Día a día la edad media de los sujetos que buscan tratamiento de ortodoncia aumenta. Actualmente es relativamente frecuente que mujeres en edad menopáusica acudan a la consulta ortodóncica. Algunas de estas mujeres consumen (o han consumido en el pasado) bifosfonatos (BF) como parte de un protocolo de prevención o tratamiento de osteoporosis u osteopenia. Se utilizan además para tratar a sujetos con distintos tipos de desórdenes del metabolismo óseo, cáncer, hipercalcemia, etc. Estas drogas poseen una vida media de 10 años, se acumulan en los huesos y modulan el turnover óseo principalmente disminuyendo la reabsorción osteoclástica. Uno de los efectos secundarios indeseados (harms) asociados es la necrosis ósea de los maxilares. Si bien no está del todo claro, se debe principalmente al efecto inhibidor de la angiogénesis que producen los BF. Un acto quirúrgico (que necesita de angiogénesis y remodelación para su reparación) se asocia con necrosis ósea. También puede responder a cualquier trauma óseo o inclusive ser espontáneo.
El efecto modulador del metabolismo óseo podría alterar la biología del movimiento dentario y el mayor riesgo de necrosis ósea maxilar podría condicionar movimientos y actos quirúrgicos. El modo y mecanismo de acción del fármaco en estudios de laboratorio y animales hoy en día es conocido. Es importante determinar la influencia de estos fármacos en el tratamiento de ortodoncia a nivel clínico, es decir en pacientes principalmente que los utilizan para prevención de osteoporosis. Además, nuestros lectores nos han comunicado su preocupación sobre los tratamientos de ortodoncia en estos casos, solicitándonos que revisemos la evidencia al respecto.
La Doctora Elena Krieger y cols del Department of Orthodontics, Medical Centre of the Johannes-Gutenberg-University Mainz, Mainz, Alemania, evaluaron este asunto.
¿Qué realizaron?
Realizaron una revisión de la literatura menos exigente que una Revisión Sistemática, dentro de lo que parece ser una Revisión Narrativa Sistemática. Pueden descargarla gratuitamente desde aquí.
¿Cuál fue el objetivo?
El objetivo fue evaluar el reporte de la literatura de la combinación de bifosfonatos y tratamiento de ortodoncia en humanos. Es decir ¿con qué evidencia clínica contamos hoy en día?
¿Qué encontraron?
Localizaron 28 artículos de los cuales sólo 7 cumplieron los criterios de inclusión. Dos reportes de un caso, una serie de casos de dos pacientes, una serie de casos de tres pacientes y un estudio retrospectivo de cohortes con un grupo de 20 mujeres de más de 50 años con tratamiento con bifosfonatos contra 93 sin bifosfonatos. Hallaron a nivel general tiempos de tratamiento mayores, movimiento lento, pobre control radicular movimientos de inclinación, falta de cierre de espacios, incompleta alineación incisiva y necrosis ósea de los maxilares en un sólo sujeto de 77 años de alto riesgo con mieloma múltiple, altas dosis de medicamento, radioterapia, quimioterapia y extracción dental. Los pacientes con mayor riesgo desarrollaron efectos más acentuados y los de bajo riesgo desarrollaron efectos más leves. Un dato de interés es que la velocidad de movimiento dentario fue normal en algunos casos reportados y hubo casos sin ningún tipo de problema asociado. Los datos clínicos sobre la reabsorción radicular no son claros, no se puede afirmar que se evite o acelere (como sí se demuestra a nivel de estudios en animales una disminución de reabsorción).
¿Cuál es la crítica?
Debido a lo reciente de la detección de los posibles efectos secundarios de los bifosfonatos en pacientes con ortodoncia una revisión sistemática completa no estaría indicada. Una revisión narrativa sistemática es una buena opción. La búsqueda es incompleta, sólo utilizan una base de datos por lo que puede haber estudios perdidos. Los términos de búsqueda son pocos lo que aumenta el problema de perder estudios. No reportan un diagrama de flujo. La evidencia es prácticamente nula, no hay estudios prospectivos, son sólo reporte de casos y un estudio de cohorte retrospectivo, sólo 29 pacientes en total con bifosfonatos y ortodoncia hasta el año 2013. ¡Sólo 29 pacientes!
