Meta Análisis

Eficiencia de la terapia con láser de bajo nivel dentro del movimiento dental inducido : revisión sistemática y meta -análisis

16/05/2016 By Mario Deja un comentario

Vamos paso por paso aquí. Se que últimamente el laser esta poco a poco haciéndose de camino en la odontología, y en nuestra especialidad, la ortodoncia. Hoy vamos analizar un artículo llamado Efficiency of low-level laser therapy within induced dental movement: A systematic review and meta-analysis publicado en el Journal of Photochemistry & Photobiology. Tengo varios conocidos y camaradas que están en la investigación clínica del laser, espero puedan leer esta investigación y darnos sus comentarios.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

La presente investigación tuvo como objetivo responder a la siguiente pregunta enfocada : ¿Es el laser de bajo nivel y baja densidad energética eficaz para acelerar el movimiento de los dientes inducida en los seres humanos en comparación con el grupo de control?. La pregunta se baso en la estrategia PICO

¿Qué hicieron?

Se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos electrónicas : PubMed , Scopus , SciELO , LILACS , BBO y OpenGrey . Específicamente , la base de datos OpenGrey se utilizó para buscar en la literatura gris y para evitar el posible sesgo de selección.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Se seleccionaron: los ensayos clínicos sobre la influencia de la terapia con láser para inducir aumento de la velocidad en el movimiento de ortodoncia cuando se compara con el grupo de control , sin restricción de años , el estado de publicación o idioma.

Se excluyeron: los artículos que no utilizan la extracción de los primeros premolares inferiores como un objetivo de la terapia , y los estudios que utilizan alta densidad de energía .

¿Qué obtuvieron? Resultados

La búsqueda sistemática realizada dentro de las cuatro bases de datos electrónicas dieron como resultado 161 artículos, de los cuales 76 se obtuvieron de PubMed ; 60 de Scopus ; 5 de SciELO , y 20 de LILACS, no se recogió artículos de BBO y OpenGrey . Se excluyeron los sesenta y tres duplicados. Después de analizar los artículos usando los criterios de inclusión y exclusión , sólo seis artículos se mantuvieron elegibles

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Mediante la realización de esta revisión sistemática y meta-análisis, se podría concluir que no hay pruebas que demuestran que el uso de la terapia con láser puede acelerar el movimiento de los dientes. Más estudios clínicos controlados y aleatorizados con un número mayor de muestras son necesarios para aumentar la fuerza de la evidencia sobre los efectos del uso de la terapia con láser de baja intensidad para acelerar el movimiento inducido de los dientes.

¿Qué me deja esta evidencia?

Era solo tiempo lo que se necesitaba para que una revisión sistemática y meta-análisis llegara para ubicar un poco tanto “hype” que hay con el laser. ¿Acaso esto significa que el laser es malo?, no para nada. La conclusión de los autores es valida, se necesitan más estudios clínicos controlados y aleatorizados, y podemos agregar bajos en sesgo y conflicto de interés. El futuro del laser en la ortodoncia (y odontología) es muy prometedor, no podemos negarlo. Universidades, centros de investigación, institutos la pelota esta del lado de uds ahora, investiguen y publiquen, y en un futuro veremos de nuevo como le va al laser.

Bibliografía:

Efficiency of low-level laser therapy within induced dental movement: A systematic review and meta-analysis. Vinicius Lima de Almeida, Vanessa Lima de Andrade Gois, Ramon Nazareno Menezes Andrade, Carla Patrícia Hernandez Alves Ribeiro Cesar, Ricardo Luiz Cavalcanti de Albuquerque-Junior, Sigmar de Mello Rode, Luiz Renato Paranhos. Journal of Photochemistry & Photobiology, B: Biology 158 (2016) 258–266. http://dx.doi.org/10.1016/j.jphotobiol.2016.02.037

El artículo no es de libre acceso, pero la inversión no esta de más , aquí va el link.

ORTOPEDIA FUNCIONAL: ¿CUÁNTO CRECIMIENTO MANDIBULAR PRODUCE?

