Ortodoncia Basada en Evidencia

Archivos para mayo 2018

Evidencias sobre los efectos dento-esqueletales del Forsus Fatigue Resistance Device

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Hemos tenido la oportunidad de ver resultados en fotos de congresos y eventos sobre el Forsus, a muchos podrá llamarles la atención, a muchos no, sin embargo no podemos darnos el lujo de decir “no-me-gusta” sin antes mínimo ver que dicen las evidencias al respecto. Hoy les presentamos nuestro clásico análisis sobre el Forsus, con una revisión sistemática llamada Dentoskeletal effects of the forsus fatigue resistance device in the treatment of class II malocclusion: A systematic review and meta-analysis, publicada en el Journal of Orthodontic Science. Al final de la nota viene el link para bajarlo es de libre acceso.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de esta revisión sistemática y meta-análisis es comparar cuantitativamente los estudios previos que evaluaron los efectos esqueléticos y dentoalveolares del Forsus Fatigue Resistance Device en el tratamiento de la maloclusión de Clase II con un grupo de control compatible no tratado.

¿Qué hicieron?

Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando múltiples criterios. En primer lugar, se utilizó una base de datos bibliográfica con PubMed/MEDLINE, Web of Science, Cochrane Library, Science Direct y Google Scholar. También se realizaron búsquedas bibliográficas mediante la función “Artículos Relacionados” de PubMed para localizar las listas de artículos consultados. Se exploraron trabajos publicados para autores individuales que han trabajado con el aparato Forsus. Se realizó una búsqueda manual adicional examinando las referencias de los artículos incluidos. Finalmente, se realizaron búsquedas en las fuentes de texto completo disponibles en Internet para el American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, European Journal of Orthodontics y The Angle Orthodontist para validar que la búsqueda había identificado todos los artículos relevantes. Los términos utilizados para la búsqueda en las bases de datos fueron “Forsus and Class II malocclusion”. Los artículos seleccionados se limitaron a artículos revisados por expertos y sólo se incluyeron los estudios que informaron el efecto del aparato Forsus sobre el tratamiento de clase II.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Inclusión:

Publicado en inglés. Fecha de publicación: desde el año 2000 hasta diciembre de 2017 inclusive, en la que se realizó el análisis de los datos del presente estudio. El propósito de la restricción de fecha es proporcionar las últimas recomendaciones en este campo.  Estudios en humanos. Perteneciente al uso del aparato Forsus utilizado para el manejo de la maloclusión de Clase II. El tratamiento se realizó utilizando el aparato Forsus con aparato de ortodoncia fija solamente.  Se incluyeron los ensayos clínicos prospectivos que incluían estudios de aleatorización aleatorios e indefinidos, así como estudios controlados retrospectivos.  Los estudios incluidos deben tener un grupo control compatible.  Tamaño de la muestra mencionado (mínimo 10 pacientes). Se mencionaron los rangos de edad y la edad media al inicio del tratamiento (el rango es menor de 18 años). Se informaron valores cefalométricos medibles para el pretratamiento (T1) e inmediatamente después del tratamiento Forsus activo (T2).  Los hallazgos cefalométricos de un grupo control emparejado en períodos T1 y T2 similares fueron reportados como un grupo comparativo. Se presentaron datos suficientes para los cálculos estadísticos (media y desviaciones estándar para cada medición presentada).  Los resultados de múltiples artículos que informaron sobre el mismo grupo de pacientes sólo se consideraron una vez. Se seleccionó el artículo más informativo y relevante para su inclusión

Exclusión:

Los criterios de exclusión incluían artículos relacionados con lo siguiente: Revisión sistemática o meta-análisis. Estudios realizados en casos de subdivisión de clase II.  Artículos que incluyen otros aparatos utilizados simultáneamente para la corrección de la maloclusión de Clase II, como el uso de anclajes absolutos o óseos (por ejemplo, miniplacas y minitornillos). Casos clínicos. Series de casos. Artículos de revisión.

¿Cuáles fueron los resultados?

