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Ortodoncia Basada en Evidencia

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¿Es mejor el Niti Termoelástico que el Niti Superelástico?

24/11/2020 By Daniel Segovia 2 comentarios

Día a día aparecen nuevas tecnologías en ortodoncia, que no siempre conllevan una ventaja clínica y progreso para la especialidad. El Niti termoelástico lleva unos años en el mercado y se afirma que es mejor que el Niti superelástico. ¿Será esto así? Veamos que dice un reciente estudio clínico aleatorio: https://academic.oup.com/ejo/advance-article-abstract/doi/10.1093/ejo/cjz102/5721509?redirectedFrom=fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

  • El Niti termoelástico en dos meses mejoró el apiñamiento 2.69mm, con ligera reabsorción radicular en un 14% de los sujetos y dolor leve.
  • El Niti superelástico en dos meses mejoró el apiñamiento 2.73mm, con ligera reabsorción radicular en un 37.5% de los sujetos y dolor leve.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio posee aprobación ética y cálculo de poder. El método de aleatorización es por computadora, de bajo riesgo de sesgo. La asignación es oculta por sobres cerrados de bajo riesgo de sesgo. Si bien dice que los operadores no son ciegos por detectar la diferencia de los alambres, esto puede ser hasta cierto punto, los recolectores y analizadores de datos son ciego. Hay pérdidas que son en la primera visita y como por debajo del cálculo de poder realizan análisis por protocolo, lo cual no es adecuado. Toman radiografías periapicales las cuales tal vez no sean ideales para medir reabsorción radicular y pierden algunas por mala calidad, por lo cual deberían usar análisis de intención de tratar. Utilizan escalas de reabsorción radicular, las cuales no son muy representativas de la pérdida real, pero para el método de medición son correctas. Las estadísticas son muy confusas ya que dicen que los datos son normales, pero utilizan análisis no paramétricos para la reabsorción radicular y el dolor, deberían aclarar por tipo de resultado. El estudio me parece de alto riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien el estudio tiene sus limitaciones, este estudio es importante porque no sólo evalúa aficacia de alineado sino daños como la reabsorcíon radicular. Analizando sus resultados y teniendo en cuenta el cuerpo de la evidencia, el Niti termoelástico y el superelástico funcionan igual de bien y son tolerados biológicamente de modo similar. Incluso el alambre coaxial de acero inoxidable en otro estudio similar es igual de efectivo y tolerado biológicamente que el Niti superelástico y por evidencia indirecta el Niti termoelástico. Un dato importante es que se ha observado que el Niti superelástico tiene una leve mayor tendencia a la reabsorción radicular, esto se debe a que aplica fuerzas continuas y no intermitentes como el Niti termoelástico o el coaxial de acero inoxidable que al ser intermitente le da tiempo a reparar. La selección del arco no está condicionada por su eficacia y daños, por lo que otros factores entran en juego como el gusto personal y en mi caso personal tomo en cuenta la fisiopatología. Es decir que podemos utilizar tranquilamente un alambre coaxial de acero inoxidable, algo que puede parecer prehistórico en la era de los alambres inteligentes. A veces los alambres son más “inteligentes” que sus usuarios.

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¿Son tan malos los arcos estéticos en ortodoncia? Evidencias

11/12/2018 By Daniel Segovia Deja un comentario

Los arcos estéticos desde su introducción al mercado han sido más una preocupación que una solución  para los ortodoncistas. Estos arcos son de NITINOL (Niti) o Acero Inoxidable recubiertos con polímeros (resina epóxica, PTFE, PEEK, etc). Estos polímeros son blancos por lo cual potencian la ventaja estética en brackets estéticos (polímeros o porcelanas) y además poseen baja fricción por lo que mejoran la respuesta mecánica ya que la fricción tiende a ser alta en este tipo de aparatos. Estas ventajas desde el laboratorio de biomateriales suenan muy bien, pero lamentablemente su desempeño clínico deja mucho que desear ya que sufre delaminado, desprendimiento y agrietado, perdiéndose la cubierta del arco ortodóncico. Esto no sólo es antiestético ya que el arco queda de aspecto manchado de blanco y gris, sino que las irregulariades y los restos pueden producir una importante resistencia al deslizamiento por aumento de la fricción entorpeciendo el deslizamiento dental.

Una vez más es la evidencia científica la que le agrega ciencia al panorama con un estudio aleatorio al respecto, a descargar haciendo click en este link: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0889-5406(17)30716-3

¿Cuáles fueron los resultados?

Es un estudio aleatorio multicéntrico con 4 grupos paralelos comparando 4 distintos arcos recubiertos para un total de 150 pacientes. Evaluaron cambios de color y eficiencia clínica de alineado de canino a canino en 8 semanas, los resultados fueron:

-No hubo diferencias de eficiencia de alineado entre los 4 arcos estéticos probados, fue de 4.50mm  para 8 semanas en promedio, siendo comparable con lo reportado de arcos de sin recubrir.