06/03/2016 By Daniel Segovia 10 comentarios

Existe un gran debate en la especialidad sobre la utilización de aparatos funcionales. Generalmente los ortodoncistas opinan que estos aparatos producen cambios dentales con mínimo efecto esqueletal, por lo cual su uso no ofrece ventajas sobre la ortodoncia. Los ortopedistas afirman que se produce una corrección en la relación esqueletal producto de un aumento de tamaño óseo mandibular, reposición postural mandibular y un controvertido efecto restrictivo de crecimiento maxilar con mínimo cambio dental; por ende brinda ventajas extra a la terapia de ortodoncia.

Las opiniones tienen un lugar muy limitado y bajo en jerarquía en una ciencia. La especialidad idealmente debe basar sus opciones terapéuticas en las pruebas científicas de calidad. ¿Qué pruebas hay del tamaño del efecto de los aparatos funcionales?

Marisco y cols. de la Universidad de Messina en Italia realizaron una revisión sistemática al respecto. Pueden descargar un resumen gratuito desde aquí.

¿Cuál es el objetivo?

El objetivo fue evaluar el efecto de los aparatos funcionales de clase II en el crecimiento óseo mandibular en estudios clínicos aleatorios (ECA).

¿Qué realizaron y hallaron?

Luego de realizar una búsqueda sistemática localizaron 32 ECA de los cuales sólo 4 cumplían los criterios de inclusión y estudiaban 338 pacientes. El riesgo de sesgo era para uno alto, bajo para dos y uno incierto. Realizaron meta-análisis y su resultado fue que se produce 1.79mm/año de crecimiento mandibular por efecto de los aparatos funcionales en sujetos de Clase II comparado con controles sin tratamiento. La diferencia es estadísticamente significativa.

¿Cuál es el análisis metodológico?

La revisión está bien conducida y los revisores son conscientes y explícitos en cuanto a sus limitaciones.

La búsqueda es adecuada, faltaría la base EMBASE que es complementaria de MEDLINE y los términos son pocos, sin truncaciones. Esto genera la posibilidad de que existan estudios perdidos.

El principal problema de la revisión es el resultado a evaluar ya que el tamaño mandibular se mide de diferentes modos entre los estudios. Esto no permite una correcta estimación global (entre los estudios) de efecto. Para solucionar el problema los autores utilizan diferencia de medias estandarizada, un estimador de efecto que contempla diferencia de medidas con diferente unidad y tipo. Este tipo de medida asume que las diferencias entre mediciones son debido a diferencias entre unidades por lo que complica la interpretación de los resultados. Los autores solicitan que existan medidas estandarizadas para evaluar resultados en estudios ortodóncicos para que los estudios sean comparables. La iniciativa COMET se ha puesto en marcha para solucionar este gran problema. El segundo problema de la medición es que hay medidas de tamaño diagonal (que toman en cuenta largo mandibular y alto de rama) y otras que toman en cuenta largo y alto de rama por separado. Esto aumenta la variación y limita la posibilidad de interpretar correctamente el resultado.

Existen varias diferencias clínicas (heterogeneidad) entre los estudios (tipo de aparato utilizado, tiempo de tratamiento, edad de los sujetos, etc.) por lo cual tal vez los estudios no deberían combinarse. Los análisis estadísticos de esas diferencias consideran que es posible combinar los 4 estudios, pero no sería adecuado combinar los 3 de mayor calidad (ver los estadísticos de heterogeneidad Chi² e I² del Forest Plot y Análisis de Sensibilidad). Los autores deciden finalmente incluir los 4 estudios y combinarlos.

Los revisores reparan en los problemas mencionados y nos informan que los resultados de la revisión son generales.

En resumen los estudios de base son el mayor problema, si bien son ECA (cosa poco frecuente en la profesión) se deben seguir acumulando para que sean combinables y así obtener respuestas definitivas. Se debe unificar las medidas, el protocolo terapéutico y aumentar el plazo de seguimiento.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia (prueba científica) en mi consultorio?

