Existe un gran debate en la especialidad sobre la utilización de aparatos funcionales. Generalmente los ortodoncistas opinan que estos aparatos producen cambios dentales con mínimo efecto esqueletal, por lo cual su uso no ofrece ventajas sobre la ortodoncia. Los ortopedistas afirman que se produce una corrección en la relación esqueletal producto de un aumento de tamaño óseo mandibular, reposición postural mandibular y un controvertido efecto restrictivo de crecimiento maxilar con mínimo cambio dental; por ende brinda ventajas extra a la terapia de ortodoncia.
Las opiniones tienen un lugar muy limitado y bajo en jerarquía en una ciencia. La especialidad idealmente debe basar sus opciones terapéuticas en las pruebas científicas de calidad. ¿Qué pruebas hay del tamaño del efecto de los aparatos funcionales?
Marisco y cols. de la Universidad de Messina en Italia realizaron una revisión sistemática al respecto. Pueden descargar un resumen gratuito desde aquí.
¿Cuál es el objetivo?
El objetivo fue evaluar el efecto de los aparatos funcionales de clase II en el crecimiento óseo mandibular en estudios clínicos aleatorios (ECA).
¿Qué realizaron y hallaron?
Luego de realizar una búsqueda sistemática localizaron 32 ECA de los cuales sólo 4 cumplían los criterios de inclusión y estudiaban 338 pacientes. El riesgo de sesgo era para uno alto, bajo para dos y uno incierto. Realizaron meta-análisis y su resultado fue que se produce 1.79mm/año de crecimiento mandibular por efecto de los aparatos funcionales en sujetos de Clase II comparado con controles sin tratamiento. La diferencia es estadísticamente significativa.
¿Cuál es el análisis metodológico?
La revisión está bien conducida y los revisores son conscientes y explícitos en cuanto a sus limitaciones.
La búsqueda es adecuada, faltaría la base EMBASE que es complementaria de MEDLINE y los términos son pocos, sin truncaciones. Esto genera la posibilidad de que existan estudios perdidos.
El principal problema de la revisión es el resultado a evaluar ya que el tamaño mandibular se mide de diferentes modos entre los estudios. Esto no permite una correcta estimación global (entre los estudios) de efecto. Para solucionar el problema los autores utilizan diferencia de medias estandarizada, un estimador de efecto que contempla diferencia de medidas con diferente unidad y tipo. Este tipo de medida asume que las diferencias entre mediciones son debido a diferencias entre unidades por lo que complica la interpretación de los resultados. Los autores solicitan que existan medidas estandarizadas para evaluar resultados en estudios ortodóncicos para que los estudios sean comparables. La iniciativa COMET se ha puesto en marcha para solucionar este gran problema. El segundo problema de la medición es que hay medidas de tamaño diagonal (que toman en cuenta largo mandibular y alto de rama) y otras que toman en cuenta largo y alto de rama por separado. Esto aumenta la variación y limita la posibilidad de interpretar correctamente el resultado.
Existen varias diferencias clínicas (heterogeneidad) entre los estudios (tipo de aparato utilizado, tiempo de tratamiento, edad de los sujetos, etc.) por lo cual tal vez los estudios no deberían combinarse. Los análisis estadísticos de esas diferencias consideran que es posible combinar los 4 estudios, pero no sería adecuado combinar los 3 de mayor calidad (ver los estadísticos de heterogeneidad Chi2 e I2 del Forest Plot y Análisis de Sensibilidad). Los autores deciden finalmente incluir los 4 estudios y combinarlos.
Los revisores reparan en los problemas mencionados y nos informan que los resultados de la revisión son generales.
En resumen los estudios de base son el mayor problema, si bien son ECA (cosa poco frecuente en la profesión) se deben seguir acumulando para que sean combinables y así obtener respuestas definitivas. Se debe unificar las medidas, el protocolo terapéutico y aumentar el plazo de seguimiento.
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia (prueba científica) en mi consultorio?
La posibilidad de aplicar los resultados de este meta-análisis sobre ortopedia funcional son parciales ya que el estudio sólo evalúa el efecto sobre el tamaño mandibular en el corto plazo. La corrección ortopédica también se logra por reposicionamiento postural mandibular, cambio en dimensión vertical, movilización dental y posible restricción de crecimiento maxilar. La estabilidad de la corrección en el largo plazo sería un efecto más importante a considerar debido a las altas probabilidades de recidiva.
