Como todos ustedes saben, Ortodoncia Basada en Evidencia se divide por temporadas, actualmente esta es nuestra segunda temporada y cada temporada se divide en dos, y hoy toca el final de media temporada para regresar a terminar el año desde finales de agosto a diciembre. De todas las notas que pudimos ofrecer como final de media temporada quisimos ofrecerles un vistazo más personal al mundo de la Ortodoncia Basada en Evidencia y a la opinión de nuestros editores, el Dr. Mario Valdez y el Dr. Daniel Segovia, sin más que agregar vamos a lo bueno:
¿Por qué crees que los ortodoncistas somos tan renuentes con las evidencias?
DANIEL: Creo que la resistencia que tenemos se debe más que nada al modo en que somos formados en la especialidad. Se nos enseña en función de la opinión de experto y serie de casos. Esto se manifiesta en que debemos aprender la técnica del “experto” Dr. X, sus postulados, sus opiniones, creencias y experiencias. Los docentes demuestran la efectividad de las técnicas con casos clínicos. En ningún momento se nos enseña de estudios clínicos, de base científica, etc. Por ende al oír sobre lo “basado en evidencias” es lógico que nos resistamos, no es el modo por el cual hemos aprendido y además incorpora conceptos aparentemente difíciles debido a que nunca se nos enseñaron. La estadística es un ejemplo de la “dificultad” de las evidencias.
Con esto no quiero decir que debemos eliminar la opinión de experto y la serie de casos y reemplazarla con evidencias. Sería cambiar un altar por otro. Quiero decir que debemos complementarlo para una formación completa. La ortodoncia es ciencia y técnica. La técnica la aprendemos mediante demostraciones, casos clínicos, talleres, libros, etc. La parte científica se aprende mediante estudios. Sólo nos formamos en la parte técnica y para ser ortodoncistas debemos incorporar las evidencias. Muchos pondrán el grito en el cielo diciendo que han leído o enseñan con bibliografía. Leer estudios o libros no significa conocer de evidencias. Se debe analizar críticamente, pero antes se debe buscar los estudios más adecuados entre los existentes. Muchas veces los “expertos” eligen estudios que no son los mejores disponibles para fundamentar una técnica o concepto. Esto nada tiene que ver con las evidencias.
MARIO: Nuestra formación y nuestras experiencias se ven muy influenciadas por información sesgada y con conflicto de interés, darse cuenta de esto y aceptarlo es muy fuerte. Somos renuentes ante las evidencias por que sentimos que no las necesitamos si ya con lo que hacemos creemos es suficiente. Durante nuestros años de estudiante no tenemos ni los conceptos, ni las bases para analizar y/o criticar lo que digan los expertos, usualmente nos rendimos ante sus casos clínicos y no preguntamos más. Somos renuentes ante las evidencias por que vivimos en una zona de confort la cual hemos dominado desde hace ya varias generaciones de ortodoncistas y haremos hasta lo posible por que nadie nos saque de ahí. Las evidencias implican que por primera vez salgamos de esa zona de confort llena de opiniones de expertos, series de casos e información sesgada. Tenemos mil y un argumentos para quedarnos, usualmente todos ellos son banales.
¿Qué cambiarías en la formación del ortodoncista para entender mejor las evidencias?
DANIEL: No podemos entender algo que no conocemos. Por ende el primer paso lógico es incorporar la materia “Evidencia” en la especialidad. No sólo de modo teórico sino como taller, para comprender la aplicación que es un asunto sumamente importante.
En un segundo paso se debería incorporar en cada materia el nivel de evidencia de lo que se está enseñando. Es decir cuando se enseña una técnica explicar que es opinión de experto, serie de casos, etc. para que el ortodoncista comprenda el nivel de información que se le provee. Además esto lo entrena para que cuando asista a congresos de actualización sepa distinguir el tipo de información que está recibiendo.
En un tercer paso los congresos, eventos, fundaciones, etc. deben incorporar conferencias sobre evidencias en un modo equitativo con las solventadas por una compañía de venta de insumos de ortodoncia. Algunas instituciones tienen “clínicas de extensión práctica”, “taller de discusión de casos clínicos”, etc. con el objeto de que los profesionales continúen aprendiendo de casos clínicos. Sueño con algo similar de evidencias, como se hace en medicina con los clubes de discusión de evidencias o grupos de estudio. Si bien esta iniciativa pude realizarse de modo personal con colegas, sería ideal que las instituciones brinden este tipo de cursos ya que poseen un mayor poder de convocatoria y comodidades. No puede ser que hoy en día la única persona con la que pueda discutir estudios es con Mario que está a miles de kilómetros de distancia.
