Ortodoncia Basada en Evidencia

Archivos para abril 2017

¿Influye el 2° molar en el éxito distalamiento del 1° molar?

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La distalización es un tratamiento útil en las Clases II dentoesqueletales, aunque hay filosofías que no la utilizan por sus principios. Aquellos que distalan molares normalmente recomiendan realizarlo antes que erupcione el 2° molar, así el 1° molar se distala en mayor magnitud arrastrando al germen del 2° molar que erupcionará en una zona más distal y demorará menos tiempo y con menor nivel de fuerza porque es más sencillo movilizar una sola pieza dental . No obstante otros autores han observado que debido a que el 2° molar no erupcionado puede actuar como fulcrum en la zona de raíces del 1° molar este puede inclinarse perdiendo el efecto en masa. Por ende recomiendan realizar el distalamiento muy temprano con un germen del 2° molar alto, siendo la distalización lograda mayor o esperar que erupcione completamente el 2° molar, siendo lo que podamos distalar menor o con mayor esfuerzo que puede comprometer el anclaje y aumentar los efectos indeseados.

Las indicaciones son contradictorias y generan confusiones sobre cuál es el mejor momento para distalizar un 1° molar y también nos complica sobre que pasará con el 1° molar si está o no el 2° molar. Por suerte Flores-Mir y cols evaluaron en una Revisión Sistemática el efecto del estadío de erupción del 2° molar en la terapia de distalamiento. Se puede descargar gratis desde aquí.

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 588 estudios siendo 4 elegibles según los criterios de inclusión. Uno era prospectivo y tres retrospectivos. Los resultados fueron:

-Tres estudios no encontraron difefencias en cuanto a magnitud de distalización e inclinación del primer molar en relación a si el segundo molar se encontraba erupcionado o no.

-Un estudio encontró diferencias. El 1° molar se distaliza 0.8mm más, se inclina 5° más y demora 1 mes menos si el 2° molar no se encuentra erupcionado.

-Con respecto al impacto en el germen del 3° molar los datos son muy variables y parecen sugerir que no hay una influencia clara sobre la posición del mismo. Aparentemente la presencia del mismo no altera la distalización. Un estudio en 3 pacientes vió que los resultados son mejores con germectomía del 3° molar, similares a la presencia o no del 2° molar.

Imagen 1. Tabla de resultados de distalización en mm. del 1° y 2° molar.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no está registrada. No buscan en literatura gris por lo que puede haber sesgo de publicación. La evaluación de riesgo de sesgo no está detallada ni reportada, salvo el diseño de los estudios en el tiempo (prospectivo o retrospectivos). Si bien el diseño retrospectivo es de alto sesgo es conveniente concer el riesgo de sesgo. Los revisores se concentran en evaluar las limitaciones y resultados clínicos con respecto a la magnitud de distalización e inclinación de los molares. Realizan correctas implicaciones a la práctica e investigación.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en el consultorio?

La evidencia es escasa y de baja calidad. No se pueden tomar datos confiables para aplicar en los pacientes. No obstante podemos utilizar estos datos de la mejor evidencia disponible. Podemos distalar con tranquilidad ya sea si se encuentran los 2° molares erupcionados o no. Tal vez según la teoría del fulcro si el 2° molar no está erupcionado exista una ligera tendencia a que el molar se incline, lo que se puede compensar agregando tip al aparato o indicar en molares distoinclinados. Posiblemente si el 2° molar ha erupcionado el movimiento sea más lento requiriendo mayores niveles de fuerza o mas tiempo de tratamiento (dos meses más, no es la locura) con menos fuerza. Un nivel de fuerza mayor puede magnificar la pérdida de anclaje anterior (tres de los estudios evaluaron el Péndulo) asunto no evaluado en el estudio.  Esto puede ser significativo si se usa el Péndulo, pero con las técnicas con microimplantes carecería de importancia. Esta información es valiosa para la clínica y nos da mayor criterio a la hora de distalizar un molar. La influencia sobre la posición del 3° molar y su posible retención es un asunto que debe ser investigado en detalle, ya que es contradictorio: distalando se evita la extracción de un premolar perlo luego en el futuro se favorece la del 3° molar; ¿esta es la lógica de un “tratamiento sin extracción”?

