Archivos para junio 2018

Hallazgos en las evidencias sobre trastornos temporomandibulares entre el 2004 y el 2017

29/06/2018 By Mario Deja un comentario

De la mano de uno de los ortodoncistas más odiados por lo gnatólogos (no se hagan que no) les traemos nuestro resumen de la investigación llamada Scoping review of systematic review abstracts about temporomandibular disorders: Comparison of search years 2004 and 2017, publicada en el número de Julio (2018) del AJODO, los autores son el Dr. Donald J. Rinchuse y el Dr. Charless S. Greene.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

Los propósitos de este estudio fueron determinar cuántas revisiones sistemáticas y meta-análisis relacionados con los trastornos temporomandibulares (TMD) se habían publicado a partir de 2017 en comparación con los publicados a partir de 2004 y luego resumir los hallazgos, en base a un análisis de los resúmenes de esos estudios.

¿Qué hicieron?

Se inició una búsqueda en PubMed el 1 de mayo de 2017. Hubo dos búsquedas separadas. La primera búsqueda fue por el tema, “trastornos temporomandibulares”. La segunda búsqueda fue por “trastornos temporomandibulares y publicados en la base de datos Cochrane”. El número y la categoría temática de los exámenes para 2017 se compararon con los publicados a partir de 2004.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Inclusión: Los criterios de inclusión fueron todas las revisiones sistemáticas (metanálisis) incluidas en las bases de datos de PubMed y Cochrane para una búsqueda el 1 de mayo de 2017, bajo el título de “trastornos temporomandibulares”.

Exclusión: El criterio de exclusión para la búsqueda general en PubMed fueron los artículos que no eran revisiones sistemáticas de TMD o que carecían de información; para la base de datos Cochrane, el criterio de exclusión fue cualquier artículo que fue retirado porque fue apoyado por una revisión actualizada sobre un tema determinado de TMD.

¿Cuáles fueron los resultados?

Se encontraron 120 revisiones sistemáticas de TMD relevantes en el año de búsqueda 2017: 110 de PubMed y 10 de las búsquedas Cochrane. En comparación, sólo se publicaron 8 revisiones sistemáticas del TMD en 2004. Los resúmenes de las 120 revisiones indicaron un aumento de las funciones de la genética y los factores psicosociales en la etiología del TMD. El futuro de los diagnósticos de TMD parece ser hacia varias pruebas psicosociales y celulares, junto con la neuroimagen cerebral. Las revisiones sobre el tema “tratamiento” apoyaron las terapias conservadoras, no invasivas y reversibles, con una tendencia hacia estrategias individuales más específicas.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Hubo más de 110 revisiones sistemáticas en los listados generales de PubMed hasta 2017; en la base de datos Cochrane, hubo 10. En 2004, sólo hubo 8 revisiones sistemáticas sobre el tema. La mayoría de los listados de 2017 se referían a tratamientos: 58 para los listados generales de PubMed y los 10 para el listado Cochrane. La recomendación en estas revisiones fue para los tratamientos conservadores (no invasivos) y reversibles. Los ajustes oclusales no se consideraron una modalidad de tratamiento lógica y basada en la evidencia para el TMD, porque no existe una base científica y también porque es una forma de tratamiento irreversible. Se pudo obtener mucha información de un estudio de los resúmenes de revisión sistemática del 2017.

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

Seguimos en tierra de nadie, aunque poco a poco con más información científica que charlatanería y retórica contradictoria. Tenemos una gran herramienta en esta investigación, la cual al menos explicada detalladamente la manera en que fue hecha y por los mismo reproducida.

Bibliografía:

Scoping review of systematic review abstracts about temporomandibular disorders: Comparison of search years 2004 and 2017. Rinchuse, Donald J. et al. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics , Volume 154 , Issue 1 , 35 – 46.e9 https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2017.12.011

Aquí el link del artículo, no es de libre acceso, pero es una inversión garantizada.

