Archivos para diciembre 2016

La mordida abierta es una maloclusión desafiante para el ortodoncista debido a la influencia medioambiental relacionada con hábitos-disfunciones de tejidos blandos circundantes. Se sugiere interceptar esta patología en dentición mixta para obtener mejores resultados corrigiendo o minimizando el problema esqueletal. Existen todo tipo de tratamientos, desde arco facial de tracción alta, mentonera vertical, aparatos funcionales de múltiples diseños, parrillas de todo tipo (incluso algunas parecen salidas de una de las secuelas del Juego del Miedo), los modernos espolones adheridos, los famosos bite-blocks (“céntricos” de ser posible), etc. Cada uno de los autores de estos aparatos afirma que el suyo es el “más mejor de todos”. Ahora bien, ¿cuál de todos será más efectivo? Para evaluar efectividad de un tratamiento los estudios controlados clínicos son los más adecuados, la ortodoncia no es un acto de fé.

La misma duda se hizo Dra. Lucía Pisani y colaboradores de la División de Ortodoncia, Departamento de Cirugía y Ciencias Morfológicas de la Universidad de Insurbia en Varese Italia. El objetivo fue evaluar la efectividad de los tratamientos interceptivos, que no posean brackets, en la mordida abierta anterior en su componente dental y esqueletal. Se puede  descarcgar gratis completa haciendo click desde aquí.

¿Qué realizaron y encontraron?

Realizaron una revisión sistemática. Localizaron 587 estudios de los cuales sólo 24 estudios cumplieron con los criterios de inclusión. De ellos sólo 3 eran randomizados (no describían la randomización), uno de baja calidad dos de media. El resto fueron 21 estudios controlados con baja y media calidad. La principal falencia fue muestra inadecuada (14 estudios),  inadecuado grupo control (11 estudios), métodos de medición poco válidos (12 estudios), falta de reporte de pérdidas (18 estudios) y variaciones significativas de la muestra en cuanto a edad y maloclsuión (4 estudios). Los resultados fueron los siguientes:

-Los diferentes tipos de tratamientos demostraron reducir la mordida abierta anterior de modo y magnitud similar. La magnitud de cierre de la mordida abierta anterior varió en un rango de 1.3 a 5.44mm, con un rango de éxito del 27-100%.

-La mayoría de los tratamientos lograron mejoría de la relación esqueletal ya sea mediante intrusión de los molares lo que produce una rotación anterior mandibular (control vertical) y además por redireccionamiento  del crecimiento mandibular y maxilar en menor medida.

-Hubo tratamientos que en algunos estudios mejoraban la relación esqueletal y en otros no. Estos fueron la mentonera vertical, la parrilla y el regulador de la función de Fränkel. En aparatos removibles la principal causa de esta diferencia se debe a la cooperación de los pacientes. En cuanto a  las parillas fijas no se supo explicar porqué en algunos casos producía control vertical y en otros no.

-Las parrillas fijas poseían mejores resultados que las removibles por la cooperación. Pero las removibles son más confortables porque se utilizan gradualmente y se pueden retirar para higienizar. Los espolones se rompen con frecuencia.

-Dentro de los bite-blocks los más efectivos fueron los magnéticos, porque siguen actuando por el efecto magnético una vez intruídos los bloques y además habría un efecto mayor en mejorar el sellado labial. El resto de los bite-blocks posee un efecto cada vez menor a medida que los molares se intruyen e incluso hay cierto grado de adaptación. Los bite-blocks gruesos poseen mayor control vertical, mayor crecimiento sagital pero igual reducción de la sobremordida que los delgados. Los bite-block con resortes se rompían muy frecuentemente, algunos estudios mostraron control vertical y otros además redirección de crecimiento.

-La combinación de aparato intraoral con uno extraoral tiende a ser más efectiva cuando es utilizado.

-Sólo un estudio evaluó ejercicios de sellado labial, como parte de la corrección con aparato de Fränkel. Ningún estudio evaluó terapia fonoaudiológica.

-Pocos estudios estudiaron la estabilidad, sólo 7. Dos encontraron estabilidad a los 10-12 meses postratamiento. Uno encontró recidiva total a los 6 meses, otro recidiva del 15% a los dos años y uno encontró a los 4 años solo recidiva en los casos de divergencia esqueletal y estabilidad en los casos dentoalveolares. Dos no fueron considerados porque después le realizaron ortodoncia fija. Algunos  estudio utilizaron contención y otros no.

-Los resultados evaluados son cefalométricos, deberían ser centrados en el paciente, como funcionales por ejemplo. No hubo análisis de costos.

¿Cuál es el análisis metodológico resumido?

La pregunta de la revisión es muy amplia, por ende esto nos servirá para tomar conclusiones generales. La revisión no está registrada. No aclaran si utilizaron filtro de lenguaje. No buscan literatura gris por lo cual puede haber sesgo de publicación. No reportan todo el protocolo. No realizan un análisis de riesgo de sesgo, pero sí de uno de calidad, sugerido antiguamente. La calidad de la revisión es moderada. Los estudios de base RCT de baja-media calidad, clínicos controlados de baja-media calidad y controlados de baja calidad. En cuanto al riesgo de sesgo de la revisión  las principales preocupaciones son en cuanto a los métodos para identificar y seleccionar los estudios, podría decirse que en cuanto a diseño el riesgo de sesgo es bajo. No obstante, teniendo en cuenta los estudios incluidos (3 estudios randomizados de baja calidad y 21 estudios controlados de media-baja calidad) el riesgo de sesgo es alto. Por ende los resultados son poco confiables e inciertos.

