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Ortodoncia Basada en Evidencia

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Archivos para diciembre 2015

Por alguna razón los ortodoncistas nos sentimos perdidos en la era de la evidencia.

30/12/2015 By Mario Deja un comentario

perdidosJamás me había percatado lo poco científicos que somos, como ahora. Jamás me había percatado lo fácil con lo que aceptamos las cosas como ahora. Jamás me había percatado lo perdida que esta la ortodoncia como ahora.

La era de la evidencia ha llegado tarde a la ortodoncia, y ha sido por nuestra culpa, por nuestros propios “usos y costumbres”. Somos esclavos de una era de “cursitis” en la que buscamos con ansia “gurús” que nos digan que camino tomar, que decisiones llevar a cabo en nuestros pacientes.

Como esclavos de nuestra propia ignorancia. El asunto con la ignorancia jamas ha sido tenerla, el asunto es reconocerla y superarla. De esa manera seguir aprendiendo y seguir creciendo. Por alguna razón no reconocemos nuestra ignorancia… por alguna razón no entendemos la evidencia.

Este año Daniel y yo decidimos empezar un proyecto que no imagine avanzara tan rápido, Ortodoncia Basada en Evidencia se nutre no solo de nuestras notas, sino también de los comentarios de nuestros lectores, aquí o en las redes sociales. Sin embargo debo de admitir algo, los ortodoncistas andamos navegando a ciegas en la era de la evidencia, y creo que nuestra principal razón es por una extraña mezcla entre egolatría-terquedad-charlatanería la cual hemos dejado que alimente a nuestra ciencia, la ortodoncia.

Si bien las revisiones sistemáticas y meta-análisis al principio no son tan sencillos de digerir, queda en nosotros el compromiso por aprender a leerlos, entenderlos, usarlos en base a sus conclusiones y limitantes. Los ortodoncistas nos sentimos perdidos, y ese sentimiento de incomodidad al saber que un nuevo estudio no justifica tal o cual terapia, tal o cual conocimiento… en pocas palabras nos sentimos incomodos al saber que nuestras decisiones no se basan en lo que juramos hacíamos, ciencia.

El camino de la evidencia no es sencillo, principalmente para aquellos que se jactan de “apasionados”, la ciencia no necesita pasión, necesita evidencias. Sin embargo poco a poco esperamos que la evidencia ocupe el lugar que se merece en la ortodoncia, no por las investigaciones, no por los ortodoncistas, no por los materiales, sino por los pacientes, para las decisiones clínicas que tomamos para cada uno de ellos.

Se ha acabado el 2015, y con el la primera temporada de Ortodoncia Basada en Evidencia. Los dejaremos descansar un poco, y regresaremos con más evidencias que compartir con todos ustedes durante nuestra segunda temporada, en el 2016.  Esperamos que pasen unos días festivos llenos de felicidad, rodeados de sus familias y seres queridos, feliz 2016.

El próximo año, desde esta pequeña trinchera, Daniel y yo, seguiremos con esta pequeña tarea, compartir evidencias.

Archivado bajo: Editorial Etiquetado con: costumbres, evidencia, perdidos

¿Qué pensaba CANUT de la Ortodoncia y Evidencias?

17/12/2015 By Daniel Segovia Deja un comentario

pensamientos

Con este artículo inuaguramos una sección en donde publicaremos editoriales, opiniones, frases, etc. de ortodoncistas conocidos (y no tanto) sobre la Ortodoncia y Evidencias (pruebas científicas).

Juan Canut fue un excelente ortodoncista Español, hermano de José Canut autor de un libro de Ortodoncia, uno de mis favoritos en castellano. Realizó todo tipo de actividades científicas y organizativas, fue directivo, fundador, conferencista, autor de publicaciones, etc.

