Ortodoncia Basada en Evidencia

Archivos para marzo 2021

¿Sirve de algo colocar clorhexidina al 2% antes de adherir y obturar?

By Deja un comentario

La limpieza cavitaria con clorhexidina es altamente recomendada en operatoria dental debido a sus efectos desinfectantes e inhibidores. Al desinfectar la cavidad elimina bacterias que pueden haber quedado viables minimizando la recurrencia. El efecto inhibitorio sobre las metaloproteinasas de matriz preserva la integridad del colágeno dentinario en el tiempo favoreciendo durabilidad de la adhesión.

Analizaremos dos revisiones sistemáticas sobre el tema, a descargar desde aquí.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7794949/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4293757/

¿Cuáles fueron los resultados?

Una revisión halló 147 estudios de laboratorio, 7 clínicos y 2 in situ y la otra 17 artículos de laboratorio. Los resultados fueron:

  • Los estudios de laboratorio hallan que la resistencia adhesiva no es afectada en el corto plazo por la Clorhexidina al 2% y ofrece una ventaja entre los 6-12 meses, pero no luego de los 12meses.
  • Los estudios clínicos no encuentran diferencias estadísticas con el uso de Clorhexidina al 2%, pero se ve una ligera tendencia a menor durabilidad y mayor decoloración del margen de la restauración en tres años con Clorhexidina al 2%.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión de Coelho y cols 2021 está registrada, su búsqueda es muy amplia, omite bases de datos complementarias y la literatura gris es nula. Analizan riesgo de sesgo y calidad metodológica pero no calidad de evidencia. No hacen análisis de embudo. Reiteran mucha información en las diferentes secciones. No analizan resultados con respecto al efecto antibacteriano en la restauración, que según el título es lo que debería ser. La revisión es de baja calidad metodológica.

La Revisión de Montagner y cols 2014 no está registrada, la búsqueda omite bases de datos complementarias y la literatura gris es nula. Analizan calidad metodológica con una herramienta de otro estudio, lo cual no es recomendables. No analiza calidad de evidencias. No hacen análisis de embudo. Realizan meta-análisis con análisis de subgrupos aparentemente bien indicados. Los resultados son muy heterogéneos a nivel estadístico y de protocolo. La revisión es de baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La operatoria dental al ser muy dependiente de los biomateriales posee una alta cantidad de estudios de laboratorio. Si bien son la base para el desarrollo del biomaterial y la aplicación clínica, los estudios de resultados en pacientes son los relevantes para que tomemos decisiones en nuestro consultorio.

Aparentemente colocar Clorhexidina al 2% no tiene un efecto positivo ni negativo comparado con no colocarla; se podría decir que es neutral. Esto sugiere que, actualmente, la degradación de la interfaz adhesiva no depende tanto del sustrato, siendo más importante la degradación electrolítica del polímero del adhesivo y deberíamos evaluar estrategias para preservarlo.

Si la fisiopatología nos convence, es decir la acción química de la Clorhexidina en la cavidad, podemos utilizarla sin grandes riesgos en nuestras restauraciones. Esperemos tener mejores evidencias a futuro.

¿Mejora el rendimiento muscular la placa de relajación?

By Deja un comentario

Dentro del área odontológica las placas de relajación tienen cada vez menos indicaciones y su eficacia en la disfunción de ATM es acotada. La posturología parece no aceptar la realidad y afirma que se puede mejorar el rendimiento deportivo gracias a una placa de relajación. Esto se debe a que ubicaría a la ATM en una zona óptima y mejoraría la disposición muscular y su longitud pata ejercer fuerza. Parte de la ardua tarea de las evidencias es corroborar las prácticas clínicas por más extrañas que parezcan. Se puede descargar una revisión sobre el tema desde aquí. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/08869634.2018.1505085?journalCode=ycra20

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron 12 estudios. Los resultados fueron:

  • Observaron mayor amplitud EMG (1 estudio) y rendimiento isométrico en el miembro superior en movimientos específicos (4 estudios) y fuerza de agarre (2 estudios). Las ventajas sólo se observaron en sujetos no entrenados y no hubo ventajas en deportistas. Hubo efecto placebo en parte del resultado. La posición mandibular varió entre aumento de la dimensión vertical de 2 a 12mm, posición protrusiva mandibular y relación céntrica.
  • No hay mejor rendimiento en pico de torque y fuerza integrada (1 estudio).
  • No hay mejor rendimiento isocinético (4 estudios).
  • No hay mejor rendimiento en poder muscular (1 estudio).
  • No hay mejor rendimiento de los miembros inferiores (2 estudios).