Estos datos nos hacen dar cuenta cómo se forman los mitos en ortodoncia. Un ortodoncista vió que un 1° molar se movió 2.2mm. en 6 meses si estaba presente el 2° molar en vez de 3mm. en 5 meses si no estaba e inmediatamente se recomienda realizar el tratamiento antes que aparezca el 2° molar. Con estos mismos datos pero reparando en que el 1° molar se inclina 5° más si el 2° no erupciona, se forma otra recomendación de esperar la erupción del 2° molar o hacerlo muy temprano. Así el boca en boca de las “recomendaciones de expertos” se esparce  apareciendo los mitos. Y como niños nos empezamos a pelear entre colegas según nuestras “escuelas de pensamiento.” Más datos de investigación y menos opiniones externas sobre los mismos son lo que necesitamos en nuestro consultorio para que seamos nosotros quienes interpretemos datos y en base a nuestra experiencia y características únicas del paciente desarrollemos una práctica clínica.

 

Imagen de portada tomada del catálogo on-line de American Orthodontics.

¿Cuál es la mejor técnica en ortodoncia? Y ahora sí, según las evidencias.

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“Yo hago la mejor técnica”, “yo uso la mejor prescripción”, “mis brackets son los mejores”. Argumentos por el estilo son clásicos en el bajo mundillo de los ortodoncistas, siempre presumiendo que justo la técnica a la que hemos decidido venderle nuestra alma, es la mejor. En la trinchera de Orthohacker hemos hablado largo y entendido al respecto, le hemos recomendado a nuestros lectores que No sean “ortodoncista-zombie” (pueden leer la nota aquí), hicimos un editorial sobre cual es el indiscutible ganador del mejor sistema-filosofía-técnica-disciplina en Ortodoncia (pueden leer la nota aquí) y advertimos a nuestros lectores con nuestra nota sobre Discusiones estúpidas que tenemos los ortodoncistas (pueden leer la nota aquí).

Sin embargo pasaba y pasaba el tiempo y solo teníamos retórica, conjeturas, y experiencias clínicas anecdóticas adheresadas con una narración digna de un megalómano o narcisista en potencias,  si bien pueden ir acompañadas de nuestra experiencia (la cual no hacemos menos) nos faltaba algo más… nos faltaban datos. Y eso justo fue lo que pensaron los autores de la siguiente revisión sistemática llamada Treatment effects of various prescriptions and techniques for fixed orthodontic appliances publicada en el Journal of Orofacial Orthopedics / Fortschritte der Kieferorthopädie en su número de abril del 2017 (recién salida del horno).

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar los efectos terapéuticos y adversos de varias prescripciones o técnicas de aparatos ortodónticos de ensayos clínicos en pacientes humanos.

¿Qué hicieron?

Se buscaron en  ocho bases de datos hasta julio de 2016 ensayos aleatorios que evaluaron prescripciones en ortodoncia y  técnicas en pacientes humanos. Tras la eliminación de estudios duplicados, la extracción de datos y el riesgo de evaluación sesgada según las guías Cochrane, fueron realizados el metanálisis de efectos aleatorios con diferencias de medias y sus intervalos de confianza de 95%.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Según el esquema de diseño (PICOS) se incluyeron ensayos controlados prospectivos y cuasi-aleatorios en pacientes humanos comparando dos prescripciones o técnicas de aparatos ortodóncicos fijos y se evaluaron los efectos terapéuticos (efectividad y eficacia) o efectos adversos. Se excluyeron los estudios no clínicos, estudios retrospectivos, estudios en animales y estudios con aparatos linguales, autoligables.

¿Cuáles fueron los resultados?

En comparación con Roth , Begg y Begg modificado se asociaron estadísticamente significativamente con peor  resultado oclusal evaluado con calificaciones del informe de evaluación por pares (PAR) (1 ensayo, MD 3.1 puntos, IC 95%: 1,9 – 4,3 puntos y 1 ensayo, MD 2.4 puntos, IC 95%: 1,2 – 3,6 puntos, respectivamente) con baja calidad de evidencia, debido a la parcialidad y la imprecisión. En comparación con un aparato ortodoncico fijo parcialmente programado, un aparato totalmente programado se asoció con un aumento estadísticamente significativo pero clínicamente irrelevante en la duración del tratamiento (1 ensayo, MD 2,4 meses, IC 95%: 0,6 – 4.2 meses), apoyado por la alta calidad de la evidencia. Sin embargo, debemos de ser precavidos en la interpretación de estos resultados como sólo un número limitado de ensayos pequeños con cuestiones metodológicas disponible.