La posibilidad de aplicar los resultados de este meta-análisis sobre ortopedia funcional son parciales ya que el estudio sólo evalúa el efecto sobre el tamaño mandibular en el corto plazo. La corrección ortopédica también se logra por reposicionamiento postural mandibular, cambio en dimensión vertical, movilización dental y posible restricción de crecimiento maxilar. La estabilidad de la corrección en el largo plazo sería un efecto más importante a considerar debido a las altas probabilidades de recidiva.

La limitada evidencia sugiere que:

El aumento de crecimiento mandibular que podríamos esperar luego de un tratamiento de 15-18 meses de ortopedia funcional para un sujeto de 9-10 años con Clase II esqueletal es 1.79mm/año.

¿Es una magnitud importante a nivel clínico? ¿Es mucho? ¿Es poco? ¿Es suficiente?

¿Puedo normalizar una mandíbula pequeña con esa cantidad de corrección? ¿Será estable?

Los autores concluyen lo siguiente: “…hay pequeños cambios benéficos en los patrones esqueléticos, pero estos, probablemente, no son clínicamente muy significativos.”

¿Están de acuerdo?

¿Serán más efectivos los tubos molares que las bandas en ortodoncia?

20/10/2015 By Daniel Segovia 24 comentarios

Actualmente existe una tendencia a colocar tubos molares en vez de bandas en tratamientos de ortodoncia de rutina. Los clínicos que utilizan tubos molares afirman que serían más sencillos de colocar ya que no requieren de separación previa, sería menor el trauma al paciente y no se debe poseer stock por medidas. Los tubos serían más higiénicos por su menor tamaño y no se descementarían más que una banda debido a los progresos en los materiales adhesivos y la fabricación de los tubos. Los clínicos que utilizan bandas argumentan que la facilidad o dificultad de cementado sería cuestión de costumbre y que las bandas se descementarían menos que los tubos debido a la mayor superficie de contacto para cementado y retención por fricción, más allá de la posibilidad de que permiten la colocación de aparatos linguales/palatinos.

La facilidad técnica es una ventaja cuando dos tratamientos proveen los mismos beneficios y riesgos. Por ende previamente debemos determinar si el tubo presenta ventajas por sobre la banda en cuanto a higiene y descementados o si la ventaja de uno es la desventaja del otro. Los aparatos descementados aumentan el riesgo de caries y lesiones, hacen perder tiempo y recursos en recementarlo y en corregir posiciones alteradas o perdidas. En sujetos con higiene deficiente hay riesgo de producir descalcificaciones, por ende si un aparato es más higiénico podría ser una ventaja en estos sujetos. Si ambos aparatos poseen los mismos riesgos, el criterio de elección por facilidad de colocación es adecuado.

Me surgen estas dos importantes preguntas: ¿Son más higiénicos los tubos que las bandas? ¿Se descementan menos los tubos que las bandas?

Millet D, et al. del Oral Health and Development, Cork University Dental School and Hospital, University College, Cork, Irlanda; realizaron una revisión sistemática con meta-análisis en respuesta a la misma. Pueden descargarla aquí.

¿Cuál es el objetivo?

Parte del objetivo fue evaluar la eficacia relativa de los adhesivos utilizados para adherir tubos molares frente cementos utilizados para fijar las bandas durante el tratamiento con aparatos fijos, en términos de:

(1) la frecuencia de los tubos o bandas se descementan durante el tratamiento;

(2) si protegen los tubos o bandas los dientes contra la caries (descalcificación).

¿Qué realizaron?

Realizaron una revisión sistemática con meta-análisis. Este análisis es poco frecuente en revisiones de ortodoncia por la baja calidad de los estudios de base, lo que hace a este trabajo sumamente interesante.

¿Qué encontraron?

