Una forma de interceptar las clases II esqueletales en sujetos en crecimiento es mediante ortopedia funcional con avance mandibular. Existen numerosas técnicas y persiste la duda si tomar una mordida constructiva para avanzar todo lo necesario de una sola vez llamado “salto de mordida” o realizarlo de a incrementos llamado “gradual” o “paso a paso”. Hacerlo de una vez es más económico porque involucra un sólo aparato, pero puede romperse más fácil por la resistencia muscular sumado a una mayor incomodidad y menor cooperación por el paciente. Se ha sugerido que poseería mayor efecto dental aunque también sería mayor su efecto esqueletal, pero se cuestiona su estabilidad por ser un incremento muy de golpe.
Se ha realizado una revisión sistemática para saber cuál es el modo de activación que otorga mejores resultados. Se puede descargar el abstract desde aquí: https://link.springer.com/article/10.1007/s00056-020-00226-6
¿Cuáles fueron los resultados?
De los 137 estudios localizados incluyeron 4 en el meta-análisis de alto riesgo de sesgo, 2 con Herbst, 1 con otro aparato fijo FMA y 1 con Twin Block. Para 331 pacientes con una media de 13.8 años los resultados fueron:
- El avance gradual reduce 1° más el ANB
- El salto de mordida mejora en 2mm más la relación sagital molar
- El avance gradual inclina 1.5° menos el incisivo inferior
- Ambos métodos son muy similares en la corrección de overjet y overbite, con diferencias menores a medio grado y milímetro.
¿Cuál es el comentario metodológico?
La revisión está registrada. Los criterios de selección son muy buenos, detallan muy bien el resultado, que por lo general suele ser muy vago y los manuales de revisiones nos alientan a ser sumamente precisos. La búsqueda es moderada incluyendo bases de datos complementarias, literatura gris, términos correctos, pero solo toman 4 idiomas como criterio, lo que puede generar sesgo de idioma y llevar a estudios perdidos. La extracción de datos es completa e incluye el escenario, pocas veces tomado en cuenta. Analizan riesgo de sesgo y calidad de evidencia. La principal falencia es la falta de ciego y el pequeño número de pacientes. En cuanto al reporte toman en cuenta que los estudios omiten resultados significativos como estabilidad, daños y resultados relacionados con el paciente. La discusión, gráficos, limitaciones es adecuada y en la conclusión recalcan la calidad de la evidencia. Reportan conflicto de interés y fondos. La revisión posee alta calidad metodológica y moderado bajo sesgo, pero sus estudios de base son de alto sesgo y es éste el que debe tomarse en cuenta.
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?
Aparentemente avanzar de a poco la mandíbula produciría un efecto esqueletal mayor y dental menor, que es lo deseado en estos casos. Aunque esta ventaja es superflua ya que las diferencias son mínimas y próximas al error del método, por lo que tal vez la opción más adecuada sea la que el clínico prefiera. Avanzar de a poco podría ser más cómodo para el paciente pero si son aparatos acrílicos involucra confeccionar más aparatos (o colocarles un tornillo de avance), cosa que no es necesaria en los fijos. Algo importante a tener en cuenta es que los resultados importantes brillan por su ausencia, es decir en el largo plazo.
La naturaleza misma nos demuestra que adelantar la mandíbula no la hace crecer, cuando se estabiliza el cóndilo Ortopédicamente se pone de manifiesto que su crecimiento es intrínseco.
En estos momentos tenemos en Ortodoncia un gran debate en todos los frentes, este es un absurdo y muestra el grado de confusión que existe en la especialidad y eso la hace ver más como pseudociencia que como la Ciencia que debería de ser.
Uno de estos debates es si la genética o el ambiente determinan la morfología del complejo dentofacial.
Desde la perspectiva de que el ambiente es el principal factor determinante del crecimiento, en lo tocante a la mandíbula, se dice que se puede hacer crecer con terapia Ortopédica, con una diversidad de aparatos se puede adelantar la mandíbula esperando que el cóndilo, la fosa, etc, se remodelen hasta alcanzar el tamaño deseado, esta idea está tan arraigada en unos sectores de la profesión que afirman que la mandíbula puede crecer terapéuticamente incluso a cualquier edad y lo pueden hacer en magnitudes modestas y hasta magnitudes increíbles de 10,13, 15mm o hasta mas, esto es realmente surrealista!
Cuando se tiene esta ideología los tratamientos llegan a ser muy fáciles pues la aparatologia y sus protocolos son muy sencillos, tanto es así que la especialidad se está volviendo cada vez más simple, es tan simple este enfoque que lo puede aplicar cualquier Odontólogo sin ser especialista, es más, este enfoque es tan simplista que cualquiera que no es Odontólogo puede hacerlo, así que no es de estrañar que grupos fuera de la profesión se están metiendo fuerte en estos temas, entonces que no nos tome por sorpresa que las empresas y otros intereses tomen desiciónes de la profesión y dicten su discurso, a causa de esto ya existen voces que anuncian el fin de la Ortodoncia como especialidad.
Por el otro lado se piensa que la genética es el determinante más importante en el crecimiento facial, otra vez en relación de la mandíbula, de acuerdo ha esta idea es prácticamente imposible hacerla crecer o impedir que crezca siquiera 1 mm.
Cuando tomamos este enfoque se eleva la complejidad de los conceptos, de los aparatos, y de los tratamientos mismos, de esta manera comprendemos que hay muchas cosas que no podemos hacer, entendemos nuestros límites, comprendemos que que la biología nos impone límites, entonces cobra importancia que nos dice la biología, la fisiología, oclusión, histología y muchas otras áreas de la ciencia.
Así mismo, conforme somos más científicos, más biológicos, empieza a tener sentido conceptos cómo RC (un concepto eminentemente fisiológico), salud articular, estabilidad oclusal, programacion neoro-muscular, etc, etc.
Así se eleva la práctica porque se eleva el conocimiento a niveles científicos/biológicos, en consecuencia esto eleva la especialidad, pero como comenté, se eleva también la complejidad de la aparatologia, el diagnóstico y el tratamiento mismo, y dada la naturaleza compleja de todo esto, este campo pasa a ser dominio de todo mundo a ser dominio de quien corresponde: el especialista.
A estos niveles de complejidad el especialista empieza a tomar control de su profesión y el destino de ésta, nos adueñamos de la especialidad como siempre lo hemos esperado y los que no pertenecen a esta área entienden cuál es su posición y su real nivel de entendimiento y es cuando empiezan a confiar en el conocimiento y la capacidad del Ortodoncista.