Ensayo clínico aleatorizado sobre las características de retención de Hawley y los retenedores formados al vacío con diferentes protocolos de retención

26/06/2018 By Mario 4 comentarios

Ok, si bien este estudio no es una Revisión Sistemática, es un ensayo clínico aleatorio, el cual por mucho es mejor que un reporte de caso, recordemos que varios ensayos clínicos pueden nutrir la producción de las revisiones sistemáticas. La investigación se llama The retention characteristics of Hawley and vacuum-formed retainers with different retention protocols, publicada en el Journal of Clinical and Experimental Dentistry.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de este estudio fue comparar la efectividad de dos protocolos diferentes de uso de retenedores formados al vacío (VFR) con el protocolo estándar de uso de retenedores Hawley para mantener los resultados del tratamiento ortodóncico.

¿Qué hicieron?

Este ensayo clínico aleatorio a simple ciego consistió de 90 pacientes que terminaron el tratamiento de ortodoncia en el Departamento de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de Mashhad, y requirieron retenedores removibles. Los participantes fueron divididos aleatoriamente en 3 grupos y recibieron los siguientes tratamientos. Grupo 1: Retenedores Hawley (4 meses a tiempo completo y luego sólo por la noche); grupo 2: Retenedor formado al vacío VFR_4M (4 meses a tiempo completo y luego sólo por la noche); grupo 3: Retenedor formado al vacío VFR_1W (1 semana a tiempo completo y luego sólo por la noche). Los modelos de estudio se prepararon después del debond y a los 4 y 8 meses, y se compararon la anchura intercanina, la anchura intermolar, la longitud del arco y el índice de irregularidad de Little entre los grupos.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

La muestra de este ensayo clínico aleatorio consistió en pacientes que terminaron el tratamiento de ortodoncia fija en el Departamento de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Ciencias Médicas de Mashhad, en Mashhad, Irán, y que iban a quitarse los aparatos de ortodoncia.

Los pacientes incluidos tenían los siguientes criterios:
rango de edad entre 14 y 30 años, tratado con aparatos fijos de ortodoncia en ambos maxilares 3- removido 4 dientes premolares por razones de ortodoncia, presentado 4-7 mm de apiñamiento al inicio del tratamiento ortopédico, tendieron a usar retenedores maxilares y mandibulares

Los pacientes potenciales fueron excluidos de la muestra en presencia de las siguientes condiciones:
Tratamiento de ortodoncia fija de un solo arco o seccional, hipodoncia que requiere reemplazo del diente en el retenedor, la necesidad de colocar un retenedor adherido, mal estado periodontal, la presencia de labio leporino o paladar hendido, tratamiento de ortodoncia combinado con cirugía ortognática, la necesidad de procedimientos adicionales como el stripping interdental o el tratamiento estético restaurativo

¿Cuáles fueron los resultados?

No se encontraron diferencias significativas en las anchuras intercanina e intermolar entre los grupos (P>05). La longitud del arco superior fue significativamente menor en el grupo de Hawley que en los dos grupos VFR (p<0,05), pero los valores más bajos de longitud del arco fueron comparables. El índice de irregularidad superior fue significativamente menor en dos grupos VFR en comparación con el grupo Hawley (p<0,05), mientras que en el maxilar inferior, sólo el grupo VFR_4M mostró un apiñamiento significativamente menor que el grupo Hawley (p<0,05).

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

No hubo diferencias estadísticamente significativas en el ancho intercanino e intermolar entre los grupos Hawley y los retenedores formados al vacío durante ocho meses de retención. El largo del arco superior fue significativamente menor en Hawley que en los dos grupos retendedores formados al vacío, pero el largo del arco inferior fue comparable entre los grupos.

Ambos protocolos de retención de los retendedores formados al vacío (4 meses completos seguidos de uso nocturno y 1 semana completa seguida de uso nocturno) fueron más efectivos que el retenedor Hawley para mantener la corrección de la longitud del arco superior y la alineación de los dientes. Para una mejor alineación de los incisivos en la mandíbula inferior, se debe recomendar a los pacientes que usen retendedores formados al vacío a tiempo completo durante 4 meses y luego sólo a la derecha en lugar de usar un retenedor Hawley.

¿Qué me deja esta investigación?:

De la misma manera que estamos en otras zonas de la ortodoncia, la retención sigue siendo tierra de pocos (por decir de nadie), debemos personalizar lo más que podemos nuestros protocolos de retención a cada paciente en particular, sin sistematizar esta etapa. Hoy con este ensayo clínico tenemos una nueva herramienta para nuestra toma de decisiones clínicas. Poco a poco tendremos más.

