Ortodoncia Basada en Evidencia

Archivos para septiembre 2020

Caninos retenidos, ¿extraigo o tracciono? Evidencias.

By 1 comentario

Una pregunta que nos hacemos con frecuencia es si conviene traccionar un canino retenido o extraerlo. Buscamos características en las imágenes radiográficas que puedan orientarnos en esta difícil elección. ¿Habrá algo que podamos ver que indique que el diente no se moverá? ¿Habrá alguna característica que nos garantice el éxito de la movilización?

Se ha llevado adelante una Revisión Sistemática sobre este tema, las características iniciales del canino y los resultados del tratamiento a descargar desde aquí.  https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/ocr.12423

¿Cuáles fueron los resultados?

  • Para 631 pacientes la posición inicial mesiodistal y de angulación es un factor de pronóstico para el resultado de tratamiento ya sea interceptivo o correctivo.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión está registrada y sigue los protocolos. La búsqueda tiene filtro de idioma y la de literatura gris es nula, hay alto riesgo de estudios perdidos. Los criterios de inclusión son correctos e incluyen estudios prospectivos y retrospectivos. La selección y extracción de datos es por duplicado. Analizan riesgo de sesgo y calidad de evidencia. No hacen meta análisis por la heterogeneidad. No analizan sesgo de publicación y correspondería. Los resultados son muy generales, deberían establecer puntos de corte para los valores de angulación y sector, es muy obvio que mientras más alejado esté el canino peor es su pronóstico. Reportan limitaciones e implicaciones. La revisión es de moderada calidad metodológica y sesgo de sesgo moderado.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si pensabas que hay una medida mágica que te diga cuándo extraer y cuando tracionar te tengo una mala noticia porque que no la hay. Mientras más inclinado y mesializado esté el canino su pronóstico será peor, tanto para la salud periodontal como para el éxito en la movilización. Esto junto con el deseo del paciente, el tiempo de tratamiento de un año o más para movilizar un canino peor posicionado nos dará una idea sobre el mejor tratamiento a seguir. Es una cuestión de criterio o de prueba y error. No es la respuesta que muchos buscan, pero es lo mejor que nos puede decir la ciencia por el momento.

¿Sirven de algo las pastas dentales con carbón activado?

By Deja un comentario

Actualmente se ha puesto de moda limpiar los dientes con pastas dentales con carbón activado que según sus fabricantes son un producto natural, blanqueador, detoxificador y antimicrobiano. Qué más quisiéramos los odontólogos que esto fuera así. Como especialistas en una ciencia de salud debemos guiarnos por la investigación científica en vez de la publicidad comercial. Se ha llevado adelante una Revisión Sistemática sobre la eficacia y riesgos de este producto. Se puede descargar desde aquí. https://jada.ada.org/article/S0002-8177(17)30412-9/fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

  • No encontraron estudios sobre la eficacia del carbón activado.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión es relatada con búsqueda sistemática derivada luego en una scoping review. No está registrada ni sigue el protocolo PRISMA. La búsqueda es adecuada, un poco breve para la literatura gris, el único problema es que utilizan filtro de idioma lo que aumenta el riesgo de sesgo. Los criterios de inclusión son muy generales. La selección y extracción de datos fue por duplicado. No analizan riesgo de sesgo ni calidad de evidencia. La Revisión es de baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo usar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien los autores no encontraron estudios de eficacia evaluaron los 13 que encontraron, de los cuales descartaron 7. 2 encontraron reducción de caries, 3 efectos dañinos como abrasión y mayor caries y 1 que no tenía efectos adversos. Por lo poco que se sabe es un producto abrasivo que puede eliminar manchas externas a expensas de reducir el espesor de esmalte y dejarlo poroso. Es necesario limpiar luego con una pasta con flúor ya que el carbón activado evita su acción, lo que favorecería el riesgo de caries. Si bine clínicamente no hay pruebas, un estudio de laboratorio chequeado mostró que diminuye el tono rojo/verde en un espectrofotómetro de modo débil dejando una superficie muy rugosa. Esto sugiere que posiblemente elimine pigmentos de superficie junto con esmalte superficial. Y desde ya nada esto tiene que ver con la capacidad del carbón activado y la bentonita de “retener” pigmentos y microorganismos en sus estructura porosa para así luego ser eliminado. Para ser más claros, el “efecto filtro natural” no existiría, esto funcionaría removiendo el esmalte de superficie y sin eliminar los pigmentos internos, como sí hace un blanqueamiento.