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no está registrada. La búsqueda es de alto riesgo de sesgo, omite bases de datos complementarias, posee filtro por idiomas y le faltan estrategias de búsquedas accesorias. No reportan el tipo de estudio en los criterios de inclusión. No reportan si la selección y extracción de datos fue por duplicado. Analizan calidad metodológica pero no riesgo de sesgo ni calidad de evidencia. No realizan análisis de embudo. Discuten parte de las limitaciones. La revisión es de alto riesgo de sesgo y baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Dejemos en paz a los deportistas, las placas de relajación ya de por sí sirven moderadamente para la disfunción de ATM y no han demostrado ventaja deportiva alguna hasta el momento. Las ventajas de algunas funciones musculares en estudios de laboratorio en sujetos no entrenados no significan que entreguen ventaja real en la actividad deportiva en sujetos entrenados.

Es de recalcar que el efecto observado es ante el aumento de la dimensión vertical y no de una posición mandibular específica, además hay efecto placebo y sólo se da en sujetos no entrenados.

No obstante, para respuestas definitivas se necesitan más y mejores estudios.

¿Evitan la sensibilidad postoperatoria los adhesivos autograbantes?

By Deja un comentario

Una importante indicación de los adhesivos autograbantes en odontología restauradora es evitar la sensibilidad postoperatoria al modificar el barro dentinario, sin eliminarlo, incorporándolo en el complejo híbrido. ¿Hay evidencia de esto? Una revisión sistemática ha analizado el tema en restauraciones posteriores que pueden descargar desde aquí: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0109564115001669?via%3Dihub

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron 29 artículos aleatorios de los que sólo incorporaron en el meta-análisis los 13 de bajo riesgo de sesgo. Hallaron lo siguiente:

  • No hay diferencia en los eventos ni en la magnitud de sensibilidad postoperatoria espontánea o estimulada entre el sistema de grabado y enjugado y el adhesivo autoacondicionante en restauraciones posteriores.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión está registrada y sigue protocolos internacionales. La búsqueda es muy completa, pero omite bases de datos complementarias. La selección y extracción de datos es por duplicado. Reportan gráfico de flujo. Analizan riesgo de sesgo, pero no calidad de evidencia, tal vez por la fecha de publicación no era algo muy frecuente en esos años. No realizan análisis de embudo, falencia muy grande. El meta-análisis es muy adecuado y las aclaraciones sumamente correctas. La sección de las limitaciones es excelente y discuten todas las posibles “observaciones” que se le puedan hacer a esta Revisión y recomiendo leer antes de criticar sin sentido este trabajo. La principal es que los criterios de selección de los estudios no contemplan el tamaño y profundidad de la restauración posterior, asunto que podría influir en los resultados y sugieren para futuros estudios evaluar por separado. La aclaración sobre el escenario de realización es excelente y en esa época no se conocía bien la diferencia entre los estudios explanatorios y pragmáticos que hoy bien sabemos. La calidad metodológica me parece moderada y su riesgo de sesgo medio.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien los datos pueden generar algo de incertidumbre, el tipo de adhesivo que utilicemos no influye en la sensibilidad postoperatoria, pese a lo que sugiere el comercio y los gurús de la operatoria dental. Si bien los factores que influyen en la misma son múltiples, en un universo de 1131 restauraciones posteriores en 13 estudios diferentes se combinaron todas las variables posibles.

Debemos contemplar además ciertas desventajas a los adhesivos autoacondicionantes de 7ª generación como su mayor sorción acuosa que puede complicar la resistencia adhesiva y la microfiltración, asunto que puede solucionarse colocando un bond sobre esta capa. No obstante muchos clínicos los prefieren por ser una técnica “menos sensible” (omitir un solo paso, o ninguno, en un entorno de asilamiento absoluto me parece dudoso que sea menos sensible), que no depende tanto de la humedad dentinaria (asunto que tampoco ha demostrado ser importante para los adhesivos etch&rinse) y que no activa a las metaloproteinasas de matriz (que puede evitarse con clorhexidina).

