Archivos para enero 2023

Los ejercicios caseros son un tratamiento complementario importante para el tratamiento de patologías de ATM. Es una duda de los pacientes es si conviene hacer el ejercicio terapéutico si éste le produce dolor. Tobe y cols de Japón estudiaron al respecto. https://doi.org/10.3390/ijerph192416840

¿Cómo fue el estudio?

Llevaron adelante un estudio aleatorio en 61 participantes separando en dos grupos, uno con ejercicios de apertura dentro del límite del dolor y el otro llegando a la zona de dolor y aguantándolo. Los resultados fueron:

• Dolor: Los ejercicios con dolor lograron menor reducción de dolor al apretamiento a las 2 semanas, pero mayor a las 4 semanas, a las 6 fue igual siempre comparado con los ejercicios sin dolor. En cambio el dolor a la masticación se redujo más a las 2 semanas, menos a las 4 e igual a las 6 semanas que los ejercicios sin dolor.
• Movimiento: Los ejercicios con dolor lograron 4 cm más de apertura bucal sin dolor a las 4 semanas y 3cm más a las 6 semanas. Con respecto a la máxima apertura sin asistencia 5 cm, 5 cm y 6 cm más de apertura que los ejercicios sin dolor a las 2, 4 y 6 semanas respectivamente.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Utilizaron aleatorización estratificada por edad y sexo, la asignación fue por sobres ocultos por un investigador externo y los grupos parejos entre sí excepto un grupo con menos sujetos con artralgia. El estudio fue ciego simple, los pacientes. Hubo información perdida en algunos controles y el dato se tomó como peor resultado y sujetos perdidos en el seguimiento tratados por protocolo, desbalanceados entre grupo, se explica por la pandemia de covid y aparentemente no fue por el resultado del tratamiento. La pérdida de datos está reportada y es por factores externos. El método de medición de resultado es adecuado y el mismo para los diferentes grupos. No reporta si los evaluadores son ciego. Los datos fueron evaluados según protocolo pre especificados. A nivel global el estudio tiene algunas preocupaciones con respecto a su riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Los ejercicios de estiramiento en la zona de dolor ofrecen una ventaja en cuanto a recuperación de rango de movimiento de apertura mandibular. Un músculo con buen rango de movimiento tiene mayor flexibilidad, flujo sanguíneo y aporte nutricio, características fundamentales para la salud musculo articular. Al igual que en los músculos de los miembros inferiores los ejercicios de estiramiento para ser eficaces deben ser vigorosos, es decir en este caso dentro del rango que le duele al paciente, hasta que este se recupere. Podemos recomendarle al paciente que realice los ejercicios de estiramiento pese a que le duelen, esto le traerá una mejor recuperación en cuanto a capacidad de movimiento.

Existen diversos modos de anclarse con microimplantes durante el cierre de espacios. Uno de ellos es atar o cementar un segmento de alambre a los premolares o caninos y tirar desde ellos con el elemento activo. Estos dientes no podrán moverse a mesial debido a la atadura o férula y sólo se moverá a distal el bloque anterior. Debido a que la cadena elástico o coil no se toma al microimplante directamente y lo hace a un diente unido a un microimplante se ha llamado a esta mecánica anclaje indirecto. Tradicionalmente se dice que tiene ventajas como la de no estresar con mucha fuerza al microimplante aumentando su supervivencia y facilita la acción mecánica. Por otro lado tiene desventajas como complicar la instalación del aparato y perder anclaje por flexión, balanceo, rotura o movimiento del elemento de unión diente-microimplante. Sobre este interesante tema analizaremos el siguiente estudio: Zhang et al. Prog Orthod. 2022;23:46

¿Cómo fue el estudio?

Zhang y cols de la Universidad de Pekín en China realizaron un estudio aleatorio en 36 sujetos divididos en tres grupos anclaje directo con poste bajo, anclaje indirecto y anclaje directo con poste alto. Los resultados fueron:

• Hubo movimiento mesial molar de 0.40mm en el anclaje indirecto.
• Hubo movimiento distal molar de 0.5mm en el anclaje directo.
• Hubo mantenimiento del torque anterior e intrusión de 1.2mm en el anclaje directo con poste alto.
• Hubo intrusión molar de 1.34mm en el anclaje directo poste bajo.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La aleatorización fue computacional, la asignación oculta y no hubo diferencias de características entre grupos. Los pacientes y realizadores están al tanto del estudio no así los evaluadores siendo estudio de single ciego, como la mayoría en ortodoncia. Las mediciones y protocolos fueron estrictos y ciegos por lo cual no fue un problema la falta de doble ciego. Hubo 6 pérdidas en los grupos dentro del contexto del estudio, repartidas de modo simétrico. Se analizaron mediante por protocolo lo que es inadecuado y por la cantidad de pérdidas puede haber influido en el resultado siendo de alto riesgo de sesgo. El resultado estuvo disponible para todos los participantes. El método de medición fue adecuado y fue el mismo entre grupos. El resultado fue analizado como se planeó. Estos tres campos son de bajo riesgo de sesgo. El estudio a nivel global es de alto riesgo de sesgo, es una pena que se haya analizado por protocolo, aunque al estar exactamente balanceado entre grupos no sé hasta que punto pueda influir. Tiene muchas otras fortalezas como análisis de poder, buenas estadísticas, innovador método de medición, reporta fondos, conflicto de interés, participación, limitaciones y aplicabilidad. Es de destacar que la aplicabilidad está limitada a mujeres adultas de etnia asiática.

¿Cómo aplico esta evidencia en mi consultorio?

Está claro anclaje indirecto no es tan bueno como el directo. En el indirecto el bloque posterior se mesializa 0.4mm, en cambio en el anclaje directo el mismo bloque posterior se distaliza 0.5mm debido a la acción de la fricción. Si bien 0.5mm de pérdida de anclaje puede parecer poco, no lo es. Durante al alineado y nivelado se pierde anclaje ya que aún no se colocan microimplantes, por lo que esto puede ser recuperado por la distalización que se produce con el anclaje directo. Es decir que la diferencia puede ser de 1mm entre ambos sistemas.

Algo a destacar es que estos datos han sido validados a otra etnia y edad (pero en mujeres) por el reciente estudio aleatorio de Tawfik y cols publicado en el Angle Orthod.2022;92:738-45. Este estudio que pronto reseñaremos agrega a la evaluación la mecánica con ansas con anclaje indirecto y observa que ¡pierde 2.1mm de anclaje molar! La diferencia con la mecánica por deslizamiento en tanta cantidad aún con microimplantes no parece estar clara, siendo la principal que no existe el componente distalizador reactivo del arco deslizando y hay sólo un componente mesializador del segmento distal al ansa. Tal vez influya además diferencias en diseño como que es cierre en dos etapas, la atadura a piezas distintas, etc.

El estudio refuerza la eficacia de la tendencia actual cierre de espacios en masa, por deslizamiento y con anclaje directo. Vamos por el buen camino con nuestra mecánica de cierre.