Allá por el año 2005 Juan Canut escribía esta editorial en la Revista de la Sociedad Española de Ortodoncia. Pueden descargarla haciendo click aquí. En la misma explicaba qué es la ortodoncia basada en la evidencia. Destaco dos frases, aunque el artículo completo es genial:

“…los ortodoncistas clínicos tienden a pensar que la evidencia científica de la ortodoncia (ECO) es algo bueno y positivo, pero sólo en teoría, porque continúan aferrados a su propia experiencia y los buenos resultados de sus tratamientos. Pero ¿lo consiguen en todos sus casos tratados? ¿Y por qué no en la inmensa mayoría?”

“…la mejor credencial que puede ofrecer un ortodoncista es la evidencia clínica de su trabajo… La ECO no excluye la existencia de otro tipo de evidencia, aunque sea menos general.”

Con estas frases aclara la extraña reacción de los ortodoncistas ante las evidencias y destaca que la experiencia es importante junto con los casos clínicos o serie de casos, pero en su justo sitio.

Se ve que la fuerza es fuerte en la familia Canut. 

 

Archivado bajo: Editorial Etiquetado con: evidencebasedorthodontics, OBE. EBO, odontologíabasadaenevidencia, ortodonciabasadaenevidencia

¿Daña el periodonto la expansión palatina rápida? ¿Y la lenta?

09/12/2015 By Daniel Segovia 2 comentarios

Danger

La expansión palatina rápida (EPR) es una técnica ampliamente utilizada en ortodoncia. Es considerada segura a pesar de los grandes niveles de fuerza que genera el tornillo disyuntor que puede llegar a los 88,25N (9 kgF) dependiendo el protocolo de activación. La aparición de la tomografía de haz de rayos cónicos (THRC) ha permitido observar el espesor de la tabla ósea vestibular, entre otras cosas, que antes no podía evaluarse. Atento a las elevadas fuerzas es adecuado evaluar el impacto de esta técnica sobre el periodonto ahora que la tecnología nos lo permite. La duda que surge es: ¿Daña el periodonto la expansión palatina rápida? Si bien los estudios de daño no son populares en la especialidad son determinantes para un correcto ejercicio clínico, sobre todo si basamos nuestra práctica en evidencias.

En respuesta a esta pregunta Brunnetto y cols. condujeron un estudio clínico aleatorio. Pueden bajarlo haciendo click aquí.

¿Cuál es el objetivo?

El objetivo es evaluar con THRC la tabla ósea vestibular de  1° molar superior antes y después de la EPR y expansión palatina lenta (EPL), ambos con el aparato de Haas.

¿Qué realizaron?

Tomaron dos grupos, uno de 17 sujetos para EPR y uno de 16 para EPL. Realizaron el protocolo de disyunción y tomaron una THRC pre y post expansión.

¿Qué encontraron?

Encontraron pérdida de espesor y altura ósea en ambos aparatos siendo ligeramente mayor en el protocolo de activación lenta. En espesor óseo que se pierde es aproximadamente 0,88mm (EPR) y 1,36mm (EPL) y en altura de la tabla vestibular es de 0,75mm (EPR) y 2,93mm (EPL). Existe mayor inclinación dental en el protocolo rápido y mayor movimiento en gresión en el protocolo lento.

¿Cuál es la calidad del estudio?

El estudio posee errores y omisiones metodológicas. No reportan el cálculo de la muestra, el método de aleatorización y si la alocación fue oculta. No se hizo análisis estadístico para determinar si ambos grupos son homogéneos. Las pérdidas son altas, si bien se deben a problemas clínicos frecuentes en la conducción del tratamiento y no altera el poder del estudio según análisis estadístico; esto puede conducir a sesgo, sobre todo siendo un estudio de muestra baja. No realizaron análisis de intención de tratamiento, lo que aumenta el riesgo de sesgo. No reportan intervalos de confianza por lo que la precisión no puede ser evaluada. El riesgo de sesgo del estudio es alto si tomamos el peor escenario en donde los pasos no reportados no se hayan llevado a cabo o sean defectuosos.

Inicialmente la THRC no era ideal para evaluar pequeños cambios de espesor óseo. Ya hemos discutido al respecto, pueden leerlo haciendo click aquí. El tomógrafo utilizado en el estudio es moderno, por lo cual su precisión puede ser mayor y adecuada para evaluar el espesor óseo periodontal. Lamentablemente el estudio no reporta el tamaño del vóxel, que si bien no determina la precisión, nos da una idea cercana de la misma.