Localizaron dos estudios que cumplían con los criterios de inclusión. Los estudios hallados poseen bajo riesgo de sesgo. La evidencia sugiere que los tubos se descementan más que las bandas, sin influir el adhesivo utilizado, en un estudio 33,7% contra 18,8% y en el otro 18,4% contra 2,6%, respectivamente. Combinando los resultados en meta-análsis existe un 291% (por diente) o 230% (por paciente) más de posibilidades que falle primero un tubo que una banda. Los tubos generan un 85% más de descalcificaciones que las bandas, un 64% contra 33%. No localizaron otros efectos adversos. Un dato a destacar es que detectaron que hay ortodoncistas con más descementados que otros y que la experiencia y dominio del profesional por la técnica utilizada influiría en los resultados.

¿Cuál es la calidad del estudio?

La revisión sistemática se ha realizado según normas Cochrane y es de alta calidad ya que las mismas sólo incluyen estudios clínicos aleatorios. Como limitación existe un solo estudio que evalúa las descalcificaciones de baja muestra. En cuanto a descementado los dos estudios son de baja muestra, poseen heterogeneidad estadística por lo cual no deberían haberse combinado, más allá que los autores exploran esa heterogeneidad a nivel clínico y metodológico. De cualquier modo los dos estudios poseen la misma dirección de efecto y es por ello que en los resultados detallamos los datos de los estudios individuales junto al meta-análisis. Se debe tener esto en mente al aplicar los resultados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia (prueba) en mi consultorio?

Al utilizar tubos en el tratamiento de ortodoncia frente a bandas debemos preveer mayores descalcificaciones y descementados. Esto no es lo que usualmente se publicita en los catálogos de ortodoncia (y en muchos congresos y revistas).

El dato de que los tubos provocan mayores descalcificaciones me sorprendió completamente. Si lo pensamos bien es lógico, la banda rodea a toda la pieza dentaria por lo que no queda expuesta al medio oral lo que evita la descalcificación; el tubo sí deja superficie dentaria expuesta todo a su alrededor que es susceptible a descalcificarse. Por ende la creencia de que son más higiénicos no está basada en evidencia clínica de máxima calidad. Es más, es todo lo contrario. Es por ello que es fundamental que todo lo que se da por cierto en ortodoncia sea probado clínicamente por más que parezca obvio o absurdo ya que pueden existir sorpresas como en este caso producto de una incorrecta explicación fisiopatológica, inferencias inadecuadas o conflicto de intereses.

Es decepcionante que en 100 años no se haya desarrollado un sistema superior para tratar piezas molares. A pesar de los pseudo-avances en materiales de adhesión y diseño de aparatos, las bandas en molares continúan siendo una excelente opción en ortodoncia con ventajas clínicas significativas por sobre los tubos adheridos publicitados como modernos.

Lo moderno es lo que llega a ser antiguo.

Anónimo.

¿Es efectiva la expansión y constricción maxilar Alt-RAMEC en protracción maxilar?

02/06/2015 By Daniel Segovia 12 comentarios

Recientemente ha surgido un protocolo de expansión palatina rápida y protracción maxilar. Se denomina “Alt-RAMEC” acrónimo ingles de Alternated Rapid Maxillary Expansions and Constrictions que significa expansiones palatinas rápidas y constricciones alternadas. El mismo consiste en alternar expansiones de 7mm, a razón de 1mm por día con constricciones de 7mm a razón de 1mm por día repetido 4 veces cada uno y una expansión final; demorando 9 semanas. Se entiende por constricción a activar el disyuntor al revés, es decir “achicando” el maxilar hacia su línea media. El objetivo es desarticular las suturas circunmaxilares para disminuir su resistencia a las fuerzas de protracción aumentando la magnitud del desplazamiento sagital maxilar. Según Liou el creador del protocolo esto es similar a la extracción dental simple, en la que el diente es movilizado repetidamente de bucal a lingual hasta que éste se desarticula del alvéolo. Fue diseñado originalmente para individuos fisurados con un disyuntor especial y resortes protractores intraorales. Actualmente se ha aplicado a sujetos normales no sindrómicos ni fisurados, con un disyuntor convencional y máscara facial. Ahora bien, ¿es efectivo Alt-RAMEC para aumentar la magnitud de protracción maxilar en sujetos sanos?