MARIO: Concuerdo con Daniel, aunque me iría un poco más atrás, para cuando el odontólogo entra ya a una especialidad, el ya debe de tener las bases de la “odontología basada en evidencia”, la cual debió haber llevado en la licenciatura. Para cuando ya entran a la especialidad si bien sería un enorme adelanto incluir la materia de “Ortodoncia Basada en Evidencia”, aquí ya conviene que el alumno domine ciertos conceptos y los vaya aplicando poco a poco en la clínica de ortodoncia. Sin embargo aquí debemos de tener en cuenta otro detalle, no solo es muy difícil que las “evidencias” entren al posgrado, lo peligroso es lo exageradamente fácil que las técnicas y sistemas entran al posgrado. En la mayoría de los posgrados existen más profesores casados con alguna técnica y sistema que profesores que manejen las evidencias.
Durante los últimos meses he tenido la oportunidad de dar pláticas en eventos patrocinados por empresas comerciales, y en ambos eventos solo hable de evidencias, lo cual considero fue un acierto por parte de los organizadores, poco a poco las evidencias reales toman presencia en eventos masivos. Aunque si entiendo que a muchos se les haga pesado esto de las evidencias, no es un tema fácil, no es un tema para cualquiera.
¿Los sistemas y filosofías se deben alinear a las evidencias?
DANIEL: En un mundo ideal el estado nacional debería brindar recursos económicos para todo tipo de investigación. Con las crisis actuales y prioridades más altas que investigar en ortodoncia los estados no pueden soportar este costo. Esto obliga a que los investigadores busquen fondos privados. Las compañías de venta de insumos de ortodoncia son las que se interesan y brindan los recursos. Muchas veces buscan desarrollar productos para generar patentes. Muchas otras veces buscan darle soporte científico a los productos que ya venden. Este último punto sería incorrecto si influyen en los resultados de la investigación en la dirección de demostrar que son más efectivos, cuando no lo son.
Con todo esto más allá de describir la realidad actual quiero decir que los sistemas deben estar alineados con las evidencias, pero teniendo en cuenta la relevancia. Si el sistema incorpora un concepto nuevo para la clínica es necesaria la investigación. No sería ético aplicar en la clínica de modo rutinario un concepto nuevo no comprobado mediante estudios científicos. Por otro lado las innovaciones técnicas en aparatos o materiales poseen investigación de laboratorio. Pienso que no necesariamente las ventajas de estos cambios deben comprobarse mediante estudios clínicos. Se debe ser selectivo en cuanto a los asuntos a investigar ya que los recursos son muy limitados. Hoy en día veo con impotencia que se multiplica la investigación clínica sobre si un bracket es más efectivo que otro y aún hay temas importantes, como la efectividad del tratamiento temprano, que no se investigan. Esos recursos deberían ser mejor utilizados en investigación.
Quiero recalcar un fenómeno que se da en medicina y que con mucha preocupación vemos junto con Mario que se está comenzando a dar en ortodoncia. Las compañías de brackets están utilizando la marca “basado en evidencias” para vender sus productos. Esto es manchar el sello de calidad de las evidencias con mezquinos intereses económicos. Las compañías de brackets deben mantenerse alejadas de este tipo de marketing que confunde al público general. Basar la práctica en evidencias va más allá del resultado de un estudio, se debe buscar, evaluar la validez, tener en cuenta al paciente y nuestra experiencia. Un sistema jamás podrá estar basado en evidencia ya que no contempla estos ítems. A lo sumo puede tener pruebas respaldatorias, que si no están falsificadas o sesgadas, sería el proceder correcto de una compañía responsable.
¿Cómo te ayudan las evidencias en el consultorio?
DANIEL: Las evidencias ocupan un lugar equilibrado en mi consulta y me ayudan tanto como mis alicates, adhesivos, etc. Para mí es una herramienta más de la cual dispongo. Por ejemplo si me llega un caso complicado suelo evaluar las evidencias para elegir la estrategia más adecuada. Pero no sólo se limita a eso, cuando tengo problemas evalúo las evidencias para comprender mejor la falla. También me ayuda a no gastar dinero en vano, ya que sólo invierto en aparatos, insumos y materiales que me brinden alguna ventaja clínica, la cual se evalúa mediante estudios. Generalmente estoy revisando constantemente las evidencias, por lo cual es más común que aplique alguna evidencia que conozca a algún asunto en particular que viceversa, es decir que se me plantee una duda producto de una situación clínica y de allí me dedique a buscar la respuesta científica. Lo más importante es que las evidencias me dan la seguridad ante el paciente que estoy haciendo lo mejor por él. Eso es un sentimiento que el paciente percibe y ayuda en el éxito clínico. No me imagino realizando ortodoncia sin las evidencias, sería algo tan difícil como atender pacientes sin mi sillón odontológico.