Limitantes

Esta revisión sistemática también tiene algunas limitaciones, como el número limitado de ensayos incluidos, lo que imposibilitó la evaluación de heterogeneidad, los análisis de subgrupos, pequeño estudio efectos y sesgos de información para la mayoría de los resultados. Aunque esto podría no ser formalmente evaluado como sólo un número limitado de estudios se incluyeron, el riesgo de sesgo de publicación podría considerarse mínimo debido a la búsqueda de la literatura extensa que no se limitó a publicaciones en revistas científicas.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Según los autores: La presente revisión sistemática sugiere que hay en la actualidad insuficientes datos que apoyen el uso clínico basadas en evidencia de cualquier técnica o prescripción especial para aparatos ortodóncicos fijos sobre otro, en términos de eficacia, efectividad y efectos secundarios

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

El resultado era más que esperado, en un mundillo ortodóntico en el que nos volvemos locos solo con reportes de caso, esta nota será una bomba atómica para muchos. Por supuesto que, incluso admitiendo todas las limitantes-sesgos, es de las evidencias más fuertes que tenemos en el tema. Varios lectores se que me saldrán con los clásicos berrinches de “ese estudio mal hecho no incluyó un reporte de un caso de mi gurú”, “ese estudio mal hecho no incluyo un reporte sacado por una empresa”, “los que hicieron el estudio no están empapados de la filosofía”  bla, bla, bla. Sin embargo lamento informarles que eso nos pasa por dejar de lado los ensayos clínicos aleatorios y andar sacando conjeturas y suposiciones de reportes de un solo caso y con conflicto de interés.

Nos falta mucho camino por recorrer para andar cantando victoria por alguna técnica, no tenemos los datos suficientes, no tenemos las investigaciones necesarios y (peor) no sabemos separar nuestras creencias de los resultados basados en datos. Una cosa más, seguro estoy que saldrán más revisiones sistemáticas al respecto, y seguro estoy ninguna favorecerá a alguna técnica.

No se queden con lo escrito en este resumen, lean el artículo (es de paga), vale la pena y es altamente recomendado, no se queden con lo que escribo aquí, lean.

Bibliografía:

Treatment effects of various prescriptions and techniques for fixed orthodontic appliances. Mousoulea, S., Papageorgiou, S.N. & Eliades, T. J Orofac Orthop (2017). doi:10.1007/s00056-017-0094-0

¿Es útil la cefalometría para diagnóstico en ortodoncia?

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Cefalo

La etapa diagnóstica es sumamente importante en medicina. En base a sus resultados los clínicos tomarán decisiones que afectarán la salud de los pacientes. Es por ello que los test diagnósticos (TD) deben ser precisos para detectar el problema de salud en cuestión. La precisión sólo puede comprobarse mediante estudios científicos.

Es frecuente que se deje de lado realizar pruebas científicas acerca de la precisión de los TD. En ortodoncia esto se refleja en la preocupación del ortodoncista por aprender la técnica para realizar cefalogramas (CG) y cómo interpretarlos. Pero no se preocupa por saber si hay pruebas científicas de que la cefalometría (CM) es útil en el diagnóstico. Si bien esto puede parecernos asunto “de laboratorio”, si no hay pruebas de la ventaja diagnóstica de un test tal vez podríamos estar haciéndole un daño al paciente ya que podríamos estar obteniendo información equivocada que lleva a tratamientos equivocados. También si la misma no brinda ventajas estamos exponiendo a un paciente, generalmente en crecimiento, a radiación en vano. Evaluar los TD es tan serio que los expertos en evidencia afirman que incluso debe probarse hasta la efectividad de la anamnesis y maniobras diagnósticas clínicas directas (examen, observación, palpación, etc).