Habiendo aplicado los criterios de inclusión y exclusión se incluyeron siete estudios con 273 participantes (grupo Forsus = 142; grupo control = 131). Los resultados indicaron un efecto esquelético estadísticamente significativo del aparato Forsus en el aumento del plano oclusal solamente. Los resultados también indicaron efectos dentoalveolares estadísticamente significativos del aparato Forsus en los siguientes resultados: incisivos inferiores protruidos, proinclinados e intruidos; incisivos superiores retroclinados,  así como reducción del overjet y overbite.

Limitantes del estudio

La calidad de los estudios incluidos implica un nivel de recomendación moderado a fuerte. Por lo tanto, los resultados del estudio actual se pueden aplicar a los pacientes en la mayoría de las circunstancias. Sin embargo, la investigación adicional si se realiza a un nivel de calidad más alto, como los ensayos clínicos controlados aleatorios con estrategias cegadas, es probable que tenga un impacto en nuestra confianza en la estimación del efecto y puede cambiar la estimación.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

  • Los efectos esqueléticos fueron; aumento del plano oclusal, sin efecto significativo sobre el maxilar, mandíbula, y el ángulo del plano mandibular
  • Los efectos dentoalveolares fueron; protrusion, proinclinación e intrusión de s incisivos  inferiores, retroclinando los incisivos superiores, distalizando e intruyendo los molares superiores, así como reduciendo el overjet y overbite.
  • No se encontraron pruebas suficientes para evaluar las siguientes variables: relación anteroposterior maxilar/mandibular, movimiento horizontal de los incisivos superiores y ángulo interincisal.

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

He tenido la oportunidad de hablar de los resultados del Forsus con muchos colegas, algunos a favor otros en contra.  Creo que los argumentos triunfalistas deben de ser desechados, así como las críticas carentes de pruebas llenas solo de excusas y complejos. Hoy ya tenemos evidencias (con limitantes) en mano y seguiremos esperando mejores pruebas e investigaciones libres de conflicto de interés y con metodologías comprobables y repetibles.

Bibliografía:

Linjawi AI, Abbassy MA. Dentoskeletal effects of the forsusTM fatigue resistance device in the treatment of class II malocclusion: A systematic review and meta-analysis. J Orthodont Sci [serial online] 2018 [cited 2018 May 29];7:5. Available from: http://www.jorthodsci.org/text.asp?2018/7/1/5/225604

¿Producen reabsorción radicular las corticotomías en ortodoncia? Evidencias.

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Dentro de la actual “fiebre” por reducir el tiempo de tratamiento de ortodoncia mediante corticotomías, se ha sugerido que sería una terapia beneficiosa para sujetos con reabsorción radicular avanzada. ¿Cómo es esto? Atento a que el diente se mueve más rápido, sobre un hueso más débil y con fuerzas más ligeras, la raíz sufriría menor presión durante el trayecto de movimiento y se acortaría el tiempo activo bajo fuerzas lo que en conjunto minimiza la reabsorción radicular.

Linn Haugland y cols de un equipo multicéntrico e interinstitucional de Dinamarca y Noruega evaluaron el efecto de las terapias de aceleración del movimiento dental sobre la reabsorción radicular en ortodoncia. Se puede descargar el abstract desde aquí. 

¿Cuáles fueron los resultados?

Buscaron estudios en animales y humanos y localizaron 2392 estudios,  seleccionando 9 en humanos y 36 en animales que cumplían con los criterios de investigación. Los estudios poseían alto e incierto riesgo de sesgo. Es de recalcar que los estudios animales no deben extrapolarse directamente a conclusiones en humanos, sirven para realizar hipótesis o testear intervenciones imposibles de realizar en humanos.

