Ortodoncia Basada en Evidencia

Archivos para junio 2021

¿Cuál es la mejor forma de finalización en ortodoncia?

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El verdadero desafío en ortodoncia es finalizar un caso, ya que es relativamente sencillo alinear, nivelar y cerrar espacios. Hay mucha evidencia de adhesión, arcos para alinear, mecánica, ¿pero de finalización?, ¿recuerdan haber leído algo? Es muy poco lo que hay y aquí se pueden descargar el artículo que vamos a analizar que entre sus autores está McNamara: https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(11)00685-8/fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

Compararon dos protocolos de finalización en 76 pacientes consecutivos. Los resultados fueron:

  • Utilizar un posicionador es más eficaz que hacer dobleces de finalización y elásticos.
  • Las mejorías fueron principalmente en engranaje oclusal y espacios de puntos de contacto.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Es un estudio controlado no aleatorio de pacientes consecutivos. La muestra es un grupo de práctica privada y el otro de universidad, pueden existir diferencias entre los pacientes y entre los realizadores, con posibilidad de que en la práctica privada por experiencia sean superiores los resultados a los alumnos. Realizan cálculo de poder. Se pierde un solo paciente por grupo por razones ajenas al estudio.  Realizan estadísticas no paramétricas que no son las ideales. No aclaran si los evaluadores de los resultados son ciego. El protocolo es estricto por lo que la falta de cegamiento de los realizadores y pacientes no sería un problema.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la evidencia no es ideal y hay resultados contradictorios en otros estudios, utilizar un posicionador mejoraría los resultados, puntualmente en engranamiento y espaciamiento. Tal vez esto no sería un problema porque al año de tratamiento con Hawley los puntos de contacto mejoran significativamente. Esto también sucede en retenedores estampados, aunque en menor medida. Hoy en día algunos clínicos finalizan con alineadores, aunque no se conoce la eficacia de este método, sobre todo con respecto al engranamiento oclusal. Se ha visto una peor tendencia del posicionador a mantener la clase sagital por ser flexible, aunque los autores dicen que es por falta de uso de sólo 3 pacientes, pero no explican que pasa con ellos con los otros resultados. Se necesitan más estudios de esta importante etapa.

¿Qué sabemos de la genética de la Clase III esqueletal?

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Cuando viene un paciente con Clase III esqueletal siempre le decimos que su problema es genético, es decir hereditario. Ahora bien, ¿podríamos explicar algo más que esto? ¿sabemos los genes involucrados? ¿qué es lo que codifican? Es muy sencillo responsabilizar a la herencia genética, lo complicado es explicar claramente su influencia. Si bien no somos genetistas, como profesionales debemos conocer las generalidades de estos mecanismos específicos. Existe una Revisión Sistemática descargar desde aquí: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00784-020-03731-5

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 8258 estudios de los cuales 22 incluyeron en el meta-análisis. Los resultados fueron:

Gen FBN3 está asociado a la Clase III. Este gen codifica un miembro de la familia de proteínas fibrilares que se encuentra en muchos tejidos extracelulares. Particularmente este gen se regula a la alta y se sobre expresa en el desarrollo fetal de estructuras esqueletales. Junto con otros genes regula a las células madre de la medula ósea.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión fue registrada. Utilizaron la guía HuGE para conducir la Revisión, que es adecuada para investigación genética aplicada. La búsqueda fue dentro de todo correcta, sólo omitió bases de datos complementarias por lo que pudo haber estudios perdidos. Utilizaron una herramienta de calidad para estudios genéticos, el principal problema de calidad fue la muestra baja y que no reportaron como fue evaluada la ascendencia que influye de modo significativo en las asociaciones encontradas. La selección y extracción de datos fue por duplicado. Utilizaron software específico para el meta-análisis de este tipo de estudios. Analizaron adecuadamente la heterogeneidad la cual fue alta ya sea estadística y de protocolo. Realizaron estudios de sesgo de publicación correctos. La Revisión posee buena calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Más de 8000 estudios sobre la genética de la Clase III y sólo nos preocupamos por decir que “la Clase III es genética”. Debemos saber algo más. En la Revisión se detallan todos los genes y como influyen en la Clase III por lo que sugerimos leerla. Aquí citamos sólo el que el meta-análisis halló asociado. Recuerden que al haber baja muestra, alta heterogeneidad y alta variación de las poblaciones hay poca posibilidad de tener resultados estadísticamente significativos.