A veces nos preguntamos ¿funcionará “X” aparato para tratar la maloclusión?, pero no creo que nos hallamos preguntado ¿funcionará la cefalometría para diagnosticar la maloclusión? Erróneamente pensamos como un hecho la utilidad diagnóstica de la CM. Al respecto tal vez a lo sumo nos hallamos preocupado sobre cuál CG es mejor que otro. Esto refleja la poca importancia que se le da en ortodoncia al diagnóstico.

Durao y cols. de la Universidad de Porto en Portugal desarrollaron una Revisión Sistemática al respecto. Se puede bajar gratis desde aquí. 

¿Cuál es el objetivo?

El objetivo de este estudio fue evaluar la literatura científica disponible y la evidencia existente para la validación de la utilización de imágenes CM laterales para la planificación del tratamiento de ortodoncia. El objetivo secundario fue determinar la precisión y eficacia de esta técnica. No se intentó de evaluar el valor de esta técnica radiográfica para otros fines (quirúrgicos, vías aéreas, crecimiento, etc).

¿Qué encontraron?

De los 2097 estudios localizados sólo 17 se incluyen en el análisis cualitativo. 7 estudios trataban sobre la utilidad de la CM en la planificación ortodoncia de los cuales 5 eran de nivel bajo y uno moderado. 8 estudios estudiaban los puntos y medidas CM, siendo 5 de nivel moderado y 3 bajo. Sólo 2 trataban sobre la precisión de la CG y eran bajos. No pudieron realizar meta-análisis por la alta heterogeneidad. Los estudios poseen grandes limitaciones principalmente de muestras bajas.

Encontraron lo siguiente:

-el plan  tratamiento no cambió por la CM en un estudio, se mantuvo en un 93% en otro, en un 63% en otro, entre un 57.1-79.3% en otro (estadísticamente no significativo) y en otro sólo cambió en pacientes clases II 1° división atípicos. Sólo 5 estudios evaluaron esto.

-los puntos más difíciles de localizar son los dentarios (sobre todo el ápice del incisivo inferior) y el gonion;

-hay importante error en las mediciones CM pero no se ha evaluado su efecto en el diagnóstico

-en ocasiones los distintos CGs podrían llevar a distintos diagnósticos y

-no hay un CG mejor que otro 

-la predicción terapéutica en base a CG no es suficientemente precisa.

Concluyen que no hay evidencia suficiente para probar o rechazar la precisión, eficacia y validez de la CM con CG y se deben conducir más estudios sobre todo con respecto a la eficacia terapéutica. Los autores afirman que la mayor ventaja de la CM sería evaluar los resultados de tratamiento.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Las revisiones sistemáticas de estudios de TD poseen características únicas y distintivas con respecto a las de terapia y su metodología aún se encuentra en desarrollo. Además dentro de las revisiones sistemáticas de TD las que comprenden imágenes poseen criterios diferentes a cualquier otra, basados en el modelo de Fryback y Thornbury. Éstos proponen 6 niveles de jerarquía en eficacia de diagnóstico radiológico. En ciencias de la salud las evidencias de TD es uno de los campos más difíciles de evaluar, junto con los factores pronósticos. En odontología esto se exacerba debido al avance retardado en evidencias comparativamente con medicina.

La búsqueda en este tipo de revisiones es más difícil que las de terapia, por lo que la estrategia de búsqueda adquiere mayor importancia. Los autores utilizan un filtro o algoritmo de búsqueda que se ve adecuado, pero aún no hay alguno que sea recomendable y validado. La búsqueda parece estar bien conducida salvo a que los autores deciden no buscar literatura gris. Existe alta probabilidad de pérdida de estudios y sesgo de publicación. Utilizan tres protocolos para evaluar calidad riesgo de sesgo. No reportan tabular y gráficamente estos análisis ni discuten esas características. Los autores se centran en narrar los resultados ya que los estudios son escasos, con un diseño sumamente heterogéneo y su nivel de evidencia bajo. No discuten claramente las limitaciones de a nivel de los resultados y estudios. Estos detalles disminuyen la confiabilidad en los resultados de la revisión. La principal limitación son los estudios de base.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia (prueba científica) en mi consultorio?