Bibliografía:

Ramazanzadeh B, Ahrari F, Hosseini ZS. The retention characteristics of Hawley and vacuum-formed retainers with different retention protocols. J Clin Exp Dent. 2018;10(3):e224-31. http://www.medicinaoral.com/odo/volumenes/v10i3/jcedv10i3p224.pdf

Pueden bajar el artículo desde aquí.

¿Se puede mover un diente a través del seno maxilar? Evidencias clínicas.

20/06/2018 By Daniel Segovia 5 comentarios

El movimiento dental a través del seno maxilar es muy discutido y es altamente controvertido. Recientemente publicamos una encuesta en donde cerca del 35% de las opiniones negaban la posibilidad de movimiento ya que al ser hueco no posee el hueso necesario para la movilización dental y además el piso de seno es hueso cortical que impide el movimiento. Por otro lado un 65% de las opiniones que AFIRMAN la posibilidad de movimiento ya que el diente “arrastra” su periodonto a través del seno mientras se mueve. Estas explicaciones se llaman “razonamiento fisiopatológico”, es decir cómo funciona el tratamiento.

Es importante conocer con certeza este asunto en base a evidencia científica clínica, es decir con resultados importantes para el paciente, para poder ofrecer cn sujetos con seno neumatizado en zonas edéntulas una alternativa ortodóncica con cierre de espacios al tratamiento al levantamiento de piso de seno más colocación de implantes o un puente fijo.
Afortunadamente existe una revisión sistemática al respecto publicada en mayo del 2018 a descargar GRATIS desde aquí: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5966888/pdf/12903_2018_Article_551.pdf

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 677 estudios, seleccionando solo 9 con un universo de 25 dientes evaluados. Todos ellos son reporte de un caso clínico con alto riesgo de sesgo (no evaluado).
Los resultados son los siguientes:

El movimiento dental fue posible y fue factible tanto el movimiento sagital a través del seno (mesializar y distalizar), intrusión y verticalización.
Las fuerzas empleadas fueron ligeras de alrededor 25-50gF para mesialización-distalización y 100gF para intrusión.
La velocidad de movimiento es lenta, variando para los movimientos sagitales entre 1mm/mes, 0.25mm/mes hasta 0.1mm/mes.
Para el movimiento sagital existe una tendencia a la inclinación dental inicial que luego se mejora con el transcurso del movimiento.
Se observó que el hueso se remodela alrededor del diente en todos los tipos de movimiento.
No sé reportó perforacion del piso de seno (evaluado con Rx periapical y panorámica).
La reabsorción radicular fue desde nula a significativa (evaluado con Rx panorámica y periapical)
No se reportó pérdida de vitalidad ni de inserción.
La corrección fue estable en al menos un año (rango 1-5 años).

¿Cuál es el comentario metodológico?