Si bien evaluaron una multitud de tratamientos nos centraremos solamente en la corticotomía y piezocisión comparadas con el tratamiento convencional:

-Dos estudios aleatorios en humanos hallaron que no hay diferencia en reabsorción radicular entre grupo tratado con piezocisión y convencional

-Un estudio de cohortes en humanos halló que se potencia la reabsorción radicular en los tratamientos de piezocisión

-Dos estudios de cohortes en humanos hallaron que es menor la reabsorción radicular en casos de corticotomías

-Dos estudios en animales hallaron que la reabsorción es mayor en los tratamientos con corticotomías

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión está registrada, no brindan explicaciones del porqué de la selección del diseño de estudios, sobre todo la inclusión y mezcla de estudios animales con humanos. La revisión está orientada con protocolos de investigación animal SYRCLE, por lo que no entiendo bien porqué incluyen humanos, ya que el objetivo principal es la rápida traslación de los datos animales a humanos. Salvando este importante asunto la metodología es adecuada. Lamentablemente posee mucho material suplementario al cual no he podido acceder. La revisión posee moderada calidad metodológica, aunque dudo bastante de mi juicio debido a la falta de familiaridad con los métodos SYRCLE, opino principalmente sobre la investigación clínica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Los datos provienen de 5 estudios clínicos de riesgo de sesgo incierto y 2 animales, por lo que debemos ser cautelosos en su interpretación, pero es la mejor evidencia disponible.

La teoría de que los sujetos con reabsorción radicular se benefician con tratamientos de corticotomías es cuestionable. Si bien los estudios de mayor jerarquía no localizaron diferencias entre grupos tratados con y sin piezocisíón, existe uno de cohortes de boca separada que concluyó que aumenta la posibilidad de reabsorción, en donde se investigó sobre piezas extraídas evaluadas con microtomografía computada que podría ser más sensible en detectar los cambios que un CBCT. La reabsorción fue un 44% mayor en sujetos con piezocisión a los 28 días en promedio. Esos cambios tal vez no sean importantes para una raíz sana, pero sí para una raíz ampliamente reabsorbida. Los autores explican este resultado diciendo que la mayor inflamación producida por la piezocisión destruye más raíz. Al ser un estudio de boca separada cada sujeto es su propio control y se vió que la mitad de los sujetos no poseía mayor reabsorción radicular con la corticotomía, por lo cual hay variación individual. También al durar sólo un mes, no sabemos si en un tratamiento completo hay posterior reparación radicular acelerada por la misma corticotomía o a lo largo del tratamiento postaceleración. Contrariamente dos estudios de cohortes confirmaron que la corticotomía previene la reabsorción radicular porque el diente debe atravesar un hueso más blando, lo hace con menos fuerza y de modo más veloz. El dato importante es que no nos confiemos al realizar corticotomías y controlemos bien la longitud radicular sobre todo si decidimos tratar pacientes con reabsorción radicular severa previa ya que la información es contrapuesta. En breve supongo que se acumularán estudios de calidad al respecto para despejarnos las dudas. Este trabajo es un recordatorio de que evitemos centrarnos en las ventajas de los nuevos tratamientos y siempre tengamos presentes posibles desventajas.

 

 

 

 

 

Caninos retenidos: un método para predecirlo.

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El diagnóstico y tratamiento temprano en ortodoncia es fundamental. La retención de los caninos es una anomalía relativamente frecuente que es útil evaluarla de modo temprano para tomar sencillas medidas de intercepción (como extracciones de piezas temporales) evitando los riesgos y complicaciones que posee una retención canina.

Las evidencias son importantes para evaluar los factores pronósticos y cuando se toman varios de ellos juntos se pueden realizar reglas de predicción. Aquí en OBE tratamos todo tipo de evidencias, inclusive aquellas menos populares y más complejas. Ali Alqerban de la Universidad Príncipe Sattam Bin Abdulaziz en Arabia Saudita llevaron adelante un estudio para evaluar medidas en la radiografía panorámica que nos ayuden a pronosticar con certeza cuándo un canino quedará retenido. Se puede descargar totalmente gratis desde aquí. 

¿Cuáles fueron los resultados?