¿Cómo puedo aplicar estas evidencias en mi consultorio?

La calidad del estudio y el error del método no permiten tomar conclusiones basadas en evidencia. Son necesarios más estudios y con mejor diseño, pero hasta que estos lleguen este trabajo nos sirve como una advertencia. En sujetos susceptibles, es decir con espesor de la tabla ósea vestibular disminuido, se debe trabajar con especial cuidado y se debe informar al paciente del posible riesgo. Sería prudente tomar una THRC previo a EPR para determinar el espesor y altura de la tabla ósea vestibular, si luego del examen clínico tenemos dudas al respecto. Sabemos que en el campo de los estudios por imágenes el factor económico es un limitante, no coincidiendo lo ideal con lo real.

Con respecto al tipo de activación, el protocolo lento entrega una fuerza más ligera lo que permite mayor movimiento dental y menor óseo, posiblemente siendo peor para la integridad del periodonto. Es interesante destacar este hallazgo. Un razonamiento clínico erróneo puede ser: “Las fuerzas ortopédicas con EPR son altas y pueden dañar a los molares. Si utilizo una fuerza menor gracias a un protocolo lento disminuyo el impacto negativo en las piezas dentales posteriores.” Esto ha sido ampliamente recomendado en la especialidad por mucho tiempo. La mejor evidencia disponible nos sugiere que este razonamiento sería, aunque bien intencionado,  equivocado en el corto plazo. Estos resultados destacan la importancia de basar la práctica en evidencias y no en razonamientos fisiopatológicos. De cualquier modo, las diferencias parecerían ser mínimas.

He observado una tendencia sospechosa en este campo. Los estudios con THRC que detectan un potencial daño de aparatos populares en la clínica no vuelven a repetirse y si lo hacen se centran en otro resultado. Lo he visto en estudios de expansión de brackets de autoligado, disyunción asistida con microimplantes, etc, que ya hemos discutido en la página. Esperemos que esto sea una MUY ERRÓNEA percepción personal y a futuro se publiquen más estudios sobre estos temas con los tomógrafos actuales de gran precisión para poder tomar decisión clínicas con base firme en evidencia de alta calidad.

¿Y qué sucede a los 6 meses post-EPR? Aparte de este estudio hemos reseñado otros más con THRC, un estudio retrospectivo sin grupo control de baja muestra y evidencia indirecta de un ECA de baja muestra sobre EPR asistida por microimplantes. ¿Y que es lo que sucede? ¡No se pierdan el próximo artículo! ¡Los resultados poseen alta significación clínica!

(de a poquito nos vamos despidiendo hasta el año que viene…)

Archivado bajo: Estudio clínico aleatorio (ECA) Etiquetado con: bone plate, cone beam, disyunción, expansión, expansión maxilar rápida, expansión palatina lenta, expansión palatina rápida, rapid maxillary expansion, tabla ósea vestibular

¿PODEMOS ACELERAR EL MOVIMIENTO DENTAL ORTODÓNCICO?

02/12/2015 By Daniel Segovia 6 comentarios

flash

La velocidad del movimiento ortodóncico está limitada y condicionada por factores biológicos y no por mecánicos. La sociedad actual prioriza la celeridad, existe acceso instantáneo a cualquier dato a un deslizamiento de dedo de distancia. Esto influye en la actitud de los pacientes ante un tratamiento de ortodoncia, estando condicionados negativamente por el tiempo que implica. Se están haciendo cuantiosos esfuerzos por acelerar el movimiento dentario ya que dos o tres años de tiempo de tratamiento en la sociedad actual es intolerable..

Existen numerosos maniobras, desde estímulos físicos (luz, láser, vibración, etc) mediadores químicos locales (vitamina D3, prostaglandinas, etc.) hasta los más populares que son los medios quirúrgicos. Estos se basan en el fenómeno RAP (regional acceleratory phenomenon, anglicismo que significa fenómeno de aceleración regional). Dentro de este grupo se destacan los corticales como la piezocisión (cortes con ultrasonido) y la alveolocentesis (microperforaciones como el Propel® o con microimplantes).