Foersch, M y cols. de la Universidad Johannes-Gutenberg de Augustusplatz en Alemania realizaron un Meta-Análisis sobre la efectividad de la protracicón maxilar con y sin expansión palatina rápida (EPR) y Alt-RAMEC. Pueden descargarla haciendo click aquí, no es gratuita. El estudio original de Liou del año 2005 pueden descargarlo gratuitamente desde aquí. Desde aquí pueden descargar una entrevista al Dr. Liou donde explica en detalle su protocolo, es gratuita.

¿Qué hicieron?

Realizaron una revisión sistemática. De los 1982 artículos localizados 22 fueron seleccionados para análisis cualitativo y 8 sirvieron para análisis cuantitativo o meta análisis. De estos sólo 2 evaluaban el protocolo Alt-RAMEC. Realizaron Meta-Análisis de los cambios de SNA, SNB, ANB, SNGoGn, plano palatino, inclinación incisiva y avance del punto A para (A) protracción maxilar contra control, (B) EPR más protracción maxilar contra control y (C) Alt-RAMEC más protracción maxilar contra control. De Alt-RAMEC más protracción contra control no pudieron conducir Meta-Análisis del avance del punto A ya que sólo un estudio lo investigó.

¿Qué encontraron?

Hallaron que la EPR previa no aumenta la magnitud de la protracción maxilar. La protracción maxilar medida por avance del punto A post tratamiento es de 2,8-3,4mm. promedio. La protracción maxilar luego de Alt-RAMEC es de 4,13mm. de avance del punto A, significativamente mayor que con protracción sola o con EPR previa.

¿Qué calidad posee el estudio?

La revisión está bien conducida, sigue los parámetros de PRISMA. Evalúan por puntos la calidad de los estudios, método que ha sido comprobado como inefectivo. La herramienta para determinar sesgo del Grupo Cochrane o la medición de calidad del grupo GRADE son los métodos actualmente más aceptados para determinar calidad de evidencia en función de riesgo de sesgo. Localiza 6 estudios clínicos aleatorios de calidad, por lo que la base de la revisión es adecuada y sus resultados son útiles para tomar decisiones clínicas.

¿Cuál es la crítica?

Revisiones sistemáticas anteriores habían alertado de la inefectividad en la magnitud de protracción maxilar de una EPR previa. Brinda un ahorro de tiempo de tratamiento bajo protracción de un 50% en algunos sujetos. Es decir que sólo se debe realizar EPR previa si hay déficit transversal o en sujetos próximos a terminar el crecimiento maxilar con mucho cuidado, contemplando riesgos. Si bien este estudio demuestra una mayor protracción maxilar con un protocolo Alt-RAMEC previo, los daños que puede producir no han sido evaluados. Los posibles riesgos son severos y son: osteoratrosis, seudo-articulación sutural, pérdida ósea alveolar, reabsorción radicular e inestabilidad en el largo plazo. Una EPR normal reabsorbe entre un 10-20% las raíces de molares y premolares y genera una pérdida de espesor de la tabla ósea vestibular de 0,5mm y de altura de unos 3mm aproximadamente. Si repetimos este protocolo 9 veces es de suponer que la magnitud de estos problemas aumentaría. Hoy en día no conocemos en cuánto afecta Alt-RAMEC a las piezas dentales, periodonto, suturas circunmaxilares y articulación témporo mandibular. Este protocolo se debería llevar a cabo en sujetos con clase III severa con mucha cautela y los pacientes deben estar al tanto de los posibles y graves efectos adversos dando su consentimiento informado para la intervención. Es una gran falencia que sólo se hayan estudiado las ventajas de este protocolo y no sus riesgos que a priori son severos.

Limitada evidencia para el tratamiento de ortodoncia temprano.