Tomaron una muestra de 828 pacientes, de los cuales sólo 30 cumplían con los criterios inclusión que son una retención unilateral y dos radiografías (una a los 10 años y otra a los 12 años) y se los comparó con una muestra de 60 pacientes sin retención y dos radiografías panorámicas para la misma edad. Se realizó análisis estadístico para evaluar qué medidas en la radiografía panorámica estaban asociadas fuertemente con retención canina unilateral superior y de allí se evaluó cuáles eran las que mayor precisión diagnóstica tenían para sólo tomar 3 con las que hicieron una fórmula simple (similar al VERT de Ricketts).

Las medidas radiográficas asociadas y precisas para un canino superior retenido unilateral fueron:

-Inclinación del eje largo del canino con el del 1° premolar: +46° retención canina

-Distancia de la cima cuspídea del canino con el plano oclusal unilateral: +184.6mm retención canina

-Distancia de la cima cuspídea del canino con la línea media: +190.8mm retención canina

Estos resultados son los que se ven en la imagen de portada.

¿Cuál es el análisis metodológico?

El estudio posee moderado riesgo de sesgo y poca aplicabilidad en la clínica. El estudio es de diseño retrospectivo con una muestra es pequeña, sólo 30 caninos retenidos unilateralmente.  Los autores con atino nos informan al respecto alertándonos que es difícil encontrar sujetos con caninos completamente retenidos ya que por lo general se los trata rápidamente por sus importantes implicaciones en la oclusión. Una muestra pequeña por lo general influye además en la distribución de la muestra, obligando a utilizar pruebas estadísticas no paramétricas, que no son tan fiables como las paramétricas, asunto que debemos considerar al evaluar los resultados. La muestra no es representativa de la población completa de caninos superiores retenidos, ya que sólo considera la retención unilateral por lo tanto no abarca a las bilaterales, por las mismas dificultades de disponibilidad de sujetos. El estudio tampoco contemplaría la erupción retardada unilateral por las mismas consideraciones de dificultad de reclutar la muestra, por lo tanto el criterio de evaluación de resultados me parece moderado. Tal vez muchos critiquen que se utilicen radiografías panorámicas, pero como nos hacen notar los autores, es un método sencillo, económico y altamente disponible para evaluar precozmente a los niños. El día que la radiografía 3D sea la norma posiblemente estos estudios pierdan validez. Es de hacer notar la distorsión que presentan estas placas, lo que no las hace ideales para tomar medidas lineales y angulares. Los tiempos entre radiografías son pequeños, la primera a los 10 años (rango 9 a 11) y la segunda a los 11 años (rango de 10 a 12), sería adecuado evaluar la retención a los 8 años, así hay más tiempo de trabajo, por ende el seguimiento me parece bajo. Los resultados tienen buena probabilidad predictiva y precisión diagnóstica (aunque los autores la juzgan baja y no entiendo porque) siempre teniendo en cuenta lo acotado de la población objeto (posibilidad de caninos superiores retenidos unilateralmente a los 10 años de edad), que limita la aplicación en el consultorio. Es un buen estudio para ver las famosas curvas ROC para diagnóstico que tanto se utilizan en medicina. Los autores crean una fórmula de predicción bastante simple e interesante, pero no considero detallarla porque para que tenga cierta utilidad en la clínica, debe ser replicada y validada en otros estudios, cosa que no sucede frecuentemente en este tipo de estudios para ortodoncia y que según tengo entendido aún no se realiza para este estudio.