Podemos utilizar el adhesivo que más nos guste y mejor nos parezca, pero no confiemos en que tenga una superioridad en la sensibilidad postoperatoria, al menos no basada en evidencias actuales. Tomando otros criterios la selección puede ser discutible, pero no en cuanto a eficacia clínica.

PD: si bien esto no es ortodoncia, son evidencias que como odontólogos es bueno conocer y que además al manejar la adhesión debemos conocer los productos que usamos.

¿Cómo predecir el crecimiento y resultado de tratamiento en una Clase III?

By Deja un comentario

Las maloclusiones de Clase III en crecimiento son complicadas en ortodoncia, por la deficiencia estética de las compensaciones, la dificultad mecánica y lo imprevisible del crecimiento mandibular. Un aspecto central es evaluar el crecimiento del paciente para saber si el resultado de compensación ortodóntico será satisfactorio desde lo estético (que es lo que busca principalmente el paciente) y funcional. Fudalej y cols. Llevaron adelante una Reviisón Sistemática para conocer este delicado asunto a descargar desde aquí: https://academic.oup.com/ejo/article/33/2/190/487002

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 14 estudios (11 de calidad baja 3 moderada) hallando:

  • La predicción de la Clase III es cuestionable, por no decir improbable.
  • Sólo dos estudios compartieron más de un predictor.
  • Sólo 1 estudio validó su predictor en sólo 8 pacientes.
  • 4 estudios tenían como predictor el ángulo goníaco.
  • 3 estudios compartían Witts.
  • 2 estudios compartían Co-Po, Co-Go, ANB, AB-GoGn, relación de base apical y overbite.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no reporta estar registrada. Los criterios de inclusión no hacen referencia al diseño del estudio. Hay filtro de idioma. La búsqueda omite la literatura gris. Analizan con un método antiguo la calidad metodológica, ya que la revisión tiene muchos años. El gráfico de flujo y la extracción de datos son correctos. Se destaca una gran heterogeneidad en la selección de la muestra, análisis cefalométricos, criterios de éxito y tratamientos. Un dato importante es que los predictores son de estudios retrospectivos de casos no seleccionados y sólo un análisis fue puesto a prueba en 8 casos, lo cual no sirve para saber si es válido. La Revisión posee baja calidad metodológica que se asocia a lo antigua de su publicación. Me complace ver cómo se ha mejorado en los métodos de estos estudios.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Lamentablemente no tenemos información certera para saber si conviene tratar un paciente en crecimiento de Clase III con ortodoncia y/o ortopedia o esperar a completar el crecimiento y realizar cirugía ortognática. La decisión debe tomarse según la severidad de la displasia, nuestros protocolos de tratamiento y el deseo de los padres y el niño. Nuestra experiencia juega un rol determinante debido a la incertidumbre de la evidencia.

¿Hay algo que me diga si va a ser exitoso el MARPE?

By 6 comentarios

La disyunción convencional no era difícil de indicar, sólo nos fijábamos en la edad y sexo del paciente. Con la irrupción del MARPE y comenzar a indicarlo en adultos no tenemos criterios claros. Existen sujetos adultos en que la sutura se abre con éxito y otros que no complicándose con molestias y dolor. Se desarrolló un índice de apertura sutural en CBCT para indicar el MARPE, pero recientemente ha sido muy criticado por su prácticamente nula utilidad. Por suerte hay una investigación al respecto a descargar desde aquí: https://meridian.allenpress.com/angle-orthodontist/article/doi/10.2319/051420-436.1/449913/Evaluation-of-factors-related-to-the-success-of

¿Cuáles fueron los resultados?