Las intervenciones quirúrgicas para estos fines son invasivas y los pacientes por lo general no desean someterse a las mismas. Por ende debemos estar seguros del beneficio que producen para indicarlas; es decir que el balance costo beneficio sea positivo.

¿Acelerarán estos tratamientos el movimiento dental? La Dra. Domínguez Camacho y cols de la Facultad de Odontología en la Universidad del Valle en Cali, Colombia intentan resolver esta duda. Pueden descargarla desde aquí. El texto completo es gratuito.

¿Qué hicieron?

Condujeron una scoping review (al parecer) del tema, ya que por lo reciente una revisión sistemática completa sería prematuro. Graduaron los resultados con la herramienta OCEBM (Oxford Center of Evidence Based Medicine, Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford) modificada.

¿Qué encontraron?

El nivel de evidencia más alto es 2b (estudio de cohortes) sobre surgery first, láser y corticotomía. Son necesarios más estudios de calidad. No detallan la cantidad de estudios localizados ni los sumarian en tablas.

¿Cuál es la crítica?

Existe alto riesgo de que haya estudios perdidos ya que buscan en una sola base de datos y no detallan los términos de búsqueda. No hay estrategia de búsqueda para la literatura gris. Estos criterios deben aplicarse incluso en una scoping review. Fuera de esto el principal limitante parece ser la base de los estudios.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia a mi consultorio?

Personalmente me gustan las scoping review con graduación de evidencia más que cualquier otra revisión, incluso más que una revisión sistemática. En ella apreciamos todo lo que está investigado sin estar limitado por la magnitud de calidad, no obstante es ponderado por calidad. Me permite generar una estrategia clínica siendo consciente del nivel de recomendación. Muchas recomendaciones clínicas escapan a los estudios clínicos aleatorios. Por supuesto que las conclusiones a las que arribamos con estos estudios son muy generales y de escasa aplicabilidad.

La evidencia es muy escasa, existiendo tres categorías con nivel 2b (estudio de cohortes). Descartando el surgery first ya que no se aplica a ortodoncia de rutina, descartando el láser que no es un equipo común en las clínicas; sólo nos queda la corticotomía. En la misma en un grupo de 20 sujetos se acelera el tratamiento del apiñamiento en más de un 50%.

El gran problema de los estudios pequeños y de baja calidad es que tienden a exagerar los resultados. Y no hay más estudios de calidad similar para comparar. Teniendo esto en cuenta, la base de la decisión es más que nada fisiopatológica y clínica de baja calidad y muestra. Podemos informarle de esto al paciente y debe ser él el que tome la decisión si está interesado en someterse a esta terapia. Recuerden que el paciente es una pieza fundamental de la toma de decisión clínica (basada en evidencia).

Posiblemente este campo tenga un futuro promisorio, aunque en mi experiencia los pacientes que buscan tratamiento de ortodoncia de rutina (“enderezar dientes”) no son muy dispuestos a realizarse actos quirúrgicos. Es más, son niños o adolescentes acompañados de su madre que es reticente ante las cirugías electivas a su hijo (no desea que le “toquen al nene”). Pensemos en lo que cuesta que los pacientes se realicen extracciones de premolares por indicación ortodóncica. Una consecuencia de esto es la moda del mal uso de técnicas de autoligado pasivo y baja fricción. Ni hablar de las extracciones de terceros molares y germectomías. Por ende la aplicabilidad de estos datos, al menos en mi medio, es muy cuestionable. De cualquier modo es nuestra obligación por ley y ética profesional informarle  de esta posibilidad terapéutica al paciente y debe ser él el que decide.

EVIDENCIA+PACIENTE+EXPERIENCIA ¿Algo más?

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: corticotomy, corticotonpia, movimiento dental acelerado, pezocisión, piezocision, RAP, rapid dental movement

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