Lo maravilloso de esto es que las afirmaciones de los fabricantes no están basadas en pruebas científicas. Como siempre la irresponsabilidad empresaria poniendo en riesgo la salud de las personas, que también algo de responsabilidad tienen al creer en los anuncios sin chequear los datos con su odontólogo. Por supuesto que los organismos de control brillan por su ausencia. Este producto entra en la nueva moda de “producto natural, sin químicos” slogan que atrae personas, pero sus efectos serían terribles.

¿Acaso alguien en su sano juicio utilizaría un fármaco para el corazón que no haya sido estudiado y se base en lo que dice la farmacéutica? No lo creo. Esperamos más estudios sobre este tema ya que por el momento tenemos poco y nada.

¿Es la extracción de los terceros molares un factor de riesgo para los trastornos temporomandibulares? Evidencias…

By 1 comentario

Por años, la falta de evidencias, ignorancia, la “experiencia clínica” y el enorme sesgo con que el mundo dental ve la ortodoncia, eran los patrocinadores de que “la ortodoncia causa problemas de la ATM”. Sin embargo nuevas evidencia en una era reducida en sesgo nos ha ayudado a aprender lo equivocados que estábamos con esa “relación”.

Sin embargo ha salido un problema más… ¿Es la extracción de los terceros molares un factor de riesgo para los trastornos temporomandibulares?. Hoy hacemos nuestro clásico análisis de evidencias de un artículo llamado Is the extraction of third molars a risk factor for the temporomandibular disorders? A systematic review. El artículo es de libre acceso, fue publicado por el Clinical Oral Investigations, lo pueden leer completo desde aquí.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de este estudio fue evaluar mediante una revisión sistemática la extracción de terceros molares como factor de riesgo para los trastornos temporomandibulares.

¿Qué hicieron?

Se buscaron ensayos clínicos controlados aleatorios y no aleatorios en los que los pacientes se sometieron a la extracción de los terceros molares y con evaluación cualitativa de los TTM (trastornos temporomandibulares) antes y después de la extracción. Hay que dejar bien en claro que esta revisión sistemática se registró en la base de datos PROSPERO (http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO) con el código de registro CRD42019065949 y se llevó a cabo de conformidad con las directrices de PRISMA (www.prisma-statment.org).

Se realizaron búsquedas en la literatura en las siguientes bases de datos electrónicas: PubMed, Cochrane, Scopus, Clinical Trials, Science Direct, BVS, Web of Science y Google Scholar. Las referencias de los artículos seleccionados también se evaluaron mediante una búsqueda manual.

Los artículos se buscaron sin restricción de fecha de publicación o de idioma, utilizando palabras clave basadas en la estrategia PICO y términos relacionados. Las búsquedas se realizaron hasta el 21 de diciembre de 2018 y se actualizaron en diciembre de 2019. Los artículos se exportaron a un gestor de referencias y luego se excluyeron los duplicados y los artículos que no cumplían los criterios de inclusión establecidos.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

En el presente estudio se utilizó la estrategia PICO, adoptando los siguientes criterios en la selección de los estudios: artículos clínicos prospectivos y retrospectivos que examinaron la ATM de pacientes adultos o adolescentes , sometidos a extracción de terceros molares en comparación con pacientes sin extracción de muelas del juicio, en los que el principal resultado fue la disfunción temporomandibular.

¿Cuáles fueron los resultados?

Tras aplicar los criterios de inclusión, se incluyeron siete estudios clínicos no aleatorios. La herramienta QUIPS mostró que cuatro artículos presentaban un riesgo moderado y tres un alto riesgo de sesgo.

Seis estudios reportaron que los problemas de articulación presentaron un nivel más alto después de la remoción de los terceros molares. Sin embargo, un estudio no mostró una asociación significativa.

GRADE mostró heterogeneidad en relación con los resultados generales, lo que significa que la confianza en los efectos estimados varió de bajo a moderado GRADE. La calidad de las recomendaciones clínicas disminuyó especialmente debido al riesgo de sesgo en algunos de los estudios incluidos evaluados con la herramienta QUIPS.

¿Cuáles fueron las limitantes del estudio?

Una limitación clave es el diagnóstico de los TTM. Todos los estudios evaluaron los signos y síntomas, pero algunos no utilizaron una herramienta diagnóstica validada para el diagnóstico definitivo del TTM. Hubo una gran heterogeneidad en las muestras entre los estudios primarios que evaluaron el impacto de las extracciones de terceros molares en el TTM. Esto hace imposible realizar un meta-análisis.