MARIO: No voy a mentir, yo conocí las evidencias años después de haberme graduado. Actualmente las evidencias son mi más grande consejero en el consultorio. Escribir sobre ellas en Orthohacker y en Ortodoncia Basada en Evidencia es de gran ayuda para mí, me mantiene actualizado y al tanto de las últimas evidencias publicadas en ortodoncia. Son un excelente filtro en esta era de la infotoxicación, de esa manera dejo de perder tiempo en consumir información demasiado sesgada y me centro en aquella de menor sesgo. Aun así la Ortodoncia Basada en Evidencia no se esclaviza ante las evidencias, no olvidemos que es una triada: mejor evidencia posible, experiencia del clínico y los valores del paciente. Aplicar esto al consultorio alejado de cualquier filosofía es fundamental para ofrecer al paciente lo mejor que la ciencia de la ortodoncia le pueda ofrecer. Ante la duda, ante el conflicto, ante el enorme potencial de sesgo, la evidencia es un poderoso aliado, y aprender a leerla y criticarla es un arma tanto ética como clínica en la práctica privada.
¿Cuál crees que es el principal problema por el cual un ortodoncista no usa las evidencias en su consulta?
DANIEL: Principalmente por desconocimiento. Pero también parte de la responsabilidad es de algunos profesores expertos. Muchos de ellos ven vulnerada su posición por las evidencias y tratan de alejar al clínico general de las mismas. Para ello utilizan una serie de frases hechas como: “las investigaciones son de laboratorio”, “los investigadores nunca han atendido pacientes”, “las estadísiticas no te ayudan a resolver un caso clínico”, “las investigaciones no tienen validez”, “lo importante es un tip clínico que te ayude al lado de tu sillón, cosa que una evidencia no hace”, etc, etc, etc. He oído todo tipo de frases descalificativas que se graban como prejuicios negativos en la mentalidad colectiva de la especialidad.
MARIO: Ignorancia, lo siento se que se escucha fuerte, más creo que es el principal problema por el cual no usamos las evidencias. Nuestro miedo y falta de empatía ante la ciencia, nos lleva a refugiarnos en pseudociencia. Creer tener información certera cuando lo único que tenemos es información sesgada, esa seguridad que solo se puede ver en aquellos pseudocientíficos los cuales de una u otra manera jamas se equivocan y siempre tienen la razón. Pensamos que por ser “clínicos” no debemos de leer mucho, cuando es todo lo contrario, el clínico debe de aprender a leer de manera crítica y escéptica.
¿Cuál piensas que es el futuro para las evidencias en ortodoncia?
DANIEL: El futuro es complejo a mi modo de ver y plantea una dualidad. Por un lado las evidencias creo que se harán más comunes y se realizarán más estudios clínicos. Esto es muy bueno y ayudará al avance de la especialidad y la salud de los pacientes. Pero por otro lado pienso que en el corto plazo la dirección de esas investigaciones en su mayoría no ayudará a resolver las dudas principales de la especialidad, siendo una desventaja. Supongo que principalmente seguirán la tendencia actual y serán guiadas por las compañías de insumos centradas en efectividad de productos: brackets, adhesivos, aparatos de rayos, etc. Y seguiremos sin saber sobre la efectividad de la ortopedia, del tratamiento temprano, la estabilidad a largo plazo, el rol de la fonoaudiología, la utilidad de la kinesiología, etc. Depende de nosotros el cambio en el mediano plazo, debemos aumentar nuestros conocimientos de evidencias para afrontar esos desafíos futuros.
MARIO: En un futuro creo que ya no se hablara de evidencias, ya que ellas serán el standard, espero que poco a poco (de manera real) se introduzcan los posgrados y centros de estudios, así como también se enseñe a los ya graduados a buscarlas, leerlas y aplicarlas. Las evidencias seguirán ayudándonos a quitar tanta información tóxica y centrarnos en aquella que realmente es relevante. Como gremio científico, los ortodoncistas hemos hecho mucho, sin embargo aún tenemos mucho que aprender, el futuro de las evidencias ira de la mano con el desarrollo de la ortodoncia y el desarrollo de los ortodoncistas. Sin embargo para llegar a ese futuro, tenemos que ir paso por paso, aquí en Ortodoncia Basada en Evidencia, si bien no estamos dando los primeros pasos, estamos ayudando a muchos a empezar en el camino de las evidencias y a limpiar un poco el nombre de “lo basado en evidencia” que ha sido manchado e incomprendido. El futuro es bueno.
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