Tal vez muchos critiquen el amplio uso de estadísticas en estos estudios, pero es la forma en que se conciben y es bastante similar al modo que se hacen los famosos cefalogramas, asunto que no cuestionamos y utilizamos sin dudar. Recuerden los lectores que esto es una predicción o probabilidad de un evento futuro. Las predicciones en el consultorio las podemos hacer por intuición, por la evaluación de algunas características que nos hagan recordar casos tratados previamente (experiencia) o se puede hacer con matemático, en el modo de test estadísticos analíticos sobre muestras poblacionales. Una combinación de las tres es útil en la clínica y recordemos que sólo tendremos la certeza de lo que sucede una vez que haya sucedido. Es de destacar que sólo debemos saber evaluar los resultados estadísticos, lo que no necesita de saber de estadística. Por ejemplo a la hora de evaluar utilizar un alambre de Niti, TMA o de acero en la maloclusión de un paciente, sabemos de las propiedades de sus componentes, pero no por esto sreolvemos complejas fórmulas químicas y mucho menos como sintetizar estas aleaciones; aunque en el grado y posgrado hayamos tenido materias que nos dan la formación básica. Con la estadística es lo mismo, el objetivo final es el la interpretación de la información para otorgar el mejor cuidado a nuestro paciente. Aunque aquí está la falencia a nivel educativo, en el grado o posgrado no nos enseñan nada de evidencias, o casi nada, o de un modo inentendible para el alumno, y la verdad es que es muy fácil, tan fácil como cuándo saber usar un alambre de Niti o de Acero.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien este estudio es moderado en validez, nos otorga un par de datos útiles en la clínica diaria.

Más allá de los resultados obvios (un canino retenido va a estar alejado del plano oclusal), me parece muy útil considerar la relación del canino con el premolar, ya que el incisivo lateral puede alterar su posición por empuje del canino o la maloclusión y por lo general el premolar no se ve tan afectado por el trayecto eruptivo de un canino retenido. Como contra a veces según el estadío eruptivo del canino el premolar puede no haber completado mucho de su raíz por lo que es difícil evaluar su eje largo (según nos hacen notar los autores del estudio). Es un criterio más a evaluar cuando sospechamos de un canino retenido además de los famosos criterios de Ericson y Kurol. Recordemos que estos resultados se aplicarían solamente a retenciones unilaterales de caninos superiores, aunque tal vez sea aplicable a las bilaterales pero no lo sabemos.

Destaco la excelente metodología de los autores del estudio al informar y discutir las limitaciones de su trabajo. De este modo la información puede ser más fácilmente evaluada y si bien la selección de la muestra condiciona los resultados y limita sus aplicaciones, creo que los autores llevaron adelante todo lo que estuvo en sus manos para poder minimizar el error.

 

 

 

¡Nuevo bracket con asombrosos efectos en el tiempo de tratamiento! Meta-Análisis.

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Tengo la suerte y honor de presentarles un hecho revolucionario en la ortodoncia, la aparición de un sistema con increíbles efectos en el tiempo de tratamiento. Basta de palabrerío y vamos a los datos, ¡existe un bracket que demora dos meses más los tratamientos!, ¡sí, dos meses más de tiempo de tratamiento! Y si te “empapás” en la “filosofía” ¡podés llegar a demorar hasta 4 meses más! Más allá de la ironía, estas afirmaciones parecen ser la “anti-publicidad” de la ortodoncia ya que todos deseamos terminar lo más rápido posible nuestros tratamientos de ortodoncia. Pero es el caso de los bracket de autoligado. ¿Cómo puede ser? Una Revisión Sistemática publicada a principios de este año en el J Orfac Orthop llega a esas resultados. Fue realizada por el equipo liderado por Xianrui Yang en la Universidad de Sichuan en China. Se puede descargar desde aquí.

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 114 estudios de los cuales incluyeron 11 en el Meta-Análisis, todos ellos son estudios aleatorios dos con bajo riesgo de sesgo y 9 con incierto riesgo de sesgo. El meta análisis halló lo siguiente:

-El tiempo de tratamiento fue dos meses superior (entre 0.43 y 3.97 meses) con brackets de autoligado. (GRADE moderado)

-El tiempo de alineado fue 26 días superior (entre -12 y 65 días) (GRADE moderado)

-Estudiaron además expansión, que fue de 0.5mm más a nivel canino en brackets de autoligado y de 0.5mm más en molares en brackets convencionales. (GRADE bajo)

-Sin diferencias en el cierre de espacio (tendencia a ventaja de brackets convencionales)

