¿Se puede mover un diente a través del seno maxilar? Evidencias clínicas.

El movimiento dental a través del seno maxilar es muy discutido y es altamente controvertido. Recientemente publicamos una encuesta en donde cerca del 35% de las opiniones negaban la posibilidad de movimiento ya que al ser hueco no posee el hueso necesario para la movilización dental y además el piso de seno es hueso cortical que impide el movimiento. Por otro lado un 65% de las opiniones que AFIRMAN la posibilidad de movimiento ya que el diente “arrastra” su periodonto a través del seno mientras se mueve. Estas explicaciones se llaman “razonamiento fisiopatológico”, es decir cómo funciona el tratamiento.

Es importante conocer con certeza este asunto en base a evidencia científica clínica, es decir con resultados importantes para el paciente, para poder ofrecer cn sujetos con seno neumatizado en zonas edéntulas una alternativa ortodóncica con cierre de espacios al tratamiento al levantamiento de piso de seno más  colocación de implantes o un puente fijo.
Afortunadamente existe una revisión sistemática al respecto publicada en mayo del 2018 a descargar GRATIS desde aquí: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5966888/pdf/12903_2018_Article_551.pdf

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 677 estudios, seleccionando solo 9 con un universo de 25 dientes evaluados. Todos ellos son reporte de un caso clínico con alto riesgo de sesgo (no evaluado).
Los resultados son los siguientes:

• El movimiento dental fue posible y fue factible tanto el movimiento sagital a través del seno (mesializar y distalizar), intrusión y verticalización.
• Las fuerzas empleadas fueron ligeras de alrededor 25-50gF para mesialización-distalización y 100gF para intrusión.
• La velocidad de movimiento es lenta, variando para los movimientos sagitales entre 1mm/mes, 0.25mm/mes hasta 0.1mm/mes.
• Para el movimiento sagital existe una tendencia a la inclinación dental inicial que luego se mejora con el transcurso del movimiento.
• Se observó que el hueso se remodela alrededor del diente en todos los tipos de movimiento.
• No sé reportó perforacion del piso de seno (evaluado con Rx periapical y panorámica).
• La reabsorción radicular fue desde nula a significativa (evaluado con Rx panorámica y periapical)
• No se reportó pérdida de vitalidad ni de inserción.
• La corrección fue estable en al menos un año (rango 1-5 años).

¿Cuál es el comentario metodológico?

La calidad metodologíca de la Revision Sistemática es baja con alto riesgo de sesgo. Solo incluye reportes de un caso que es el nivel más bajo de evidencia (solo por sobre la opinión de experto en algunas clasificaciones) y además posee falencias metodologícas en el portocolo. La Revisión no está registrada, no analizan calidad metodológica (con herramienta CARE) o riesgo de sesgo (con nuevas herramientas para ello). Los autores si enfatizan en la discusión y conclusion la calidad de la evidencia. Añaden un párrafo en donde sugieren estudios prospectivos clínicos aleatorios. La posibilidad de este tipo de estudio es muy baja. ¿Cuán posible sería juntar cerca de 60 pacientes que tengan para movilizar un diente a través del seno maxilar para iniciar un estudio? Estos pacientes adultos principalmente rehabilitan su oclusión mediante prótesis y no mediante Ortodoncia. Por ende ante situaciones clínicas poco frecuentes los estudios observacionales de caso y control son los más adecuados. Ahora bien, se necesitan grandes bases de datos de centros especializados en ortodoncia de adultos con protocolos muy estrictos para llevar adelante estos estudios, cosa que es complicada y hasta el momento no se está realizando (los autores lo hubieran localizado). Por ende dudo que exista evidencia de calidad a futuro por las características de la condición clínica y su entorno. Por ende este sería el mejor tipo de evidencia que vamos a tener por mucho tiempo. Aquellos que dicen que los reportes de caso no son útiles desconocen que el grupo GRADE posee razones paradigmáticas en donde reportes de caso proveen recomendaciones fuertes siendo la más importante en situaciones de de vida o muerte. Es importante analizar las evidencias en su conjunto, aunque esto no debe ser excusa 1) para los clínicos y basar recomendaciones en estudios de baja calidad metodológica que soporten nuestras opiniones o 2) para los investigadores y diseñar estudios de baja calidad que son más baratos, sencillos y rápidos de conducir. ¿Y qué hacemos? Según recomendaciones internacionales actuales SI podemos tomar decisiones en base a evidencia de baja calidad (como esta) CUANDO NO EXISTE OTRA, solo que sabiendo que los hallazgos del estudio no son universalmente aplicables a todos los sujetos y pueden existir importantes variaciones (como se aprecia en el estudio) y además nuestra confianza sobre los resultados debe ser baja, lo que significa que existe muy alta posibilidad que los estudios futuros pueden cambiar los resultados actuales (por ende debemos estar atentos a nuevos estudios, siempre chequeando las bases de datos antes de comenzar cada caso nuevo de este tipo). Esto nos genera incomodidad ya que como ortodoncistas queremos certezas para tratar nuestros pacientes y la ciencia suele darnos información dudosa, y es allí donde entran los “expertos dogmáticos”, nos venden una serie de axiomas con total seguridad; asunto más relacionado con el márketing que con la ciencia.