  • No hay asociación de éxito de apertura con el índice de maduración sutural, suturas fusionadas se abren con éxito. Pero todos los fracasos fueron en suturas fusionadas.
  • El fracaso está asociado con la edad, es del 80% en más de 30 años de edad y del 18% en menos de 30 años de edad. En los casos exitosos de más de 30 años la apertura es menor que en los sujetos de menos de 30 años.
  • El éxito no está asociado con la bicorticalización de los microimplantes.
  • El patrón de apertura se asocia con el índice de maduración sutural.
  • No se asocia el éxito o fracaso con el sexo.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio es retrospectivo, con IRB. Posee cálculo de poder. Los criterios de selección son adecuados y los casos son representativos. Los evaluadores son ciego con resultados objetivos. Las estadísticas parecen ser adecuadas. El escenario es en dos centros universitarios. La principal limitación más allá del diseño es la baja muestra.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Este es uno estudio más que sugiere que el índice de maduración sutural no es válido para predecir el éxito de la apertura maxilar en un MARPE. Este índice es una de las cosas que hacen retroceder a la profesión, fue desarrollado de un modo fisiopatológico sin investigación seria y se tomó de modo arbitrario como estándar. Los estudios que investigan su utilidad evitan que se diseñen otros que permiten encontrar cuáles son los verdaderos factores pronósticos de la apertura sutural. Espero que los futuros estudios evalúen otras variables como objetivo primario para poder garantizar predictibilidad a nuestros tratamientos.

También hay un fanatismo en colocar microimplantes bicorticales que requieren mayor planificación y este estudio claramente muestra que no es necesario. Los estudios que lo sugerían son computacionales no clínicos. Debemos fijarnos de donde vienen las recomendaciones que seguimos.

Espero que en breve podamos saber más sobre este tema con mayor confiabilidad, los que tengan fracasos con este aparato entenderán esta necesidad.

¿Distalizar o cerrar espacios para corregir la Clase III?

By 1 comentario

Tratar una Clase III es un desafío en ortodoncia. Los microimplantes permitieron anclaje absoluto en tratamientos de extracción de premolares. Luego los microimplantes extra-alveolares perfeccionaron la distalización de la arcada inferior previa extracción de 3ª molar, que si bien podía hacerse con elásticos, mejoró su eficiencia. ¿Cuál de estos protocolos será mejor, distalizar o cerrar el espacio? Se ha llevado adelante un estudio comparándolos. Se puede descargar desde aquí: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1761722718301347?via%3Dihub

¿Cuáles fueron los resultados?

Compararon retrospectivamente 30 sujetos con extracción de 3ª molar y distalización con microimplantes y 30 con extracción de premolares inferiores, con y sin microimplantes, y cierre de espacios. Hallaron o siguiente:

  • Los resultados oclusales finales fueron similares.
  • El tiempo de tratamiento fue similar, cercano a los 30 meses.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Es un estudio retrospectivo. Tiene aprobación ética y cálculo de poder. Los criterios de inclusión y exclusión son adecuados. Los grupos son comparables. Los criterios de evaluación son objetivos. Los evaluadores no son ciego. Las estadísticas son adecuadas. Parece tener moderada calidad metodológica. El estudio no aclara que tipo de microimplantes utilizó ni donde los colocó. No estudiaron resultados radiográficos, de calidad de vida y percepción estética que hubieran sumado información valiosa.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Actualmente en una Clase III está de moda distalar la arcada inferior con microimpantes extra-alveolares en el shelf mandibular, suponiendo menor tiempo de tratamiento porque sólo se mueve lo necesario y no hace falta cerrar un espacio de extracción completo y se logra una Clase I molar que es una oclusión ideal. Pero como toda moda, es más lo que tiene de novedoso que de ventajoso. Según este estudio no es ni más rápido, ni deja una mejor oclusión la distalización de la arcada completa inferior con extracción de 3ª molar frente a un tratamiento convencional de extracción de premolar. Así que podemos utilizar ambos protocolos hasta que aparezcan mejores estudios que nos den más certeza.

Si bien es obvio, algo que es importante aclarar es que ambos son tratamientos de extracción, sólo que varía el patrón de la misma, es decir 3ª molar o 1ª premolar. Esto se lo aclaro a los pseudo-ortodoncistas maliciosos que “venden” sus tratamientos de distalización con elásticos o microimplantes a los pacientes como “sin extracción”.