Archivos para abril 2016

Una de los mayores controversias en ortodoncia es si la maloclusión causa disfunción de articulación témporomandibular (ATM). Se han emitido todo tipo de opiniones y datos al respecto y el dilema continúa. La epidemiología tiene como objetivo el estudio de las enfermedades por lo que debemos ahondar en la misma para buscar datos de calidad al respecto.

Si bien en OBE el Dr. Mario Valdez ya ha tratado Revisiones Sistemáticas al respecto, en este momento reseñaremos un artículo individual. Los trabajos de epidemiología son muy diferentes a los de terapia a los que estamos acostumbrados por lo que es útil tomar uno y evaluar su diseño y resultados como un ejercicio de reconocimiento del método epidemiológico. Pullinger y cols. llevaron a cabo un estudio epidemiológico al respecto, se puede descargar el resumen desde aquí.

¿Cuál es el objetivo?

El propósito del estudio fue evaluar si alguna de las 11 características oclusales más comunes predice grupos de diagnóstico de disfunción de ATM.

¿Qué hicieron y encontraron?

Tomaron una muestra de pacientes consecutivos de 413 sujetos que concurren al Centro de Dolor Orofacial de la UCLA. Los casos fueron divididos en 5 categorías diagnósticas. Los controles son 147 sujetos tomados de estudiantes de odontología e higienista y pacientes consecutivos de una clínica dental. Se tomaron modelos y analizaron 8 características oclusales. Clínicamente se evalúo el contacto prematuro, la discrepancia entre relación céntrica y oclusión habitual y la mordida abierta. Realizaron un modelo de análisis de regresión logística fue utilizado para estimar el grado de influencia de cada factor cuando se controlaban los otros 10 factores. Utilizan odds ratio para describir los riesgos proporcionales de que un individuo con un determinada característica oclusal pertenecerá a un grupo de pacientes en particular. La relación mayor de 2:1 se consideró clínicamente relevante (fortaleza de la asociación).

De los 11 factores 5 se asociaron positivamente de modo fuerte con distintas patologías de ATM. La mordida abierta anterior con osteoartrosis, en donde sería más consecuencia que factor de riesgo debido a la pérdida ósea condilar se va abriendo la mordida. La mordida cruzada unilateral con desplazamiento discal, esto también pude ser más consecuencia ya que al desplazarse el disco de un lado la mandíbula se acomoda. Overjet de 7mm o más. Falta de 5 o más piezas dentales posteriores. Discrepancias entre relación céntrica y posición de máxima intercuspidación de más de 5mm, esto también puede ser más una consecuencia debido a que la pérdida ósea articular provoca cambios oclusales e inestabilidad ya que no hay una posición adecuada para intercuspidar.

¿Cuál es el análisis metodológico?

A nivel metodológico el trabajo está muy bien realizado. Tal vez la muestra del grupo control sea baja y no sea del todo representativo de la comunidad debido al componente de estudiantes de odontología. Estos pueden preocuparse más por su salud dental que la población general. Al igual, aunque en menor medida, que la muestra de la clínica dental.

Un dato a tener en cuenta que es aclarado en la discusión es que el estudio detecta ASOCIACIONES, es decir dos características que se presentan juntas. Lo que el estudio no nos dice es cuál fue primero, si son “causas” (factores de riesgo) o consecuencias.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia (prueba científica) en mi consultorio?

Cuando oigo decir “la maloclusión CAUSA disfunción de ATM”, lo único que me indica es el desconocimiento absoluto de la epidemiología de aquel que la dijo. A nivel general y simplificando, el objeto epidemiológico pude ser causal o de riesgo. El objeto causal propone que un agente CAUSA una enfermedad. Esto funcionó antiguamente cuando se empezaron a estudiar las enfermedades infecciosas, en donde por ejemplo el bacilo de Koch CAUSABA tuberculosis. Luego la humanidad avanzó y controló las enfermedades infecciosas y comenzaron a aparecer las enfermedades crónicas, como las cardiovasculares, las degenerativas articulares, EPOC, etc. Estas enfermedades NO son causadas por un solo agente, ¿o acaso podemos decir que el sedentarismo causa problemas cardíacos? Muchas personas son sedentarias y no desarrollan problemas cardíacos; por ende el sedentarismo es un factor de riesgo. Tampoco podemos decir que sufrimos el mismo riesgo cardíaco fumando 50 cigarrillos al día que no haciendo ejercicio aeróbico regularmente, por ende estos factores poseen diferente magnitud en la génesis de la enfermedad. Apareció el concepto de “enfermedades crónicas no transmisibles” (ETC). En donde surgen los FACTORES DE RIESGO que son agentes que por sí solo no causan la enfermedad, pero colaboran en mayor o menor medida en que aparezca la enfermedad. Más allá de la discusión epistemológica, hoy en día el objeto predominante es el de riesgo. Incluso el causal ya no se aplica para gran parte de las enfermedades infecciosas, ya que podemos portar el Bacilo de Koch, pero no desarrollar tuberculosis, ya que influye el huésped y ambiente. Siendo la disfunción de ATM una enfermedad multifactorial decir que un determinado factor CAUSA disfunción es inadecuado desde el punto de vista científico epidemiológico. Existen factores de riesgo que influyen en mayor o menor medida en su génesis. La influencia de algunas características oclusales por supuesto que no es cero, poseen un grado de influencia pequeño en magnitud y que no es consistente a través de los estudios, por lo cual no se puede considerar verdadero riesgo. Una afirmación más cercana a la realidad y en concordancia con la evidencia podría ser: “Algunas características oclusales se  asocian positivamente en pequeña magnitud de modo no consistente con disfunción de ATM.”

Este trabajo es una lección de incumbencia profesional. La epidemiología es la especialidad médica que estudia la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas. Es decir que determinar si la oclusión es factor de riesgo de disfunción de ATM es trabajo de los epidemiólogos. Los hallazgos epidemiológicos no deben estudiarse aisladamente, sino que deben considerarse como una contribución a un cuerpo de la literatura. Para que una asociación positiva sea considerada factor de riesgo debe seguir una serie de características, siendo una importante que sea repetible en diferentes estudios y poblaciones. He aquí en donde las Revisiones Sistemáticas cobran importancia. Las mismas concluyen que existen estudios en donde la maloclusión se asocia con disfunción de ATM y otros en los que no. Por ende no hay consistencia en la asociación y no podría ser considerado factor de riesgo. Los ortodoncistas debemos aceptar estas conclusiones epidemiológicas aunque no nos gusten y no creer que estamos por encima de los epidemiólogos en cuanto a conocimiento sobre la génesis de las enfermedades. Creemos más en una opinión de un ortodoncista experto en una técnica de ortodoncia, que en todos los resultados a lo largo de los años de investigaciones de calidad desarrolladas por la especialidad que se dedica a estudiar las causas de las enfermedades. Ab-sur-do…