Si bien tiene poca aplicabilidad clínica este hallazgo es algo que nos forma como profesionales y debemos saberlo.

¿Son útiles los ejercicios para la disfunción de ATM?

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Hoy en día se prefieren los tratamientos conservadores de ATM. Los ejercicios musculares son una buena alternativa que mejora la fuerza, movilidad y coordinación muscular además de reducir el dolor por un aumento del flujo sanguíneo y regulación de la actividad parasimpática. Se ha llevado adelante una Revisión Sistemática al respecto, se puede descargar desde aquí https://apm.amegroups.com/article/view/69319

¿Cuáles fueron los resultados?

  • No hay diferencias entre la placa de relajación y los ejercicios en cuanto a alivio del dolor y mejoría de la movilidad mandibular.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión está registrada y sigue protocolos internacionales. La búsqueda es adecuada. La selección y extracción de datos es por duplicado y descartan un estudio por estar en holandés, lo que genera sesgo de idioma. Utilizan una herramienta que no se utiliza de modo rutinario para el riesgo de sesgo. No analizan calidad de evidencia. Realizan meta análisis. No analizan de modo visual la heterogeneidad. Las limitaciones son importantes, sobre todo que los estudios mezclan distintos diagnósticos de disfunción de ATM.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Una vez más vemos que cualquier tratamiento no invasivo tiene la misma eficacia, ya sea consejo, fisioterapia, placa de relajación o medicación; asunto que sigue recalcando la no influencia de la oclusión en estas patologías. Los ejercicios son una buena alternativa a la placa de relajación o pueden combinarse. Son necesarios mejores estudios para evaluar distintos protocolos en diagnósticos específicos.

¿Mejora el hueso alveolar periodontal con la cirugía ortognática? ¿Se evitan las dehiscencias?

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El tratamiento de ortodoncia compensatorio en maloclusiones esqueletales suele ser criticado ya que, entre otras cosas, produce dehiscencias al colocar las piezas dentales es en posiciones límite. La cirugía ortognática al corregir el problema esqueletal de base permite la adecuada posición dental preservando su periodonto. Dos Santos y cols llevaron adelante un estudio para evaluar esto a descargar gratis desde aquí. https://meridian.allenpress.com/angle-orthodontist/article-lookup/doi/10.2319/062720-590.1

¿Cuáles fueron los resultados?

Analizaron los registros de CBCT de 45 pacientes de Clase II y III esqueletal pretratamiento y 6 meses postramiento.

  • Hubo un incremento de la prevalencia de dehiscencias del 5%
  • Hubo un incremento del tamaño de la dehiscencia en molares inferiores y caninos superiores.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Es un estudio retrospectivo antes y después. La selección de la muestra es con cálculo de poder, pre especificada y es representativa de los sujetos quirúrgicos. La evaluación del resultado primario es objetiva, adecuadamente descripta, con análisis de error del método, pero no aclara si los evaluadores eran ciego y hay muestras de imágenes que fueron desechadas por distintas razones. Las estadísticas son adecuadas, aunque no hay normalidad en la muestra lo que debe tomarse en cuenta.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Las dehiscencias son prevalentes en los maxilares y luego de un tratamiento de ortodoncia. Se dice que la cirugía ortognática las previene, pero en este estudio vemos que produce un ligero aumento. Esto se debe al trauma quirúrgico. Si bien no se ha estudiado si es la ortodoncia o la cirugía la que produce estos cambios al ser tratamientos combinados es indistinto. Lo ideal sería comparar con tratamientos de compensación, que se supone que serían mayores, aunque es una incógnita. Generalmente se piense que el tratamiento de cirugía ortognática es mágico y es el ideal en la especialidad, pero vemos que como toda intervención tiene su impacto en el sistema Son necesarios más estudios al respecto.