Si bien los autores describen en el texto y proporcionan una tabla comparativa las diferencias de las muestras, a mi modo de ver los autores no analizan en detalle las implicaciones de esas diferencias en cuanto a problemas esqueletales, dentoalveolares y funcionales, posiblemente por temas de espacio. Esto posee el riesgo de lo que se llama mezclar “naranjas” con “manzanas”, ya que no es lo mismo una mordida abierta anterior con Clase III esqueletal por prognatismo mandibular y deglución disfuncional que un sujeto de relación esqueletal adecuada, Clase I dentoalveolar molar y canina con mordida abierta anterior secundaria a erupción incisiva retardada; tampoco es lo mismo su corrección sugerida ya sea una mentonera vertical combinada con un bite block que los espolones adheridos respectivamente. Debemos tener en cuenta las diferencias a la hora de aplicar los resultados, los datos son un amplio resumen de la evidencia. Debido a que hay pocos y muy diferentes estudios estos son criterios importantes a tener en cuenta a medida que aumenten los mismos.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mis pacientes de consultorio?

Más de 100 años de historia de la especialidad y tan sólo hay 21 estudios controlados y 3 randomizados de baja media calidad y posible alto riesgo de sesgo sobre el tratamiento de mordida abierta en dentición mixta. Si bien es un nivel de evidencia muy bajo, para la ortodoncia como especialidad son demasiados estudios. No obstante, no se pueden tomar decisiones basadas en evidencia en una mordida abierta en dentición mixta.

Debemos ver el vaso medio lleno y tomar lo que nos sirva de lo que es la mejor evidencia disponible sobre mordida abierta en dentición mixta hasta la fecha. Sería posible en dentición mixta interceptar y corregir la mordida abierta anterior dentoalveolar y mejorar la relación esqueletal mediante control vertical y redirección del crecimiento. Cada tipo de aparato debe indicarse en función de la maloclusión del paciente. Todos los aparatos parecen funcionar correctamente, desde la incomoda mentonera vertical combinada con bite-blocks, hasta los más modernos y cómodos espolones adheridos, pasando en el medio por todo tipo de aparato funcional o placa. Hay importante variabilidad en la magnitud de la corrección, no es lo mismo 1.3mm que 5.44mm, ni extrusión incisiva solamente que agregarle a eso intrusión molar, rotación mandibular y redirección de crecimiento mediante rotación intramatriz principalmente. ¿Cómo me sirve esto en el consultorio? De esto podemos tomar que si todos los recursos terapéuticos son de similar efectividad, la decisión clínica de selección debe tomarse teniendo en cuenta otros aspectos más allá de la eficacia, como por ejemplo: cooperación, costo beneficio, ciertas características de la maloclusión (diagnóstico), modo de atención, etc. En esto entra en juego la experiencia personal y el tipo de paciente con sus preferencias. Por ejemplo, si un padre nos dice “Doctor no quiero que le coloque aparatos con ”puntas que pinchan” a mi hijo, como le puso otro ortodoncista al hijo de mi hermano”, debe ser tenido en cuenta y podemos utilizar una alternativa como aparatos miofuncionales, etc.  ya que todos son de similar eficacia y es importante la preferencia del paciente. En cuanto a la experiencia personal si somos “funcionalistas” y nos sentimos más a gusto con aparatos funcionales tipo Bionator o Fräkel, utilicemos esos. Si somos más “mecanicistas” y preferimos aparatos fijos, podemos utilizar biteblocks cementados, quad hélix con parilla, espolones adheridos, etc.; siempre teniendo en cuenta el diagnóstico. La eficacia será similar (reitero, teniendo en cuenta el diagnóstico) y trabajaremos más a gusto y con mejores resultados utilizando los recursos en los cuales “creemos” (las creencias no deberían tener nada que ver en una ciencia, pero en Ortodoncia aún dominan la práctica actual) y/o que son de nuestro mayor dominio y preferencia. Por favor, también que esta revisión nos sirva para protegernos de la ortodoncia basada en el comercio. Si algún “gurú-experto” o publicidad de compañía de aparato viene diciendo “este aparato es la SOLUCION DEFINITIVA para la mordida abierta en dentición mixta” seamos críticos. Es decir que antes de comprar una docena de los aparatos junto con la remera con el logo de la empresa que los comercializa  y encargar una escultura de cera de tamaño real del “experto-gurú” para ponerla en la puerta de nuestro consultorio, pensemos dos veces. ¿Cómo? Tengamos en cuenta que esta es la mejor evidencia disponible en la actualidad, que sugiere que todos los recursos son de similar eficacia si están bien indicados y evaluemos con cuidado las pruebas que esos expertos o empresas pongan como base para afirmar la superioridad de sus aparatos.

Lo que permanece siendo una incógnita es si estos resultados se mantendrán en el tiempo, ya que pocos estudios consideran la estabilidad y los que la hacen la evalúan a corto plazo. Publicamos una nota específicamente sobre esto, puede leerla si desean, haciendo click aquí. 

No puede ser que la mordida del paciente sea abierta y la mente del ortodoncista sea cerrada. Tratemos de abrir nuestra mente a las evidencias y podremos cerrar las mordidas.