La calidad metodologíca de la Revision Sistemática es baja con alto riesgo de sesgo. Solo incluye reportes de un caso que es el nivel más bajo de evidencia (solo por sobre la opinión de experto en algunas clasificaciones) y además posee falencias metodologícas en el portocolo. La Revisión no está registrada, no analizan calidad metodológica (con herramienta CARE) o riesgo de sesgo (con nuevas herramientas para ello). Los autores si enfatizan en la discusión y conclusion la calidad de la evidencia. Añaden un párrafo en donde sugieren estudios prospectivos clínicos aleatorios. La posibilidad de este tipo de estudio es muy baja. ¿Cuán posible sería juntar cerca de 60 pacientes que tengan para movilizar un diente a través del seno maxilar para iniciar un estudio? Estos pacientes adultos principalmente rehabilitan su oclusión mediante prótesis y no mediante Ortodoncia. Por ende ante situaciones clínicas poco frecuentes los estudios observacionales de caso y control son los más adecuados. Ahora bien, se necesitan grandes bases de datos de centros especializados en ortodoncia de adultos con protocolos muy estrictos para llevar adelante estos estudios, cosa que es complicada y hasta el momento no se está realizando (los autores lo hubieran localizado). Por ende dudo que exista evidencia de calidad a futuro por las características de la condición clínica y su entorno. Por ende este sería el mejor tipo de evidencia que vamos a tener por mucho tiempo. Aquellos que dicen que los reportes de caso no son útiles desconocen que el grupo GRADE posee razones paradigmáticas en donde reportes de caso proveen recomendaciones fuertes siendo la más importante en situaciones de de vida o muerte. Es importante analizar las evidencias en su conjunto, aunque esto no debe ser excusa 1) para los clínicos y basar recomendaciones en estudios de baja calidad metodológica que soporten nuestras opiniones o 2) para los investigadores y diseñar estudios de baja calidad que son más baratos, sencillos y rápidos de conducir. ¿Y qué hacemos? Según recomendaciones internacionales actuales SI podemos tomar decisiones en base a evidencia de baja calidad (como esta) CUANDO NO EXISTE OTRA, solo que sabiendo que los hallazgos del estudio no son universalmente aplicables a todos los sujetos y pueden existir importantes variaciones (como se aprecia en el estudio) y además nuestra confianza sobre los resultados debe ser baja, lo que significa que existe muy alta posibilidad que los estudios futuros pueden cambiar los resultados actuales (por ende debemos estar atentos a nuevos estudios, siempre chequeando las bases de datos antes de comenzar cada caso nuevo de este tipo). Esto nos genera incomodidad ya que como ortodoncistas queremos certezas para tratar nuestros pacientes y la ciencia suele darnos información dudosa, y es allí donde entran los “expertos dogmáticos”, nos venden una serie de axiomas con total seguridad; asunto más relacionado con el márketing que con la ciencia.

Siguiendo la fisiopatología general y específica del movimiento dental a través del seno, sabemos que es posible el movimiento dental asunto reflejado por este estudio en pacientes. Existe un dato curioso observado al movilizar un diente, la zona de presión es el piso del seno maxilar que debería reabsorverse. Se ha visto que ANTES de producirse una reabsorción cortical del lado dental (en contacto e inducida por el periodonto), se produce aposición ósea cortical del lado sinusal. Es decir que el organismo intenta preservar el espesor de la cortical del piso de seno; luego se produce la reabsorción cortical con la subsiguiente movilización. Me entra la inquietud de porqué se preserva una cortical sinusal y no una alveolar, sabemos que si movemos un diente más allá de su cortical alveolar la misma se perfora o desaparece. Posiblemente exista algún tipo de efecto inductor de la membrana sinusal y podrían utilizarse estos mediadores químicos o cultivos celulares para aumentar el espesor óseo cortical alveolar o reparar sus defectos. Este es un asunto muy interesante a evaluar comparativamente en estudios de ciencias básicas. ¿Algún lector con conocimientos histológicos sabe porqué pasa esto?

Las variaciones de velocidad de movimiento pueden responder a que el diente se mueve contra el piso del seno que es cortical ósea, varia la cantidad de neumatizacion, la anatomía del piso del seno, la densidad ósea, la edad del sujeto, la cantidad de movimiento, el tiempo de edentulismo, etc; todas cosas que sabemos evaluar. La incerteza sobre la integridad del piso de seno es asunto importante ya que los estudios la evalúan con Rx 2D y sería adecuado CBCT y endoscopia aunque el único determinante (según los autores) de la integridad de piso de seno es el corte histologico que es impracticable en pacientes. No obstante las radiografías muestran además levantamiento del piso sinusal. Con respecto a la reabsorción radicular no se disponen de datos de RX 3D por lo cual puede haber reabsorcion en zonas no visibles para periapicales y panorámicas.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Teniendo en consideración la baja calidad de la evidencia y en relación a la fisiopatología podemos concluir que el movimiento dental es posible. Debe ser realizado con fuerzas muy pero muy ligeras, es de esperar que sea muy lento (y no debemos descartar imposibilidad de movimiento o un cierre parcial) que existan inclinaciones y se debe evaluar periódicamente la raíz e integridad de piso de seno. Atento a estas importantes variables, el movimiento dental a través del seno es una alternativa viable al reemplazo prótesico con injerto óseo en rehabilitación de una zona edéntula posterior superior de larga data. Debemos poner en conocimiento del paciente estos datos y debe ser él con autonomía el que decida el tipo de tratamiento que desea y nosotros realizarlo con todo lo (poco) que sabemos en la actualidad. Experiencia+Paciente+Mejor evidencia disponible.