Además, se observó una falta de normalización en el sistema de diagnóstico del síndrome de TTM, lo que aumenta la dificultad de un análisis comparativo de los resultados. Cabe señalar la necesidad de realizar estudios clínicos aleatorios con criterios metodológicos más rigurosos que permitan evaluar más detalladamente la interacción entre la exodoncia de los terceros molares y el síndrome de TTM.

Dada la inminente asociación entre la extracción de los terceros molares y el TTM, parece importante examinar en detalle y con solidez metodológica qué factores inherentes al procedimiento quirúrgico podrían asociarse con el riesgo de desarrollar el TTM.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

La extracción de los terceros molares puede ser un riesgo para el desarrollo del síndrome de TTM. Hay indicadores de que los factores inherentes a la cirugía, como la ubicación, el grado de dificultad quirúrgica y la impactación parecen agravar este riesgo. Por lo tanto, se sugiere un examen exhaustivo de la ATM en todos los pacientes que serán sometidos a la extracción de un tercer molar para prevenir el daño de la ATM. El riesgo de sesgo osciló entre bajo y moderado debido a problemas metodológicos en la descripción de los métodos de extracción y evaluación. Esta revisión sistemática destaca la necesidad de realizar ensayos clínicos aleatorios con criterios de diagnóstico y procedimientos quirúrgicos estandarizados.

¿Qué me deja esta investigación?:

Debemos de estar alerta con cualquier información (reducida en sesgo) que salga en este tema, leer cuidadosamente las limitantes del estudio (todos los estudios las tienen), y tomarlo de manera prudente como evidencia para hacer nuestras recomendaciones a los pacientes.

Seguro estoy esta revisión sistemática provocará más investigaciones y más estudios.

Bibliografía:

Damasceno, Y.S.S., Espinosa, D.G. & Normando, D. Is the extraction of third molars a risk factor for the temporomandibular disorders? A systematic review. Clin Oral Invest (2020). https://doi.org/10.1007/s00784-020-03277-6

¿Modelo biopsicosocial o gnatológico para tratar la ATM?

By Deja un comentario

Hace casi 100 se B.B. McCollum fundó la Sociedad Gnatológica de California y en esa época también Costen describió su famoso síndrome que vinculó la oclusión con la ATM. Con el paso de los años el tratamiento oclusal fue indicado para tratar la disfunción de ATM.

En todos estos años se realizaron estudios que descubrieron que la oclusión no causa disfunción de ATM y que el tratamiento oclusal no es adecuado para la ATM. Lamentablemente estos estudios no se incluyen en la currícula odontontológica ni médica. Manfredini y Greene en una maravillosa editorial explican el avance de los conocimientos científicos en esta área y explican por qué se siguen repitiendo conceptos obsoletos de 100 años de antigüedad. Se puede descargar desde aquí. http://quintpub.com/journals/ofph/abstract.php?iss2_id=1697&article_id=20554#.X1toRmhKjIU

Los autores recalcan que la disfunción de ATM es una patología musculoesqueletal como la de cualquier otra articulación en el cuerpo. Estas son tratadas de modo ortopédico con métodos no invasivos o cirugía. En odontología existe un “tercer camino” que es el oclusal que no sigue las leyes de la medicina para tratar las articulaciones del cuerpo y peor aún tampoco sigue los lineamientos de las asociaciones internacionales de dolor orofacial. El traumatólogo o reumatólogo no se centra en una posición específica de las articulaciones ni intenta reposicionarla en “relación céntrica”. La odontología ha creado un razonamiento circular con teorías de tratamiento autoreferenciales.

¿Por qué funciona un tratamiento oclusal? Efecto placebo, fluctuación natural de la enfermedad y manejo del paciente.

¿Es dañino un tratamiento oclusal? Es una pérdida de recursos innecesaria del paciente y puede generar hipervigilancia oclusal. Los tratamientos radicales de cirugía ortográfica pueden no mejorar la disfunción. Demorar en tratamientos ineficaces puede aumentar el riesgo de padecer dolor neuropático, es decir perder el tiempo en tratamientos que no sirven peude hacer empeorar a la enfermedad en pacientes específicos. Los tratamientos oclusales pueden empeorar los dolores.

