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Ortodoncia Basada en Evidencia

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Diseño de Sonrisa & Ortodoncia ¿hay alguna evidencia?

18/12/2018 By Daniel Segovia Dejar un comentario

El análisis de la sonrisa es un método de diagnóstico y planificación muy utilizado en rehabilitación principalmente con carillas o laminados que desde hace algún tiempo se ha comenzado a aplicar a la ortodoncia. Como ortodoncistas estamos muy acostumbrados a la planificación de nuestros casos ya sea mediante los VTO, STO, etc. Estos métodos son producto de extensas investigaciones. A muchos colegas el concepto de diagnosticar y planear un tratamiento desde la sonrisa les suena a una moda centrada en el márketing de fines estéticos sin considerar la función con nula base anátomo-funcional y sin ningún tipo de prueba científica al respecto.

Los rehabilitadores suelen citar como base científica una Revisión Sistemática llevada adelante por el Departamento de Prostodoncia de la Escuela de Odontología de la Universidad de Albert-Ludwing en Freiburg Alemania en conjunción con el Departamento de Prevención y Ciencias Restauradoras de la Escuela de Medicina Dental de la Universidad de Pennsylvania en Philadelphia en EEUU. Se puede bajar un resumen desde aquí https://ejed.quintessenz.de/index.php?doc=abstract&abstractID=22065/

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 309 estudios de los cuales seleccionaron 9 y dividieron los resultados en tres grupos:

-Arco de sonrisa y labio superior: 6 estudios evaluaron esto para un total de 1526 pacientes entre 14-70 años de edad. La relación entre el arco de la sonrisa y el labio superior es la cantidad de exposición incisiva superior al sonreír. La línea de sonrisa media posee una exposición de los incisivos superiores entre el 75-100% y fue la más prevalente con un 50% aproximadamente de los sujetos, seguida por la alta en donde se expone además encía y la baja con menos de un 50% de exposición incisiva fue la menos frecuente. Los hombres poseen menor exposición incisiva que las mujeres. La edad influye, la exposición incisiva disminuye con la edad, ningún sujeto entre 14-19 años poseía una línea baja y ninguno sobre los 50 años poseía una línea alta.

-Arco de sonrisa y labio inferior: 5 estudios investigaron este tema para un total de 1245 sujetos entre 14 y 70 años de edad.  Esta relación evalúa si la curvatura del arco de sonrisa es paralela a la curvatura del labio inferior y se llama consonante, plana o con curva reversa o disonante. La más frecuente fue la paralela o consonante con distinto promedio según el estudio y la menos frecuente en menos del 10% de los sujetos para todos los estudios fue la disonante. Los hombres poseen con más frecuencia la plana y las mujeres la paralela.

-Percepción de sonrisa: 3 estudios evaluaron la percepción de la sonrisa entre pacientes, odontólogos y ortodoncistas. No hubo grandes diferencias entre la percepción de los tres en ninguno de los tres estudios. Los arco de sonrisa altos tienden a ser más estéticos y sólo los pacientes y dentistas generales detectan una sonrisa gingival menos estética cuando hay más de 4mm de exposición gingival y los ortodoncistas con más de 2mm. El arco de la sonrisa consonante o paralelo es percibido como más estético por los tres grupos. Un 3° estudio no halló diferencias en cuanto a precepción de la sonrisa por parte de un paciente, generalista u ortodoncista.

¿Cuál es el comentario metodológico?

