Las recomendaciones clínicas son resúmenes estructurados en forma de documento con el fin de orientar las decisiones y criterios sobre la prevención, diagnóstico, pronóstico y tratamiento en áreas específicas de la asistencia sanitaria. A diferencia de las recomendaciones clásicas basadas en la autoridad de sus autores o instituciones intervinientes, en la tradición, consenso médico, etc. las recomendaciones actuales se basan en la mejor evidencia clínica disponible. Se revisa sistemáticamente la evidencia sobre las distintas opciones y sus resultados y se emiten recomendaciones con respecto a las mejores opciones. Existen múltiples tipos de protocolos recomendaciones clínicas que poseen diferentes metodologías y objetivos.
Con respecto a bifosfonatos (BF) nos centraremos en las recomendaciones quirúrgicas sobre pacientes que los consumen para osteopenia-osteoporosis. Si bien en este sitio analizamos sólo ortodoncia y evidencia, la cirugía dental es un recurso terapéutico en ortodoncia. Esta es la segunda parte de un artículo previo sobre BF y ortodoncia. http://ortodonciabe.com/2015/11/18/son-peligrosos-los-bifosfonatos-en-ortodoncia
¿Qué recomienda ADA?
Las recomendaciones de la Asociación Dental Americana (ADA) fueron actualizadas en el 2011 que pueden desacargar aquí. Se basan más que nada en opiniones de experto por la escasez de evidencia.
Datos de interés:
-Realizar un consentimiento informado en todos los sujetos que consumen estos fármacos, explicando el riesgo de osteonecrosis.
-Determinar el riesgo por anamnesis y de modo clínico por un tratamiento localizado por sextantes. La determinación sérica del marcador óseo CTX (telopéptido carboxi-terminal) no es una prueba precisa para evaluar riesgo de necrosis ósea. La maloclusión y masticación no son factores de riesgo para osteonecrosis. El riesgo para pacientes con osteoporosis es muy bajo, aumenta consumiendo el fármaco más de dos años, consumiendo otras drogas (corticoides), tabaquismo, diabetes, tabaco y periodontitis.
-Las “vacaciones del medicamento” (suspensión por tres meses en pacientes de bajo riesgo de fractura para el tratamiento dental con consentimiento del médico interviniente) no evitan la necrosis ósea y no se recomiendan.
-El tratamiento por sextantes es realizar actos quirúrgicos (periodontales o extracciones) en sujetos con múltiples focos, comenzando primero por un sexto de la cavidad oral (cada sexto se corresponde con dos sectores posteriores y el anterior en maxilar superior e inferior) y evaluando como repara. Indicar clorhexidina. Si repara bien, proseguir de a múltiples actos quirúrgicos.
-Tratar inmediatamente patologías activas que involucren hueso medular ya que exacerban la osteonecrosis.
-Adaptar bien las prótesis removibles para que no generen úlceras.
-De ser posible, ser conservador y realizar terapias alternativas a las quirúrgicas que no sean emergencias o sean resultado de patología infecciosa activa. Si bien no hay evidencia de que ser conservador disminuya el riesgo de necrosis ósea es prudente. El riesgo de producir osteonecrosis se multiplica por cuatro en extracciones y actos quirúrgicos.
-La prevención es fundamental.
En pacientes con enfermedades malignas o severas, las indicaciones son otras y están fuera del alcance de este artículo.
¿Qué recomienda AAOMS?
Las recomendaciones de la Asociación Americana de Cirujanos Buco-Maxilofaciales (AAOMS) actualizadas en el 2014, son más que nada informativas y no estándares de atención. Pueden descargarlas desde aquí. Como datos de interés:
-El riesgo en pacientes que consumen por osteoporosis es muy bajo, del 0,1% aproximadamente y de baja severidad. El riesgo es mayor luego de 4 años de toma de medicación. El CTX no es útil para determinar riesgo. El riesgo es mayor si se realiza acto quirúrgico, del 0,5% principalmente en mandíbula y mujeres. El tabaquismo y la diabetes son factores de riesgo inconsistentes.
-Si el medico interviniente y el análisis de la enfermedad sistémica lo permite, las vacaciones de medicamento por dos meses son una medida recomendable (basado en evidencia fisiopatológica) para sujetos a recibir acto quirúrgico por patología infecciosa o inflamatoria activa.
-La prevención es la mejor manera de evitar la necrosis ósea en sujetos que van a comenzar a tomar BF. Técnica de higiene, motivación, informar riesgos, realizar actos quirúrgicos de piezas que puedan generar focos activos infecciosos (restos radiculares, caries, dientes móviles, zonas edéntulas, adaptación de prótesis)
-Informar del escaso riesgo de desarrollar osteonecrosis (menor al 1%) en sujetos que los consumen.