27/04/2015 By Mario 5 comentarios

Antes de que empiecen con que es mala ciencia y/o algún otro adjetivo calificativo digno de un adolescente, empecemos a leer. El tratamiento de ortodoncia interceptivo es de gran tradición, no solo entre ortodoncistas sino también entre odontopediatras y dentistas generales. La evidencia en cuestión se llama Is orthodontic treatment prior to 11 years of age evidence based? A systematic review and meta-analysis, escrita por R Sunnak, A Johal, P Fleming y publicada en el Journal of Dentistry

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

Fue hecho para determinar si la ortodoncia interceptiva antes de la edad de 11 años es más eficaz que el tratamiento tardío en el corto y largo plazo.

¿Qué hicieron?

La búsqueda se realizo en Medline, Embase, Cochrane Oral Health Group’s Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), LILACS, BBO, ClinicalTrials.gov, National Research Register and Pro-Quest Dissertation Abstracts and Thesis database.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos clínicos controlados (ECC) en pacientes menores de 11 años en el inicio del tratamiento de una serie de intervenciones por ejemplo: extracciones de intercepción, el mantenimiento del espacio, corrección de la mordida cruzada, se consideraron también la eliminación de hábitos. Dos revisores resumieron los datos de forma independiente y evaluaron la calidad mediante la herramienta de sesgo de Cochrane. La calidad general de las pruebas se evaluó utilizando el sistema GRADE.

Un punto de gran importancia

Algo que no quiero que se nos pase decir y considero de gran importancia también, es que en la introducción, los autores definen tratamiento interceptivo como: Consiste en la eliminación de las interferencias existentes, eliminando la necesidad de seguir un tratamiento de ortodoncia en la dentición permanente o con el objetivo de reducir la gravedad de la maloclusión en desarrollo.

¿Cuáles fueron sus resultados?

Se incluyeron un total de 22 estudios (18 ECA, 3 ECC), 20 fueron considerados como de bajo o poco claro riesgo de sesgo. El metanálisis fue posible para 11 comparaciones. Para la Clase II corrección en el corto plazo, los meta-análisis demostraron una reducción estadísticamente significativa en la ANB (-1,4 grados, IC del 95: -2,17, -0,64) y el overjet (-5.81mm, 95 CI: -6.37, -5.25) con ambos aparatos funcionales y headgear versus control. Para la Clase II corrección en el largo plazo, sin embargo, la significación estadística no se encontró para los mismos resultados. La duración del tratamiento se prolongó con ambos aparatos funcionales (6,85 meses, 95 CI: 3,24, 10,45) y headgear (12,47 meses, 95 CI: 8,67, 16,26) en comparación con los tratamientos de adolescentes. Los meta-análisis no eran posibles para las comparaciones de otros tratamientos de intercepción debido a la heterogeneidad y limitaciones metodológicas. La calidad general de la evidencia basada en la evaluación GRADE sugiere que el nivel de las pruebas fue de baja a moderada.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Textualmente los autores de esta investigación terminan comentado sus conclusiones de la siguiente manera:

Los resultados sugieren una falta de evidencia para probar que el tratamiento temprano conlleva beneficio adicional por encima de lo alcanzado con el tratamiento que comienza después, sin embargo, esto no implica necesariamente que el tratamiento precoz es ineficaz. Se necesitan ensayos adicionales de alta calidad para evaluar la eficacia del tratamiento precoz en comparación con la intervención posterior.

Significado clínico:

La ortodoncia interceptiva se recomiendan para una gama de maloclusiones tanto de etiología esquelética como dental. Los méritos de tratamiento de intercepción, sin embargo, a menudo se disputan. Se necesitan ensayos adicionales de alta calidad para evaluar la eficacia del tratamiento precoz en comparación con la intervención posterior.

¿Qué me deja esta evidencia?