En 1931 se comenzó con la telerradiografía 2D. 86 años después aún no hay pruebas de su precisión,  validez y utilidad diagnóstica. La situación es tan absurda que se ha introducido el método 3D y aún no sabemos cuánto puede ayudar en el diagnóstico del método predecesor. Es una realidad oscura y preocupante. Esto puede ser producto del desinterés que existe sobre el diagnóstico por un lado. Por otro lado podría ser debido a las bases en que se ajusta la necesidad de investigación, los problemas con grandes beneficios potenciales, riesgos y costos generalmente acaparan los estudios. La maloclusión no generaría grandes riesgos médicos y la cefalometría no es un estudio para salvar vidas. Opiniones más agresivas sugieren que existen intereses económicos en juego.

El principal problema que ha sido subestimado es que los estudios radiográficos exponen a radiación a sujetos en crecimiento. Además inducen a costos significativos para el sistema de salud. Es por ello que deberían realizarse estudios al respecto para evaluar costo-beneficio.

Los ortodoncistas  somos imagen-dependientes, pero la realidad diagnóstica posiblemente sea muy diferente a lo que pensamos. Al parecer la CM no brindaría grandes ventajas en el plan de tratamiento ortodóncico. Otra revisión sistemática sugiere similares conclusiones, incluso para los modernos aparatos de tomografía computada de haz de rayos cónicos. 1 Es un dato sorprendente que destaca la importancia del diagnóstico clínico. No obstante el consenso ortodóncico propone firmemente su utilización y tal vez podríamos tener serios inconvenientes de no realizar estos estudios, principalmente legales. Muy probablemente, además, el nivel de experiencia del clínico influye en su utilidad diagnóstica, siendo muy necesario en los ortodoncistas inexpertos. Además podemos tomar información valiosa de la telerradiografía, como estado de las vías aéreas altas, edad ósea, postura craneo-cervical, tejidos blandos (lengua, labios, paladar blando, etc.), dismorfismos de estructuras internas, etc., etc. que sirve de evaluación presuntiva de sus trastornos, pudiendo ser útil para tratamiento precoz; asunto no evaluado en esta revisión.

Sobre este asunto, no se puede extraer alguna conclusión confiable para aplicar al cuidado de nuestros pacientes y por consenso ortodóncico debemos seguir tomando telerradiografías con CM. ¿Hasta cuándo continuaremos realizando protocolos basados en la tradición y opinión más que en las evidencias de alta calidad metodológica y bajo riesgo de sesgo? Seguiremos esperando por los estudios.

 

REFERENCIAS.

  1. Rischen RJ, Breuning KH, Bronkhorst EM, Kuijpers-Jagtman AM. Records needed for orthodontic diagnosis and treatment planning: a systematic review. PLoS One. 2013;8:e74186

¿Es útil la extracción de un incisivo inferior? Evidencias.

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Los apiñamientos inferiores en clases I dentales tienen múltiples modos de corrección. La extracción de un incisivo inferior es un método propuesto, asunto que es altamente criticado por la especialidad en general.

La Dra. Valli de Almeida y cols de Brasil realizaron una revisión sistemática al respecto a descargar completa de modo gratuito desde aquí. 

¿Qué realizaron y encontraron?

El objetivo de la Revisión Sistemática que llevaron adelante fue comparar la extracción de un incisivo inferior contra stripping anteroinferior. Localizaron 943 estudios de los cuales incluyeron en la revisión a 4 que cumplían con los criterios de inclusión. La evidencia es escasa y el diseño inadecuado ya que ningún estudio compara ambos tratamientos. Las comparaciones son interestudios lo que puede inducir a sesgo. Los estudios que analizan stripping son randomizados y originalmente comparan el stripping con las extracciones de premolares. Realizan stripping anterior y posterior. Los estudios retrospectivos son los que analizan la extracción incisiva, uno lo compara con extracción de premolares y sin extracción y el otro no menciona parece no tener comparación.