-La cirugía dental electiva no está contraindicada. Se debe firmar consentimiento informado. Si el paciente ha consumido BF más de 4 años o los ha asociado con corticoides o antiangiogénicos contactar al médico interviniente y si los factores sistémicos lo permite, realizar vacaciones de medicamento.
En pacientes con enfermedades malignas o severas, las indicaciones son otras y están fuera del alcance de este artículo.
¿Cuál es el análisis?
Analizando las dos recomendaciones (la de ADA y la de AAOMS) advertimos que son similares en algunos puntos y contrapuestos en otros. Ambos coinciden que el riesgo se determina con anamnesis e historia clínica y no mediante CTX.
AAOMS es más laxa en sus recomendaciones, no contraindicando acto quirúrgico dentoalveolar electivo en estos sujetos, realizando vacaciones de medicamento en ciertos casos.
ADA es más prudente y recomienda no realizar actos quirúrgicos dentoalveolares electivos, determinando el riesgo previamente por sextantes en casos no electivos (patología activa o emergencias) y no realizar vacaciones de medicamento. No hay recomendación de ADA para ortodoncia. Los actos quirúrgicos coadyudantes en ortodoncia podrían considerarse electivos, aunque es discutible. Un dato de interés de ADA que se aplica indirectamente a ortodoncia es la recomendación protésica sobre el ajuste de las prótesis removibles. Podemos aplicar esto en contención, prefiriendo aparatos fijos y los que son removibles adaptarlos correctamente.
Para complicar aún más el panorama el autor ha leído editoriales de expertos que recomiendan no realizar acto quirúrgico alguno y tratar de modo conservador inclusive las emergencias y patologías activas contraindicando cualquier tipo de acto quirúrgico que involucre huesos y mucosa oral.
Al parecer luego de evaluar estas recomendaciones clínicas, la mayoría de los problemas que se suponen que generan estos fármacos son una confusión de aplicar los mismos criterios de los pacientes de alto riesgo que los consumen para enfermedades maligna altas dosis junto con quimio y radioterapia a los pacientes de bajo riesgo que los consumen para osteoporosis-osteopenia a bajas dosis. Aunque hay que ser claros, el riesgo de osteonecrosis, aunque es menor, igual existe y las recomendaciones clínicas de un panel (ADA) son muy prudentes al respecto.
En caso de obtener el consentimiento del paciente y realizar acto quirúrgico electivo debemos preveer el tratamiento de una improbable osteonecrosis, si lo haremos nosotros mismos o lo derivaremos a un centro de salud, un colega, un especialista, etc. En caso de no realizarlo uno mismo y no poseer algún colega o sitio para derivar, no sería prudente realizar acto quirúrgico, pese al deseo del paciente.
Es el paciente el que debe decidir, siendo esto un pilar de la Ortodoncia Basada en Evidencia, tema que ya hemos tratado en este sitio (ver este artículo http://ortodonciabe.com/2015/05/27/como-influye-el-paciente-individual-en-la-decision-clinica ). Nuestra experiencia (años de estudio, formación, capacidad de diagnóstico, etc.) nos ayudará a determinar cómo aplicar estas recomendaciones clínicas en el paciente individual, asunto que también tratamos (ver estos artículos http://ortodonciabe.com/2015/04/29/que-es-la-experiencia-clinica-individual http://ortodonciabe.com/2015/06/24/porque-se-debe-utilizar-la-evidencia-junto-con-la-experiencia).
¿Cuál es la conclusión?
Debido a la escasa evidencia al respecto, cada lector deberá determinar cuál de las dos guías clínicas le parece más adecuada a la hora de indicar un acto quirúrgico coadyudante en ortodoncia (extracciones por falta de espacio, liberación de retenidos, etc.) en base a su experiencia, para su paciente individual teniendo en cuenta sus opiniones, valores, temores, deseos, etc. o inclusive si desea aplicar otras evidencias en su decisión clínica. Yo ya tengo mi opinión, ¿y vos?
BIBLIOGRAFÍA.
Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, Goodday R, Aghaloo T, Mehrotra B, O’Ryan F; American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw–2014 update. J Oral Maxillofac Surg. 2014;72:1938-56.
Hellstein JW, Adler RA, Edwards B, Jacobsen PL, Kalmar JR, Koka S, Migliorati CA, Ristic H; American Dental Association Council on Scientific Affairs Expert Panel on Antiresorptive Agents. Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention and treatment of osteoporosis: executive summary of recommendations from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc. 2011;142:1243-51.