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia (prueba) en mi consultorio con mis pacientes?
Los datos son escasos por lo que no se pueden extraer conclusiones basadas en evidencia. Los autores sugieren seguir estas recomendaciones:
-Evaluar los antecedentes del sujeto y determinar el riesgo de desarrollar osteonecrosis. El riesgo se determina con el tipo de droga tomada (por la potencia), la dosis (cantidad de fármaco), tiempo de uso (el riesgo aumenta en administración oral más de dos años a dosis recomendadas en prevención de osteoporosis), vía de administración (los intravenosos poseen mayor biodisponiblidad, aunque esto es relativo y lo importante es la dosis acumulada), fármacos tomados conjuntamente como corticoides o quimioterapia y tipo de patología (la prevención de osteoporosis se trata con menor dosis y las patologías severas con mayores dosis principalmente intravenosas).
-Considerar la mayor posibilidad de desarrollar necrosis ósea en pacientes de alto riesgo y actos quirúrgicos coadyudantes (extracciones, liberaciones de retenidos, corticosición, etc).
-Se debe preveer movimiento dentario más lento, pobre control radicular (movimientos de inclinación), falta de paralelismo radicular, falta de cierre de espacios y falta de alineación dental, siendo más leves en magnitud, de menor frecuencia o ausentes en sujetos de bajo riesgo.
No todas son malas para los bifosfonatos en ortodoncia. Evitarían la recidiva en casos finalizados. Se está investigando su uso como “refuerzo de anclaje químico local”, como “contenedor químico local” para disyunciones y distracciones y para evitar la reabsorción radicular en sujetos susceptibles. Pueden chequear estos datos en una revisión sistemática conducida en la Universidad de Saveetha en la India, a descargar desde aquí. Es muy interesante que una droga con potenciales efectos negativos en odontología y ortodoncia en general, podría tener efectos muy beneficiosos en terapias ortodóncicas puntuales. No debemos encerrarnos en suposiciones dogmáticas, debemos analizar evidencias, en este caso están en desarrollo y queda bastante por delante.
Al parecer un tratamiento de ortodoncia en sujetos de riesgo posee alto costo biológico por la posibilidad de osteonecrosis y económico de la ortodoncia en sí y bajo beneficio ya que los tratamientos tienen posibilidad de no completarse satisfactoriamente. El desafío se encuentra en los sujetos de bajo riesgo, ya que estos problemas pueden estar ausentes, ser desde leves a moderados severos (aunque de modo infrecuente). Es por ello que se necesitan estudios clínicos aleatorios con gran cantidad de pacientes.
Experiencia MÁS Evidencia MÁS Paciente para tomar una decisión clínica. ¡He aquí la evidencia!
BIBLIOGRAFÍA.
Krieger E, Jacobs C, Walter C, Wehrbein H. Current state of orthodontic patients under Bisphosphonate therapy. Head & Face Medicine. 2013;9:10. doi:10.1186/1746-160X-9-10.
Krishnan S, Pandian S, Kumar S A. Effect of Bisphosphonates on Orthodontic Tooth Movement—An Update. JCDR. 2015;94:ZE01-ZE05. doi:10.7860/JCDR/2015/11162.5769.
Zahrowski JJ. Optimizing orthodontic treatment in patients taking bisphosphonates for osteoporosis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;135:361-74. doi: 10.1016/j.ajodo.2008.08.017.
Nota: En una segunda parte analizaremos breve y superficialmente algunas consideraciones de los bifosfonatos en la cirugía dental. El mayor limitante se encuentra en los actos quirúrgicos y en ortodoncia la cirugía dental como coadyudante es necesaria.