La limitada evidencia sugiere que:
El aumento de crecimiento mandibular que podríamos esperar luego de un tratamiento de 15-18 meses de ortopedia funcional para un sujeto de 9-10 años con Clase II esqueletal es 1.79mm/año.
¿Es una magnitud importante a nivel clínico? ¿Es mucho? ¿Es poco? ¿Es suficiente?
¿Puedo normalizar una mandíbula pequeña con esa cantidad de corrección? ¿Será estable?
Los autores concluyen lo siguiente: “…hay pequeños cambios benéficos en los patrones esqueléticos, pero estos, probablemente, no son clínicamente muy significativos.”
¿Están de acuerdo?
Es un tema controversial el crecimiento de la mandíbula pero básico para los que realizamos ortopedia porque esto nos permite saber hasta dónde y cuándo podemos realizar cambios de crecimiento o dirección mandíbular !! Muy buena información Dr Daniel gracias
Que bueno que le haya gustado Doctora! Este es el primero de una serie de artículos sobre el tema.
Me parece muy interesante. El principal asunto es que no se trate una vez más de una “cuestión de fe”, como suele ser habitual. ¿Pero cuáles son las referencias para realizar el estudio? ¿Franckfort, Camper, “posición natural de la cabeza”? ¿Ricketts, Jarabak, Mc Namara? ¿Qué parte de mandíbula se tomara como referencia?
Deben definirse estos parámetros claramente, ya que los métodos cefalométricos clásicos NO SIRVEN.
¿A qué tipo de crecimiento se refiere el estudio, de la rama, del cuerpo, del cóndilo, vertical, sagital?
¡Gracias!
Doctor:
Junto con saludarlo escribo en referencia a su interesante comentario. Su inquietud es la misma que tienen los autores de la Revisión Sistemática con Meta-Análisis y la que tuve al realizar el artículo. En el 3° párrafo de la sección “¿Cuál es el análisis metodológico?” se hace referencia a esta incertidumbre.
Puntualmente en respuesta a su inquietud el estudio de Jakobsson (1967) utilizó Co-Pg, Nelson (1993) Co-Pg, Pg-Gn y Gn-Co, Tulloch (1997) Co-Gn y O´Brien (2003) y relación de Pancherz (OLp-Co y OLp-Pg). Dentro de los criterios de inclusión excluyeron los estudios con el punto Ar porque su localización es determinada por la posición mandibular, lo cual me parece correcto. Es extraño que hayan incluido la relación de Pancherz que su localización está determinada por la inclinación del plano oclusal. Por otro lado los autores no hacen referencia a la posición de la cabeza, aunque tal vez carecería de significación porque se estudian medidas lineales intramandibulares, es decir que no varían con la posición de la cabeza o el plano de referencia. Tres asuntos importantes fueron omitidos en la discusión y límites de la Revisión Sistemática con Meta-Análisis, la magnificación radiográfica, la precisión de la cefalometría y teleradiografía y la confiabilidad.
Los autores deberían haber reportado los resultados de los estudios indivduales. Su ausencia a mi modo de ver es importante, y nos obliga a tener que chequear los estudios originales, lo que le hace perder utilidad a la Revisión Sistemática con Meta-Análisis.
En síntesis y reiterando parte del artículo, la medida de 1.79mm no puede ser interpretada adecuadamente, es decir que no sabemos a qué medición mandibular corresponde. Es una mezcla de los puntos citados previamente. Teniendo en cuenta que hay medidas diagonales mandibulares y separadas de cuerpo y rama; la interpretación es muy difícil. Hubiera sido más útil combinar aparte los resultados de Jakobsson y Nelson que ambos poseen Co-Pg. Cuando tenga un tiempo libre realizaré un meta-análisis de ambos estudios.
Luego de haber leído gran parte de las Revisiones Sistemáticas sobre Ortopedia Funcional, ninguna me parece ideal, tienen ventajas y desventajas. Por lo cual a medida que las vayamos revisando en esta página se hará hincapíe en eso y el modo en que cada una contribuye relativamente al cuerpo de evidencias actual.
En referencia a lo que llama “cuestión de fé”. estoy 100% de acuerdo. Debemos cuantificar los efectos terapéuticos para tomar decisiones clínicas.
Le envío un saludo.
Muy agradecido por su respuesta.
Quizás, pueda parecerle interesante mi próximo ebook “TWIN BLOCK MODIFICADO” , de mi autoría, que se publicará en Amazon.com a partir del 15 de junio aproximadamente.