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión posee calidad moderada, tiene material suplementario que no he podido consultar. La Revisión no está registrada. No buscan en literatura gris. No realizan gráfico de embudo ni análisis de sensibilidad por riesgo de sesgo. Realizan análisis de subgrupos que pueden ser creíbles ya que reportan que son a priori y con fundamentos. Se centran en los gráficos de bosque y faltan datos de resultados en las tablas descriptivas, aunque se detallaron en el meta-análisis y tampoco grafican el análisis GRADE. Tal vez esto sea por falta de espacio de publicación, no obstante es una falencia importante. No exploran explicaciones de la diferencia de resultados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

3 estudios aleatorios con 99 pacientes, uno con bajo riesgo de sesgo y dos con riesgo incierto, con análisis GRADE de moderada calidad de evidencia, hallan que los tratamientos con brackets de ligado convencional son dos meses más rápidos (entre medio mes y cuatro meses) que los de autoligado. Esto se explica en el alineado y nivelado porque los aparatos de autoligado necesitan de arcos rectangulares para terminar de corregir rotaciones, mientras que los de ligado convencional lo hacen con arcos redondos. En la etapa de finalización los aparatos de ligado convencional por un íntimo ajuste del arco en la ranura por la ligadura expresan mejor las posiciones deseados, como torques, tip, etc asunto que se ve dificultado por la luz arco bracket en un sistema de autoligado (activo o pasivo) tomando más tiempo.

Si bien esta diferencia es pequeña (casi toca el no efecto) y aún nos mantienen en incerteza, son un golpe a todo el engañoso marketing de los aparatos de autoligado. El aparato se lanzó al mercado con una serie de eslóganes vacíos sin estudios clínicos de eficacia. Más de 20 años les llevo a los investigadores de estudios independientes investigar al respecto y concluir que estos aparatos no brindan ventajas de tiempo de tratamiento. En el interín las compañías y sus expertos se han enriquecido a costa de la credulidad de pacientes y colegas. Dejando de lado a los pacientes que no tienen herramientas para analizar las engañosas publicidades de los aparatos de autoligado, es un serio llamado de atención a la especialidad, con cientos de colegas que cayeron en este engaño. Deberían cambiarle el nombre a estos aparatos y ponerle de “lento-ligado” o “slow-ligating braces” (este nombre me encanta). Deberíamos ir a los cuarteles centrales de ORMCO (y compañías que se sumaron a esta tendencia) y además de pedir el reintegro de la cuantiosa diferencia de costo entre su “mágico” bracket de autoligado con uno convencional, reclamar que nos abonen los honorarios de dos meses más que nos hicieron trabajar. También sería bueno ir por los consultorios de los docentes de técnicas de autoligado que nos prometieron “tratamientos más veloces” a reclamarles nuestro dinero. Incluso sería adecuado denunciar toda la publicad falsa de las compañías y colegas que brindan “tratamientos más rápidos” ya que es publicidad desleal, como ha sucedido en Inglaterra. Pero como nada de esto va a suceder, sólo nos queda aprender para la próximas vez y no vayamos tras la “técnica de moda”, los que prometen “resultados más allá de la biología” y colegas con labia y resultados “bonitos.”

Ya estoy escuchando a los usuarios de autoligado con conflicto de interés despotricar contra estas evidencias, diciendo que son de laboratorio, que son realizadas por colegas que no saben usar los aparatos de autoligado, que usan estadística y un sinfín palabrerías más enceguecidas por sesgos cognitivos. Pregunto ¿dónde están los estudios de calidad de esos expertos vinculados a compañías que demuestran las ventajas del autoligado? De 11 estudios no hay uno solo y seguimos esperando que algún día se publiquen. En vez de negar la realidad biológica, es adecuado que incorporen estos datos en su práctica clínica y seleccionen el aparato por ergonomía, bioseguridad, gusto personal, PERO no por eficacia y mucho menos promocionen ventajas que han sido comprobadas como desventajas. O tal vez demorar más tiempo en lograr los mismos resultados sea algo bueno para los ortodoncistas y yo no estaba enterado.