ESTE ESTUDIO NO ES UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA, es una revisión relatada con búsqueda sistemática pobre, por ende por diseño el riesgo de sesgo es sumamente alto y la calidad metodológica es muy baja como veremos. La revisión no sigue el protocolo PRISMA ni las recomendaciones Cochrane. Parece no estar registrada. El objetivo del estudio es evaluar la “validez” del arco de la sonrisa mediante percepción estética de la sonrisa, luego en la discusión aclara que esta “validez” hace referencia a si es un parámetro adecuado para evaluar la estética de un paciente y más adelante aclara que busca evaluar la disposición  normal del arco de la sonrisa. Si el objetivo del estudio no está reportado donde corresponde y debemos buscarlo en otro lado, desde ya hay dudar de entrada de los métodos del estudio. La búsqueda omite bases de datos complementarias y literatura gris; no se utilizan términos médicos controlados y utiliza filtro de idioma inglés, por lo que hay riesgo de estudios perdidos y de publicación. Los criterios de inclusión no siguen el Sistema PICO, no detallan el tipo de estudios a incluir, ni el modo de evaluación de resultados es claro, debe tomarse del objetivo del estudio. No se aclara si la selección y extracción de datos fue en duplicado y cómo se manejaron los desacuerdos, por lo que pueden haber errores. No puedo confiar en la selección de estudios debido a las falencias ya mencionadas, por lo cual dudo que sea la mejor evidencia al respecto. No se menciona el diseño de los estudios, ni analiza el riesgo de sesgo, el sesgo de publicación, ni la calidad de evidencia, ni se reporta el modo de analizar resultados. No se reporta de modo estandarizado el flujo de estudios, lo que complica la interpretación. En cuanto a heterogeneidad en los resultados informan que no pueden llevar adelante un meta-análisis por la misma. Omiten la sección de limitaciones e implicaciones. Las conclusiones no son en base a la evidencia y los autores la escriben de un modo que tiende a favorecer al “diseño de sonrisa” sin justificación. Si tanto desean justificar al “diseño de sonrisa” deberían realizar una RS de pruebas diagnósticas, asunto poco probable debido a lo nuevo de introducción de este presunto método diagnóstico lo que imposibilita que haya estudios suficientes y además este tipo de estudios es muy escaso, como para comparar sólo hay un par sobre cefalometría. No reportan el conflicto de interés ni la fuente de financiación.

Esta RS está mal diseñada, por un lado debería ser un RS epidemiológica de distribución y frecuencia del arco de la sonrisa (y/o otras características de la sonrisa) con todos los análisis de las RS de este tipo. Por otro lado en otra revisión deberían evaluar la aceptación sociocultural de percepción estética del arco de la sonrisa. La tercer RS sería si el “diseño de sonrisa” es un buen método diagnóstico, como actualmente es promocionado, para estas discrepancias y evaluar la presunta ventaja y precisión de la planificación basada en el “diseño de la sonrisa”.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Primero, no debemos confundir las características de una sonrisa, que es una descripción anatómica, con el “diseño de la sonrisa” y mucho menos pensar que esta es la única o mejor forma de evaluar o analizar una sonrisa. Este estudio busca evaluar una característica de la sonrisa en cuanto a distribución y percepción estética. El diseño de sonrisa no ha sido evaluado. Segundo, vuelvo a repetir, esto no es una revisión sistemática y la calidad del estudio es bajísima y su sesgo altísimo. Tercero, sin embargo podemos tomar algo de información sobre la sonrisa a ser utilizada en la clínica. El arco de la sonrisa es una característica anatómica que su disposición varía con el sexo y edad y que hay disposiciones consideradas como más o menos estéticas ya sea por odontólogos y pacientes. Muchos de los parámetros que evaluamos en ortodoncia se comportan de esta manera, por lo cual no es una sorpresa. En síntesis, una exposición incisal completa y con arco de sonrisa paralelo al labio inferior (curvo) es una característica de sujetos jóvenes y mujeres, los varones poseen una menor exposición incisiva y arco de sonrisa plano con respecto al labio. No obstante, exposición incisal completa y arco de sonrisa curvo son características percibidas como más estéticas. Como todo, debemos individualizar las normas según el paciente y ponerlo en contexto con el resto de los criterios diagnósticos. Cuarto, si estamos enfrascados en cefalometrías, análisis de modelos, análisis facial, etc.; debemos incorporar la evaluación de la sonrisa en alguno de los tantos análisis que existen ya que la sonrisa es parte de la estética facial y es importante para el paciente.

Hay otros temas más interesantes como

  • ¿cuál es el mejor software para analizar y diseñar una sonrisa? Hay muchos y es confuso elegir uno, o a veces podemos acceder a los más económicos o gratuitos y no sabemos si son buenos.
  • ¿cuáles características de la sonrisa son más estéticas? Hay estudios específicos y de mayor calidad que el actual que responden mejor a esta pregunta, enfocados de distintas especialidades, prótesis, periodoncia, ortodoncia, etc.
  • ¿es importante para el paciente una sonrisa estética? Debemos conocer cuán importante es la sonrisa para el paciente para determinar si todos estos esfuerzos son justificados. Aunque nos parezca raro, hay estudios que evalúan esto.

Todas estas preguntas pueden ser respondidas mediante Revisiones Sistemáticas que analizaremos en breve en una serie  de artículos,

archivado en:Editorial

Acerca Daniel Segovia

Docente de postgrado universitario de Ortodoncia. Autor de artículos publicados en revistas de la especialidad. Conferencista nacional e internacional. Gran entusiasta de Ortodoncia Basada en Evidencia.

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