Un saludo.
tiene este artículo
pablillexa@gmail.com
Hay situaciones donde lo que uno opine puede ser poco popular o politicamente incorrecto pero es necesario decirlo, algo que muchas veces no tomamos en cuenta porque solo nos enfocamos en aparatos técnicas, etc, y el punto al que me refiero es el de la biología de las estructuras que tratamos, como es sabido la mandíbula tiene un crecimiento endocondral y las estructuras oseas de este tipo es nulo o muy poco el efecto que podemos lograr en su crecimiento aplicando técnicas ortopédicas o algún otro enfoque. Porque si esto fuera posible los pediatras/ortopedistas (los médicos tienen un enfoque mas científico) no tendrían ninguna dificultad en hacer crecer pacientes de baja estatura (ya se, existe la hormona del crecimiento pero esta y otras aplicasiones no son una barita magica), y hay otro aspecto importante que poco se habla y menos se hace: la Prediccion de Crecimiento, cuando uno hace uso de este instrumento tan valioso uno puede darse cuenta que hay pacientes que van a tener un crecimiento que no hemos colocado en la ecuación, y este crecimiento se lo atribuimos erróneamente a la aparatología ortopédica. Si este punto tan importante no se toma en cuenta en los estudios, en este sentido no hay ninguna evidencia que valga la pena, Cuidado con la evidencia, cuidado con la ortopedia, que tengan un buen dia
Estimado Doctor:
Agradecemos su participación. Simplificando, el crecimiento mandibular es de origen intramembranoso en cuerpo y rama; la medular del cóndilo es de origen endocondral. Éste es un cartílago diferente estructural y funcionalmente a las placas epifisiaras de los huesos largos, es cartílago secundario.
Con respecto a “hay pacientes que van a tener un crecimiento que no hemos colocado en la ecuación”, justamente los datos provienen de estudios clínicos aleatorios con grupo control sin tratamiento. El grupo control permite comparar con sujetos con crecimiento normal y la aleatorización balancea entre el grupo experimental y el control los factores desconocidos, entre los que podrían figurar “…crecimiento que no hemos colocado en la ecuación”. Si bien siempre existe posibilidad de sesgo de selección, sería una coincidencia muy grande que en los tres estudios independientes incluidos, la aleatorización haya desbalanceado los grupos a favor del grupo experimental concentrando los pacientes con “…crecimiento que no hemos colocado en la ecuación”, siendo además de magnitudes similares.
Le envío un saludo.
Mediante la cuantificación del pontencial de crecimiento Mandibular se ha descrito el nivel de repsuesta biológica en categorías auxológicas (Petrovic y Lavegne) De esta manera podemos calcular en base a cefalometrias si esta mandíbula logró corregir o la maloclusión ya está asentada. El crecimiento del cartílago condilar o su remodelación , dependerá de los actos funcionales a los que sometamos nuevamente la mandíbula, ingresando un estímulo y obteniendo una respuesta por vía eferente. En la Rehabilitación neurooclusal nos enfocamos en este tipo de respuestas, teniendo por premisa que el sistema “se encuentra bloqueado” y no se expresa el potencial de desarrollo. Existen muchas etiologías, es multifactorial, pero es necesario aclarar los siguientes puntos:
1) La expansión mandibular transversal se puede lograr hasta un 10% lo cual es ínfimo
2) Cuando está asentado un problema de maloclusión, la Ortopedia funcional no tiene mucho que hacer. Se prefieren tratamientos como Ortodoncia + Extracciones (en caso de ser necesarias) + Cirugia
3) En ciertos tipos de anomalías podemos hacer crecer en sentido frontal la mandíbula pudiendo corregir anomalías volumétricas y desviaciones de línea media.
Es es esta etapa donde el diagnóstico toma vital relevancia, puesto que la recolección de antecedentes clínicos genera una correcta planificación.
Estimado Doctor, gracias por su comentario. He tenido oportunidad de leer el libro del Dr. Planas y explica sobre leyes universales y enunciados similares que posiblemente eran adecuadas para el paradigma científico y profesional de la época en que fue escrito. Actualmente con un paradigma “basado-en-evidencias” esperamos que publiquen estudios clínicos adecuados al respecto. No he tenido oportunidad de leer el libro de Dra. Simoes, que entiendo que es continuadora de la técnica. El Dr. Ramirez Yáñez utiliza las pistas planas directas (según publicaciones) aunque ahora se ha centrado en estudios clínicos sobre Myobrace y desconozco si alguna vez publique algo más al respecto.. Le mando un saludo y esperemos que lleguen las evidencias clínicas de jerarquía de la RNO. Saludos.