Archivos para octubre 2015

 

Actualmente existe una tendencia a colocar tubos molares en vez de bandas en tratamientos de ortodoncia de rutina. Los clínicos que utilizan tubos molares afirman que serían más sencillos de colocar ya que no requieren de separación previa, sería menor el trauma al paciente y no se debe poseer stock por medidas. Los tubos serían más higiénicos por su menor tamaño y no se descementarían más que una banda debido a los progresos en los materiales adhesivos y la fabricación de los tubos. Los clínicos que utilizan bandas argumentan que la facilidad o dificultad de cementado sería cuestión de costumbre y que las bandas se descementarían menos que los tubos debido a la mayor superficie de contacto para cementado y retención por fricción, más allá de la posibilidad de que permiten la colocación de aparatos linguales/palatinos.

La facilidad técnica es una ventaja cuando dos tratamientos proveen los mismos beneficios y riesgos. Por ende previamente debemos determinar si el tubo presenta ventajas por sobre la banda en cuanto a higiene y descementados o si la ventaja de uno es la desventaja del otro. Los aparatos descementados aumentan el riesgo de caries y lesiones, hacen perder tiempo y recursos en recementarlo y en corregir posiciones alteradas o perdidas. En sujetos con higiene deficiente hay riesgo de producir descalcificaciones, por ende si un aparato es más higiénico podría ser una ventaja en estos sujetos. Si ambos aparatos poseen los mismos riesgos, el criterio de elección por facilidad de colocación es adecuado.

Me surgen estas dos importantes preguntas: ¿Son más higiénicos los tubos que las bandas? ¿Se descementan menos los tubos que las bandas?

Millet D, et al. del Oral Health and Development, Cork University Dental School and Hospital, University College, Cork, Irlanda; realizaron una revisión sistemática con meta-análisis en respuesta a la misma. Pueden descargarla aquí.

¿Cuál es el objetivo?

Parte del objetivo fue evaluar la eficacia relativa de los adhesivos utilizados para adherir tubos molares frente cementos utilizados para fijar las bandas durante el tratamiento con aparatos fijos, en términos de:

(1) la frecuencia de los tubos o bandas se descementan durante el tratamiento;

(2) si protegen los tubos o bandas los dientes contra la caries (descalcificación).

¿Qué realizaron?

Realizaron una revisión sistemática con meta-análisis. Este análisis es poco frecuente en revisiones de ortodoncia por la baja calidad de los estudios de base, lo que hace a este trabajo sumamente interesante.

¿Qué encontraron?

Localizaron dos estudios que cumplían con los criterios de inclusión. Los estudios hallados poseen bajo riesgo de sesgo. La evidencia sugiere que los tubos se descementan más que las bandas, sin influir el adhesivo utilizado,  en un estudio 33,7% contra 18,8% y en el otro 18,4% contra 2,6%, respectivamente. Combinando los resultados en meta-análsis existe un 291% (por diente) o 230% (por paciente) más de posibilidades que falle primero un tubo que una banda. Los tubos generan un 85% más de descalcificaciones que las bandas, un 64% contra 33%. No localizaron otros efectos adversos. Un dato a destacar es que detectaron que hay ortodoncistas con más descementados que otros y que la experiencia y dominio del profesional por la técnica utilizada influiría en los resultados.

¿Cuál es la calidad del estudio?

La revisión sistemática se ha realizado según normas Cochrane y es de alta calidad ya  que las mismas sólo incluyen estudios clínicos aleatorios. Como limitación existe un solo estudio que evalúa las descalcificaciones de baja muestra. En cuanto a descementado los dos estudios son de baja muestra, poseen heterogeneidad estadística por lo cual no deberían haberse combinado, más allá que los autores exploran esa heterogeneidad a nivel clínico y metodológico. De cualquier modo los dos estudios poseen la misma dirección de efecto y es por ello que en los resultados detallamos los datos de los estudios individuales junto al meta-análisis. Se debe tener esto en mente al aplicar los resultados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia (prueba) en mi consultorio?

Al utilizar tubos en el tratamiento de ortodoncia frente a bandas debemos preveer mayores descalcificaciones y descementados. Esto no es lo que usualmente se publicita en los catálogos de ortodoncia (y en muchos congresos y revistas).

El dato de que los tubos provocan mayores descalcificaciones me sorprendió completamente. Si lo pensamos bien es lógico, la banda rodea a toda la pieza dentaria por lo que no queda expuesta al medio oral lo que evita la descalcificación; el tubo sí deja superficie dentaria expuesta todo a su alrededor que es susceptible a descalcificarse. Por ende la creencia de que son más higiénicos no está basada en evidencia clínica de máxima calidad. Es más, es todo lo contrario. Es por ello que es fundamental que todo lo que se da por cierto en ortodoncia sea probado clínicamente  por más que parezca obvio o absurdo ya que pueden existir sorpresas como en este caso producto de una incorrecta explicación fisiopatológica, inferencias inadecuadas o conflicto de intereses.

Es decepcionante que en 100 años no se haya desarrollado un sistema superior para tratar piezas molares. A pesar de los pseudo-avances en materiales de adhesión y diseño de aparatos,  las bandas en molares continúan siendo una excelente opción en ortodoncia con ventajas clínicas significativas por sobre los tubos adheridos publicitados como modernos.

Lo moderno es lo que llega a ser antiguo.

Anónimo.