¿Por qué sigue existiendo este concepto? Primero porque es una enfermedad que fluctúa, que responde al placebo y tiende a mejorar pese a cualquier tratamiento si no hay dolor neuropático. Segundo el conocimiento antiguo se sigue enseñando en las universidades. Tercero, los pacientes tienden a no aceptar el rol psicológico de la enfermedad y es socialmente aceptable centrarse en otra cosa como la oclusión. Cuarto los “auto anunciados expertos” sin formación específica en esta área lo siguen enseñando en congresos odontológicos. Sexto intereses económicos ya sea de tomar cursos y de hacer rehabilitaciones.

Si les gusta este resumen disfrutarán del artículo original. Una buena frase de conclusión de los autores es que la carga de la prueba sobre que la oclusión funciona es de los gnatólgos y no al revés, que por supuesto siguen sin probar causalidad y eficacia de sus tratamientos.

¿Están buenas las lámparas LED de alta intensidad para ortodoncia?

By 2 comentarios

Normalmente el tiempo de polimerización de un bracket es de 20¨ para una lámpara LED de 1000mW/cm2. Para minimizarlo existen lámparas LED de alta intensidad de +3000mW/cm2 que pueden polimerizar la resina en 3¨ lo que implica ahorrar mucho tiempo siendo algo que está buenísimo. Por otro lado lo estudios de laboratorio muestran que una polimerización tan rápida no permite la fluidez para eliminar tensiones trayendo mayor contracción, además que otorgarían menor grado de conversión con la disminución de las propiedades mecánicas y estéticas. Esto podría hacer que los brackets se despeguen más fácil, lo que es una desgracia para todo ortodoncista atareado.

Se ha llevado adelante un estudio aleatorio al respecto a descargar desde aquí https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25760887/

¿Cuáles fueron los resultados?

34 pacientes fueron aleatorizados colocando 680 bracket. Se utilizó una lámpara VALO y para una hemiarcada se seteó la potencia a 1200mW/cm2 y para la otra a 3200mW/cm2. Los resultados en 6 meses de seguimiento fueron:

  • El descementado fue 1.18% para cada intensidad sin diferencias entre ambas.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio no reporta estar registrado, posee aprobación ética y cálculo de poder. La selección de la muestra es de casos consecutivos con adecuados criterios de inclusión. La aleatorización es incorrecta, es alternando cuadrantes en los sujetos, esto es de alto riesgo de sesgo. No explican la asignación, supongo que con el error previo debe ser de alto riesgo de sesgo. No reportan casos perdidos. No explica si el estudio es ciego para los pacientes, clínicos, recolectores y evaluadores de datos. Las estadísticas son correctas. No reportan las limitaciones, siendo una a destacar como manejaron el efecto crossover de la luz en las piezas anteriores de la línea media donde la lámpara de un lado influye en el diente vecino del otro, sobre todo inferior. No reportan las implicaciones para la práctica. El estudio es de alto riesgo de sesgo y baja calidad de reporte.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Las lámparas de alta intensidad tienen el mismo riesgo de descementado que las convencionales y como ahorran tiempo, son de elección sopesando su mayor costo. La contracción de polimerización en ortodoncia no es tanto problema por el pequeño espesor de la resina y la capacidad del adhesivo de absorber el estrés, además que la pequeña contracción adapta mejor la resina al bracket y esmalte. Las menores propiedades mecánicas no afectan la sobrevida clínica del bracket, o sea que está dentro de lo clínicamente útil. Una vez más los materiales dentales se aplican distinto para operatoria que para ortodoncia. Si el bolsillo te da para una lámpara LED que llegue a 3000mW/cm2, ¡adelante! Yo por el momento gastaré 17¨ más por bracket, que son 7 minutos 56 segundos más por paciente y, seamos realistas, no es la gran cosa ni para vos ni para tu paciente. Muchas veces la publicidad comercial hace que algo parezca fantástico y si lo pensás bien no lo es tanto.

¿Qué influencia tienen los factores psicológicos en la disfunción de ATM?

By 2 comentarios

Existe la creencia errónea que las personas “histéricas” tienen dolores orofaciales de causa sicológica o aquellas personas que no responden al tratamiento es por “el estrés” o “problemas nerviosos”. Esto es una concepción determinista y simplista, que ante la incapacidad de encontrar un diagnóstico caen en este error o más bien es una forma de eludir responsabilidades médicas. Por otro lado los seguidores de escuelas oclusionistas de disfunción de ATM (“el tercer jugador”) suelen decir despectivamente que aquellos que utilizamos el modelo biopsicosocial enviamos al psicólogo al paciente sin que nos importe la maloclusión ni la lesión estructural. Actualmente la oclusión no se asocia a disfunción de ATM por un lado y, por otro lado, derivar los pacientes al psicólogo es pocas veces necesario, pero es parte de un tratamiento multifactorial. Según la definición de salud de la OMS que es “el completo estado de bienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia de enfermedad” entendemos que debemos incorporar un modelo biopsicosocial en el diagnóstico y tratamiento de disfunción de ATM que abarque todo el espectro de salud y no sólo la lesión orgánica. El componente psicológico en una disfunción de ATM ha sido oficialmente reconocido desde 1992 en el RDC/TMD.