-La pérdida de recubrimiento fue importante y hubo diferencias entre los 4 distintos arcos en la cantidad con un rango entre 22.7-44.4%

-El cambio de color fue importante y varió entre los 4 grupos estando en un rango entre 3 y 6.2 puntos de cambio.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio posee bajo riesgo de sesgo. La aleatorización fue por software por colaboradores no involucrados en el estudio y la alocación es oculta por sobres sellados centralizado por los administradores de la clínica. Existe sólo un sujeto perdido asunto considerado en el cálculo de poder y es menor al 10%  por lo que el riesgo de sesgo de atrición es bajo. Si bien el cegamiento del operador puede ser cuestionable, el protocolo es estricto y los resultados son objetivos. Con respecto al sesgo de reporte no disponemos de información ya que el protocolo no fue publicado.

La muestra posee un rango etario muy amplio entre los 10-50 años con un promedio de 17 años, si bien es representativa del universo de pacientes tratados, es conocido la influencia de la edad en la velocidad del movimiento y siendo un objetivo evaluar la eficiencia del alineado esto puede alterar los resultados. La gran mayoría de las limitaciones del estudio son discutidas en la sección correspondiente. Afirman que ignoran el “clustering” en el análisis, es un detalle importante ya que generalmente ningún estudio suele informar sobre este efecto, esto es que los sujetos que fueron asignados al azar al mismo hospital (es un estudio multicéntrico) o al mismo operador tienden a ser más parecidos entre sí por ser tratados de modo similar, hay formas estadísticas para intentar minimizar este efecto. Reconocen que la falta de grupo control con un arco sin recubrir es una limitación grande la minimizan afirmando que es difícil seleccionar un arco de Niti que sea representativo del gran universo comercial de estos arcos. No estoy de acuerdo y es una justificación simplista, el arco de Niti de cualquiera de las marcas que prueban sería válido, es necesario tener esa comparación para evaluar objetivamente cuánto afecta la eficacia del alineamiento la pérdida de recubrimiento, a mi modo de ver esto es una falencia superlativa. Los autores afirman que no tomar en cuenta la opinión del paciente del cambio de color es una limitación y se justifican diciendo que no pensaban evaluarlo en su protocolo. Creo que esto no es correcto, hoy en día los resultados centrados en el paciente son necesarios en todo estudio aleatorio, así como los daños de la intervención, justificarse que no era el objetivo no es una explicación, debe ser parte del objetivo y el estudio pierde mucho de su utilidad clínica por un descuido. Utilizan un método muy sofisticado para evaluar el cambio de color, esto es correcto ya que objetivizan el mismo y me parece increíble los esfuerzos que se hacen por medir resultados, esto es ciencia pura, medir, medir, medir hasta lo que parece imposible. Considero igual de importante evaluar simultáneamente la repercusión de este cambio de color en la opinión del paciente, ya que precisamente estos arcos no se utilizan recubiertos por ser mejores, sino por pedido expreso del paciente para mejorar su estética pese a que se sospecha que no poseen las mejores propiedades mecánicas. No obstante pese a esas limitaciones es excelente que los autores las informen y den sus explicaciones, además es una sección obligatoria a reportar según estándares internacionales. A mi criterio es honestidad intelectual ya que nada es perfecto (ni nuestros casos de ortodoncia) además que facilita la lectura y nos hace confiar más en los resultados.

En síntesis el principal problema que le encuentro al estudio es la selección de los resultados a evaluar y el modo que lo hacen, esto le quita aplicabilidad a un estudio que es de alta jerarquía, costo y esfuerzo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Lamentablemente no existen estudios clínicos de calidad que evalúen directamente lo que queremos saber, si estos arcos que pierden la cubierta estética entorpecen el movimiento dental o no. Recordemos que la brecha clínica-investigación pese a los esfuerzos por minimizarla aún sigue existiendo. No obstante podemos tomar información útil de modo indirecto de este estudio. La eficiencia del alineado de estos arcos recubiertos es similar a los arcos no recubiertos tomando como referencia una Revisión Sistemática Cochrane 2018 en donde reportan eficiencia de alineado de 1.5mm/mes para el Niti comparado con los 2.1mm/mes, además los autores comparan con otros estudios y son valores similares, las diferencias son en base a la selección de la muestra con casos con y sin extracciones. También podemos deducir de este mismo estudio que hay arcos con diferencias significativas en cuanto a desprendimiento de la cubierta y esto no se expresa en diferencias en la eficiencia del alineado. Un Meta-Análisis en Red nos sacaría de la duda, este tipo de estudios es nuevo y permite hacer comparaciones indirectas con certeza, algo que va a ayudar a aplicar investigaciones en nuestro consultorio.

Podemos deducir con alto grado de incertidumbre que la superficie irregular por pérdida de la cubierta estética no influiría clínicamente en el movimiento dental. Esto está en concordancia con la gran cantidad de estudios de calidad centrados en el aparato de autoligado que demuestran que la fricción no tiene influencia en la resistencia al deslizamiento dental en la clínica. Tampoco parece que los restos perdidos se traben en el slot, ya que se desprenden por hábitos traumáticos del paciente (cepillado, masticación, etc) por lo cual tienden a arrastrarse fuera del slot .

Con respecto al cambio de color del arco no sabemos lo que el paciente siente de esta decoloración del arco estético ya que no fue estudiado. Supongo que es percibido como algo negativo y para ello hay otros estudios que si lo han evaluado, aunque su diseño es de menor calidad. Una pena, en breve volveremos sobre este tema con los resultados de esos estudios. Soñando con algún día ver resultados consensuados o estandarizados en ortodoncia.

 

 

 

 

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