13/06/2018 By Daniel Segovia 5 comentarios

Imagen tomada del sitio web del fabricante

Recientemente se ha puesto de moda el sistema INSIGNIA (ORMCO©) lanzado hace ya unos años. Éste consiste en un sistema de aparatos CAD-CAM individualizado al sujeto, es decir que se fabrican los aparatos a medida del paciente con la participación en el proceso de diseño del ortodoncista actuante. La presunta ventaja de este sistema es lograr resultados más precisos, rápidos y tal vez fáciles que con los bracket convencionales que poseen una prescripción para el promedio que luego necesita ser individualizada. Existen otros sistemas similares de otras compañías, principalmente de aparatos linguales ya que su manipulación es más dificultosa, como Incógnito (3M©), Harmony (American Orthodontics©), eBRACE (Riton Biomaterial©), etc. Generalmente las publicidades de materiales ortodóncicos no suelen estar soportadas por pruebas clínicas de eficacia, como sí le es obligatorio a la industria farmacéutica. Los verdaderos beneficios de la revolución digital en ortodoncia son aún una incógnita. Afortunadamente el Departamento de Ortodoncia y Biología Craneofacial en unión con el de Cardiología y Endocrinología del Centro Médico Universitario Radbound en Nijmegen, Holanda ha llevado adelante un importanísimo estudio aleatorio al respecto en un marco del mundo real (real world setting). Se puede descargar desde aquí.

¿Cuáles fueron los resultados?

Tomaron 180 pacientes con maloclusiones variadas que dividieron en dos consultorios particulares, 90 cada uno. En cada consulta se separó en dos grupos de 45 sujetos, uno con aparato convencional y otro individualizado. Los resultados fueron los siguientes:

-No hubo diferencias en tiempo de tratamiento entre ambos sistemas (despreciable ventaja de los sistemas convencionales)

-No hubo diferencias en calidad de finalización entre ambos sistemas (despreciable ventaja de los sistemas convencionales, aunque los individualizados poseían una ligerísima mayor mejoría en función de una ligerísima mayor severidad de la maloclusión inicial)

-Se asoció fuertemente mayor tiempo de tratamiento y menor calidad de finalización con el ortodoncista, la mayor gravedad de maloclusión y mayor edad del sujeto.

-El tratamiento con aparatos individualizados consume más tiempo de planificación, descementó más brackets y generó más quejas. Esto fue producto, según los autores, a que los aparatos eran más gruesos, asunto que se ha corregido actualmente. Además el cementado indirecto está asociado a mayores descementados posteriores.

¿Cuál es el comentario metodológico?