Para despejar dudas vamos a reseñar una Revisión Sistemática que evalúa la prevalencia de los factores psicológicos y sociales en la disfunción de ATM. Se puede descargar el abstract desde aquí. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/joor.12685

¿Cuáles fueron los resultados?

De 1186 estudios encontrados 14 cumplieron los criterios de inclusión evaluando 12 poblaciones diferentes. Los resultados fueron:

  • La prevalencia de somatización severa fue del 28.5-76.6%
  • La prevalencia de depresión fue del 21.4-60.1%
  • La prevalencia de alta discapacidad inducida por dolor fue del 2.6-24%

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión no reporta estar registrada ni seguir el protocolo MOOSE. La búsqueda omite bases de datos complementarias, posee filtro de idioma, no posee palabras clave y la búsqueda de literatura gris es mínima. Hay alto riesgo de estudios perdidos. La selección y extracción de datos fue por duplicado. Utilizan una herramienta poco convencional para analizar la calidad metodológica de los estudios observacionales. La verdad es que no la hallo práctica para evaluar esto, no tiene un resumen de la calidad o sesgo, como sí la NOS o la de Cochrane. Además de la tabla localizan otras fuentes de sesgo. El principal problema de calidad fue el reporte, el escenario y la falta de control. No analizan estudios perdidos, aunque cuando hay límites impuestos en la muestra no sé hasta qué punto sería relevante. Se discuten las limitaciones y las implicaciones y la conclusión es en base a la evidencia. Reportan que no hay conflicto de interés y los fondos. La Revisión posee moderada calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la calidad de evidencia es baja y la calidad metodológica moderada podemos tomar conclusiones útiles. Es impresionante la alta prevalencia de problemas psicológicos en los sujetos disfuncionados. Pero esto no indica que sean su causa, más bien es todo lo contrario, convivir diariamente con dolor produce problemas psicológicos como depresión y somatización. Se podría pensar que tratando el problema orgánico los problemas psicológicos desaparecerían, si bien hay una mejoría, no en todos los casos sucede, esto se debe a las características únicas de cada paciente y recalca la compleja interrelación entre dolor y psicología. Si bien hay unos pocos trastornos psiquiátricos que pueden ser causa de dolor, no es frecuente que lo sea un factor psicológico, son una pequeña parte de la ecuación etiológica y más que nada son consecuencia de la disfunción. Por lo general estos pacientes con trastornos psicológicos al no tener discapacidad inducida por dolor responden bien al consejo y manejo del paciente como estrategia destinada a lidiar con el Eje II sin necesidad de ir al psicólogo, aunque la terapia cognitiva también les funciona muy bien. Este punto de que el trastorno psicológico es consecuencia del dolor es fuente de discusión y debido a que los estudios observacionales no explican la dirección de la asociación y aún  no hay revisiones epidemiológicas de riesgo, los pensamientos opuestos son válidos, es decir que el problema psicológico sea causa principal del dolor.

Estos resultados recalcan además que la mayoría de los pacientes no cursan con media a alta discapacidad inducida por dolor y esto nos explica por qué funcionan tan bien los tratamientos convencionales incluidos los oclusales, estos últimos gracias al efecto placebo, manejo del paciente y, como vimos, que la mayoría son pacientes sin discapacidad inducida por dolor. Esto genera sesgo de confirmación en donde el clínico oclusionista piensa “lo que yo hago da resultado”, pero cualquier tratamiento menos invasivo y costoso lo hace (y esto está probado) e incluso el curso natural de la enfermedad para un 87% de los pacientes. Un tratamiento oclusal es un sobre-tratamiento, es decir que no es necesario. Pero hay un 13% aproximadamente con media a alta discapacidad inducida por dolor que no va a responder a un tratamiento único conservador, para éstos se necesita un tratamiento más complejo, interdisciplinario y largo con psicólogos para manejar el disestrés y las conductas maladaptativas, neurólogos para la sensibilización central, periférica y condiciones de dolor crónico superpuestas, neumonólogos para los trastornos de sueño asociados, etc.