  • El estudio que comparó la extracción de incisivo, con extracción de premolares y sin extracción, encontró mejores resultados en tratamientos sin extracciones en cuanto al índice PAR.  La extracción de incisivo tuvo los peores resultados, aunque aceptables. Esto se debe a la dificultad para lograr el contacto anterior y el engranamiento con la extracción de un incisivo.
  • El estudio que evaluó los efectos de la extracción incisiva sola encontró que aumentan el overjet y el overbite postratamiento sin cambio sen el sector posterior. La estabilidad observada en los 16 sujetos sin contención fue en 7; inestabilidad en 9 de los cuales a 3 se les abrió el espacio de extracción y 8 les recidivó el apiñamiento, a 1 moderado y 7 leve (los sujetos con inestabilidad poseían más de un tipo de recidiva)

Basados en los resultados los autores realizan las siguientes recomendaciones para tratar casos de clase I con apiñamiento  incisivo inferior:

  1. Casos para extraer incisivo inferior (en base a estudios con extracción de incisivo sin comparar con stripping):

-Discrepancia de Bolton anterior con más de 4mm de exceso inferior.

-Escaso overjet y oberbite

-Ligero apiñamiento

-Perfil adecuado y clase I esqueletal o displasias esqueletales ligeras con ligera tendencia a la clase II o III esqueletal.

-Incisivos inferiores no factibles de realizar stripping, forma rectangular, esmalte delgado y cresta ósea interdental delgada.

-Incisivos ectópicos o con problemas periodontales.

-Distracción condilar posterior, cóndilo impactado en la porción posterior de la cavidad glenoidea.

-Disminuye la longitud y ancho del arco. Se ha descripto recidiva por disminución de la distancia intercanina.

  1. Casos para realizar stripping (en base a estudios que comparan extracción de premolar con stripping).

-Discrepancia de Bolton anterior con menos de 3mm de exceso inferior.

-Correcto overjet y overbite.

-Ligero apilamiento.

-Perfil adecuado con clase I esqueletal

-Incisivos inferior factibles de realizar stripping, triangulares y con esmalte nirmal o aumentado.

-Salud periodontal, ausencia de caries  y buena higiene.

-Mantiene la longitud y ancho del arco, en algunos casos se comprime la zona posterior. Tiende a ser más estable.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La búsqueda es limitada, no utilizan la base de datos EMBASE que es complementaria a MEDLINE por lo cual puede haber estudios perdidos. No hacen búsqueda de literatura gris por lo que puede existir sesgo de publicación. No detallan la extracción de datos. Utilizan una herramienta de análisis de calidad de los estudios, pero no de riesgo de sesgo. Un estudio puede ser de alta calidad, pero aún así poseer sesgo. No reportan el protocolo completo, pero como no hacen meta-análisis esto puede ser una decisión editorial. Los estudios poseen alta heterogeneidad clínica por lo que no realizan un meta-análisis. El principal problema es que los estudios incluidos no comparan ambos tratamientos, sino que incluyen estudios que realizan los tratamientos por separado. Las inferencias de este tipo pueden poseer alto riesgo de sesgo ya que el objetivo del estudio fue otro. Los estudios sobre extracción incisiva son retrospectivos, lo que da mayor riesgo de sesgo. Mucha cautela y alto escepticismo debe tenerse en cuenta con los resultados de esta revisión. La revisión posee moderada calidad metodológica y alto riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La evidencia es escasa, de diseño inadecuado pese a ser estudios randomizados y de moderada calidad. No se pueden extraer conclusiones basadas en evidencia.

La limitada evidencia sugiere que la extracción de un incisivo inferior es un procedimiento eficaz para tratar casos de clase I con apiñamiento incisivo; aunque posee indicaciones precisas basadas en la clínica individual y genera resultados con diferencias en cuanto a guía anterior, longitud y ancho de arco. Posee dificultades para lograr el contacto anterior adecuado aumentando el overjet-overbite, comprimiendo la distancia intercanina y su estabilidad sin contención es del 50%. Extraer terapéuticamente un incisivo inferior tiene el objetivo de normalizar una maloclusión, al igual que cualquier otro patrón de extracción dental. Al ser las maloclusiones diferentes y las piezas dentarias también la indicación debe ser producto de un adecuado diagnóstico y plan de tratamiento. Con respecto al la extracción de incisivo inferior esta revisión no nos aclara mucho el panorama. Existe una revisión de  Zhylich D y cols del 2011 que analiza solamente la extracción del incisivo inferior, posiblemente la analicemos más adelante.