No se reporta si el estudio está registrado. El estudio posee bajo riesgo de sesgo, la aleatorización es mediante números aleatorios generados por computadora, la asignación oculta mediante sobres cerrados, el ciego fue para los evaluadores y analistas de datos con protocolos estrictos sopesando la falta de ciego por el consentimiento informado de paciente ortodoncista, en el cálculo de poder se tomó en cuenta pérdida de sujetos, se realizó protocolo de intención de tratar con sujetos cambiados de grupo por error del ortodoncista pero no los sujetos que abandonaron el tratamiento (n 2) y los que se perdieron en controles (n 4), asunto que es incorrecto, aunque discutible. Se realizó un cálculo de poder adecuado por lo cual los análisis estadísticos pueden detectar diferencias. Los resultados en donde no hay diferencias estadísticamente significativas tampoco fueron clínicamente significativos, según el criterio de los autores que comparto. Los análisis estadísticos fueron adecuados, ya sea para las estadísticas descriptivas como las analíticas de confiabilidad (intra e interobservador de la calidad de los tratamientos) y para evaluar explicaciones entre variables con análisis de regresión lineal y binomial negativa según el tipo de variable y su distribución. Lamentablemente no se hizo análisis de costos, asunto acertado ya que hubiera consumido aún más recursos y solo se acota al estudio en cuestión ignorando otros estudios. Lamentablemente no se estudiaron resultados negativos biológicos como reabsorción radicular y nivel de inserción (aunque su utilidad es muy cuestionable, si la ranura es la misma, la secuencia de arcos similares y los resultados similares no se espera variación por la prescripción y es improbable que un doblez de finalización dañe a una pieza dental) sólo “quejas” por parte del paciente que no fueron detalladas. A nivel económico salta a la vista que si los dos aparatos poseen la misma eficiencia y uno cuesta mucho más que otro es prudente seleccionar el más económico para ahorrarle recursos al paciente. En cuanto a la aplicabilidad posee la gran ventaja de ser ejecutado en dos consultorios particulares, que lo acerca un poco a los tratamientos cotidianos alejándolo de los ambientes altamente controlados y llenos de recursos de las universidades, hospitales escuela o grandes centros de atención.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien para obtener información confiable debemos esperar a que estos estudios se repliquen y acumulen para conducir una síntesis, podemos utilizar esta información para tomar decisiones clínicas. Los resultados de este estudio (que no es cualquier estudio, es uno aleatorio de bajo riesgo de sesgo) nos indican que un aparato completamente individualizado no prosee ventajas por sobre uno preajustado promedio y ¡oh sorpresa! los resultados de tratamiento dependen principalmente del ortodoncista y un poco de la maloclusión y edad del sujeto. Un ortodoncista entrenado, hábil e inteligente logra excelentes resultados con cualquier sistema. Tomo como mensaje esto: capacitémonos, estudiemos, practiquemos y razonemos, es el único camino al éxito profesional verdadero.

No obstante no seamos ingenuos, la aplicación de estos resultados son dependientes del contexto histórico. Este sistema será la norma en algún tiempo, ya que presuntamente es más sencillo trabajar con un aparato individual para un paciente que individualizar para el paciente un aparato promedio. Solamente que hoy en día esta presunta sencillez no compensa los costos. Esto es lo mismo que sucedió en los 1970 con la introducción del Aparato de Arco Recto que era sumamente costoso y sus presuntos beneficios no compensaban los costos. Actualmente la diferencia monetaria entre un aparato Edgewise y preajustado es ínfima, incluso cuesta mucho conseguir los Edgewise. Este sistema a medida parece una invención reciente, pero Andrews oportunamente se preguntó si convenía individualizar los aparatos y por varias razones concluyó que no. Incluso hoy en día después de tanto tiempo no se ha demostrado científicamente ventaja alguna del Aparato de Arco Recto sobre el no programado, asunto reconocido por el mismísimo Lawrence Andrews. Pienso que la “facilidad de manipulación” es una variable difícil de cuantificar y es sumamente dependiente del entrenamiento y práctica del ortodoncista condicionada por su habilidad manual y contexto histórico. Posiblemente no realizar dobleces de compensación (y demás maniobras de individualización como recementado de brackets, cuñas de rotación, resorte de torque, etc) facilita un tratamiento.

Las afirmaciones del sitio web del fabricante de que este sistema aumenta la eficacia de tratamiento y provee resultados más rápidos que un aparato convencional no están soportadas por este estudio. (chequear este link https://ormco.es/productos/brackets/brackets-digitales/insignia/) Otro caso de publicidad engañosa. Puedo tolerarlo de un comercio ya que su objetivo es vender mercancías sin consideración etica, pero estoy harto de ver las fanpage de Facebook y sitios web de prestigiosos ortodoncistas donde publicitan con imprecisiones científicas (eufemismo de rotundas mentiras) sus tratamientos, ¿o acaso el aparato de autoligado disminuye el tiempo de tratamiento? ¿o acaso el aparato de autoligado forma hueso evitando las extracciones dentales?, por favor… nosotros tenemos formación biológica, científica y humana, no tenemos excusa para realizar ese tipo de publicidad. Como comunidad ortodóncica no nos dejemos influenciar por las publicidades engañosas de las compañías comerciales y sus dictantes a sueldo ya que los únicos perjudicados serán los bolsillos nuestros o de los pacientes. ¿Habrá quedado claro?