Siguiendo la fisiopatología general y específica del movimiento dental a través del seno, sabemos que es posible el movimiento dental asunto reflejado por este estudio en pacientes. Existe un dato curioso observado al movilizar un diente, la zona de presión es el piso del seno maxilar que debería reabsorverse. Se ha visto que ANTES de producirse una reabsorción cortical del lado dental (en contacto e inducida por el periodonto), se produce aposición ósea cortical del lado sinusal. Es decir que el organismo intenta preservar el espesor de la cortical del piso de seno; luego se produce la reabsorción cortical con la subsiguiente movilización. Me entra la inquietud de porqué se preserva una cortical sinusal y no una alveolar, sabemos que si movemos un diente más allá de su cortical alveolar la misma se perfora o desaparece. Posiblemente exista algún tipo de efecto inductor de la membrana sinusal y podrían utilizarse estos mediadores químicos o cultivos celulares para aumentar el espesor óseo cortical alveolar o reparar sus defectos. Este es un asunto muy interesante a evaluar comparativamente en estudios de ciencias básicas. ¿Algún lector con conocimientos histológicos sabe porqué pasa esto?

Las variaciones de velocidad de movimiento pueden responder a que el diente se mueve contra el piso del seno que es cortical ósea, varia la cantidad de neumatizacion, la anatomía del piso del seno, la densidad ósea, la edad del sujeto, la cantidad de movimiento, el tiempo de edentulismo, etc; todas cosas que sabemos evaluar. La incerteza sobre la integridad del piso de seno es asunto importante ya que los estudios la evalúan con Rx 2D y sería adecuado CBCT y endoscopia aunque el único determinante (según los autores) de la integridad de piso de seno es el corte histologico que es impracticable en pacientes. No obstante las radiografías muestran además levantamiento del piso sinusal. Con respecto a la reabsorción radicular no se disponen de datos de RX 3D por lo cual puede haber reabsorcion en zonas no visibles para periapicales y panorámicas.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Teniendo en consideración la baja calidad de la evidencia y en relación a la fisiopatología podemos concluir que el movimiento dental es posible. Debe ser realizado con fuerzas muy pero muy ligeras, es de esperar que sea muy lento (y no debemos descartar imposibilidad de movimiento o un cierre parcial) que existan inclinaciones y se debe evaluar periódicamente la raíz e integridad de piso de seno. Atento a estas importantes variables, el movimiento dental a través del seno es una alternativa viable al reemplazo prótesico con injerto óseo en rehabilitación de una zona edéntula posterior superior de larga data. Debemos poner en conocimiento del paciente estos datos y debe ser él con autonomía el que decida el tipo de tratamiento que desea y nosotros realizarlo con todo lo (poco) que sabemos en la actualidad. Experiencia+Paciente+Mejor evidencia disponible.