluyen que no hay suficiente evidencia sobre el tema debido a la alta heterogeneidad y falta de grupo control.

La limitada evidencia sugiere que:

-las extracciones para retrusión incisiva provocan que la lengua se mueva hacia atrás disminuyendo el volumen de la vía aérea en algunos sujetos.

-las extracciones con mesialización molar aumentan el volumen de la vía aérea.

Según los autores no se ha demostrado correctamente relación causa-efecto entre tamaño de la vía aérea superior y función respiratoria, en donde una disminución de su volumen no indicaría que sea más colapsable.

¿Cuál es el análisis metodológico?

La revisión es moderadamente bien conducida. Si bien dice haber seguido el protocolo PRISMA, no reportan todos los ítems; tal vez sea por asuntos editoriales. Como puntos débiles del protocolo, los criterios de inclusión deberían ser más específicos en la medida del resultado a evaluar, los términos de búsqueda para vía aérea deberían ser más, incluyen estudios de diseño de baja calidad,la búsqueda de literatura gris es moderada.Utilizan una escala de graduación de calidad no citada, por lo cual no sabemos si está validada, a priori no es la que recomienda la Colaboración Cochrane. No contemplan en el protocolo el análisis de riesgo de sesgo. La principal limitación es la calidad de los estudios que son restrospectivos, su heterogeneidad y baja muestra. Hay muchas variables que pueden influir que están mezcladas en los estudios o no consideradas. La más llamativa es que ninguno diagnostica apnea y la muestra es en sujetos sanos. Además, sería adecuado que los criterios de inclusión contemplen las diferentes configuraciones craneofaciales relacionadas con apnea y extracciones.

Los autores afirman, como es ya una tendencia en estudios de apnea y ortodoncia, que es prácticamente imposible que se conduzcan estudios clínicos aleatorios por razones éticas.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia (prueba científica) en mi consultorio?

Es poco lo que se puede aplicar ya que la evidencia es escasa y de baja calidad lo que no permite realizar recomendaciones basadas en evidencia. Es frecuente que esto suceda en cuanto a riesgos o daños de un tratamiento. Analizando la evidencia disponible se pueden considerar ciertas cuestiones.

Primero una vía aérea pequeña no significa que exista apnea, sería un factor más de riesgo en una patología multifactorial como es la apnea. La prevalencia de apnea en sujetos con y sin extracciones por ortodoncia no posee diferencias significativas. ¹ El método epidemiológico debe seguir avanzando en esta dirección para obtener respuestas definitivas. El estudio posee una serie de limitaciones significativas en cuanto a factores de confusión.

Segundo, en algunos pacientes la retrusión incisiva provocaría una disminución en el volumen de la vía aérea (en otros no) y la mesialización molar un aumento en la misma. Reflexionemos sobre lo siguiente: los casos estudiados son biprotrusos, en donde la lengua probablemente se encuentra adelantada siendo factible que la vía aérea se encuentre aumentada de tamaño; por lo cual tal vez al retraerse vuelve a su posición normal que evidentemente va a minimizar la vía aérea. Normalizar no significa obstruir. Los autores no discuten de esta variable en la revisión, sería prudente evaluar los estudios de base. El diagnóstico diferencial sería una herramienta fundamental para considerar este efecto. De cualquier modo NINGÚN estudio evaluó apnea y realizó PSG, solamente midieron el volumen de la vía aérea en sujetos sanos. Tampoco reportan valores en comparación con la norma. Esto me recuerda a Revisiones Sistemáticas sobre cirugía de retroceso mandibular y apnea en donde SI evalúan PSG. En sus resultados se observa una disminución de la vía aérea PERO no se observa apnea evaluada mediante PSG, salvo en sujetos de muy alto riesgo (obesos, hipertensos, etc.) en donde deben tomarse medidas especiales. ¿Cuáles?

Esperen a nuestra próxima nota al respecto.

Actualmente no existe evidencia de calidad para considerar la vía aérea en sujetos susceptibles como criterio para indicar o contraindicar extracciones dentales en ortodoncia. No obstante deben realizarse estudios clínicos aleatorios en sujetos Clase II 1° división de Angle de riesgo o con SAHOS diagnosticada. Existe plausibilidad biológica sobre una posible influencia de las extracciones dentales en estos sujetos por lo que esos estudios son urgentes.

Referencias.

1. Larsen AJ, Rindal DB, Hatch JP, et al. Evidence Supports No Relationship between Obstructive Sleep Apnea and Premolar Extraction: An Electronic Health Records Review. J. Clin. Sleep Med. 2015;11(12):1443–8.