Personalmente, un mal sabor de boca, seamos honestos, todos hemos tratado a pacientes con tratamientos tempranos en pos de un bien para ellos. La intervención de malos hábitos, problemas esqueletales, apiñamiento, mordidas cruzadas, etc,etc, etc. la consideramos importante en nuestra práctica diaria. Me gusto mucho las conclusiones de los autores, ellos mismos aclaran “falta evidencia, pero no significa que sea ineficaz”. Por la misma razón, nosotros como especialistas de ortodoncia y los padres de nuestros pacientes debemos sentarnos a discutir si el paciente se somete o no al tratamiento. Es de gran importancia que los pacientes (en este caso sus padres) sean informados de que cualquier tratamiento temprano propuesto no se basa en pruebas sólidas.

Aquí les dejo el link del artículo para que lo lean, no es de libre acceso.

Bibliografía:

Sunnak R, Johal A, Fleming PS. Is orthodontics prior to 11 years of age evidence-based? A systematic review and meta-analysis. J Dent. 2015 Feb 12. pii: S0300-5712(15)00032-9. doi:10.1016/j.jdent.2015.02.003.

Revisión Sistemática sobre las retroligaduras pasivas.

27/02/2015 By Daniel Segovia 8 comentarios

Se recomienda colocar retroligaduras pasivas desde el último molar con aparatología al canino, para evitar que el tip principalmente construido en el bracket canino pro incline los incisivos durante la etapa de alineado y nivelado en un tratamiento con extracción. Es importante evitar la pro inclinación incisiva ya que alarga el tratamiento y podría aumentar el riesgo de reabsorción radicular externa. La duda clínica que surge es: ¿son útiles las retroligaduras pasivas durante el alineado y nivelado?

BÚSQUEDA Y ANÁLISIS DE EVIDENCIA.

Se realizó una búsqueda simple en Pub-Med. Afortunadamente se localizó rápidamente una Revisión Sistemática con Meta-Análisis:

The effectiveness of laceback ligatures during initial orthodontic alignment: a systematic review and meta-analysis. Fleming, PS, Johal, A, Pandis, N. Eur J Orthod. 2013;35:539–46

Click aquí para el link al artículo.

El diseño de la revisión es adecuado. Los autores realizaron una correcta búsqueda de literatura, como crítica, no detallaron del todo su estrategia de búsqueda, es decir las palabras claves. Solamente seleccionaron estudios clínicos aleatorios (ECA) y realizaron un correcto análisis de heterogeneidad ya sea clínico y estadístico. El análisis de GRADE determina que el riesgo de sesgo es bajo. Los autores concluyen que no hay diferencias estadística ni clínicamente significativas sobre que las retroligaduras contribuyan a controlar la posición incisiva sagital durante el alineado y nivelado. Pueden bajar un check-list que ayuda a evaluar el diseño de la revisión haciendo click aquí del grupo CASP.

Esta revisión sistemática ha sido fuertemente criticada metodológicamente por un grupo de ortodoncistas liderado por Long, publicando en el mismo número del European Journal of Orthodonitcs.

Click aquí para el link al artículo de crítica.

Estos comentarios destacan algunas de las dificultades de realizar una revisión sistemática con meta-análisis, siendo la combinación estadística de los datos una determinante, sobre todo cuando los trabajos son pocos y pequeños en tamaño de la muestra. Es un ejemplo de las limitaciones del método, que si bien no es perfecto, es el mejor método disponible hasta el momento para tomar decisiones clínicas.

CONSIDERACIONES CLÍNICAS.

¿Cómo aplico estos hallazgos en mi consultorio? No es efectivo utilizar retroligaduras pasivas para controlar la posición sagital incisiva durante el alineado y nivelado según la mejor evidencia disponible. Debemos buscar mecánicas alternativas más efectivas para este fin. ¿Qué alternativas existen? Cerrar los arcos atrás (bend-back o cinch-back), ligar incisivos a arcos internos horizontales, retracción canina individual, no ligar incisivos en los primeros arcos, por dar algunos ejemplos. Las mismas deben ser probadas como efectivas y se analizarán en futuros posts.