Pacientes que descuidan su higiene oral pueden desarrollar caries incipientes tipo manchas blancas alrededor de los brackets y tubos. Ésta es una desventaja del aparato fijo y es un argumento a favor de los alineadores. Es importante saber si podemos hacer algo para prevenirlas ya que mantener la adecuada higiene del aparato es una tarea complicada para gran parte de los pacientes. Los prestigiosos Doctores Taslos y cols realizaron una revisión sistemática publicada en mayo de este año que además es la primera sobre selladores de superficies libres, se descarga gratis desde este link https://www.researchgate.net/publication/333055508_Prevention_of_orthodontic_enamel_demineralization_A_systematic_review_with_meta-analyses
¿Cuáles fueron los resultados?
Localizaron 1321 estudios de los cuales incluyeron 23 estudios en el meta-análisis. Los mismos son aleatorios (o cuasi aleatorios) con un 70% de riesgo de sesgo alto según Cochrane ROB y la evidencia es principalmente de calidad baja según GRADE. Los resultados para 1473 pacientes Los resultados fueron:
- Enviar mensajes de texto como recordatorio de higiene es efectivo para prevenir mancha blanca (RR:0.44)
- Los selladores de superficies libres son efectivos para prevenir mancha blanca (RR:0.77)
- Los barnices fluorados son efectivos para prevenir mancha blanca (RR:0.46 y RR:0.49).
- Los adhesivos resinosos liberadores de flúor (RR:0.86) y los ionoméricos (0.81) poseen ventaja clínica en prevenir mancha blanca, aunque la misma no es estadísticamente significativa.
¿Cuál es el comentario metodológico?
La Revisión Sistemática está registrada. El objetivo de la misma es bastante amplio, por ende desde ya sabemos que las conclusiones a extraer de este estudio serán generales y poco aplicables a casos específicos. Lo más llamativo de los métodos es que utilizaron un nuevo y reciente modelo de efectos aleatorios REML para el meta-análisis que sustituye al clásico de DerSimonian y Laird. Utilizan estimadores de efectos poco usuales en ortodoncia debido a que analizan resultados binarios, más asociados con la medicina; si las evidencias son complicadas para muchos ortodoncistas, este tipo de resultados aparentemente complica aún más el panorama ya que necesita un sencillo análisis matemático para interpretarlo. Es muy bueno que definan previamente los valores que consideran para tamaño de efecto en resultados continuos en el análisis GRADE, esto algo que por lo general los lectores debemos suponer. El meta-análisis es adecuado con gráfico de contornos mejorados y una serie de detalles que facilitan su interpretación. Intentaron realizar todo tipo de análisis de meta-regresión, sensibilidad, etc. que por los pocos estudios incluidos y su moderada calidad de reporte no se pudieron hacer. Es una revisión excelente con métodos actualizados, algo de esperar de los autores que son especialistas de métodos científicos en ortodoncia. La única falencia que le encuentro es que no reportan en referencias los trabajos citados, que junto con que hay errores de tipeo en los nombres de algunos autores, me dificultó demasiado la búsqueda de los estudios incluidos para chequearlos.
La jerarquía de la evidencia es alta, su calidad metodológica a nivel Revisión es impecable, aunque la evidencia de base (a nivel de estudio) es fe alta jerarquía aunque posee limitaciones metodológicas principalmente de reporte, baja muestra, alto riesgo de sesgo y baja calidad de evidencia. No obstante es lo mejor que disponemos sobre el tema y un gigantesco avance en el campo científico de ortodoncia.
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?
Normalmente pensamos que en ortodoncia el paciente no debe cooperar ya que el aparato es fijo, no como en ortopedia, ortodoncia a placa y alineadores, que debe cooperar para colocarlo. Esto es una falacia este estudio refuerza el concepto de que la cooperación del paciente es fundamental en ortodoncia, para que existan manchas blancas debe existir placa primero. Recordarle al paciente por mensaje de texto que se higienice es lo más efectivo que podemos hacer para prevenir mancha blanca, es decir educación en hábitos.
Ahora bien más allá de esto podemos realizar una serie de maniobras para prevenir la aparición de mancha blanca. Ya hemos analizado este año el efecto de los cementos de brackets ionoméricos que no brindan grandes ventajas y son muy costosos, asunto hallado también en esta revisión ( http://ortodonciabe.com/2019/01/07/sera-mejor-el-ionomero-para-cementar-brackets/). Esta revisión nos informa sobre la efectividad (pequeño tamaño de efecto) de los barnices fluorados y los selladores de superficies libres. Con respecto a los barnices fluorados se encontró una ventaja en minimizar el tamaño de la lesión y en cantidad de pacientes con mancha blanca, lo que es lógico ya que la fluorapatita es más resistente a la disolución ácida sumado a la acción remineralizante de lesiones activas junto a los varios efectos del flúor según ciencias básicas. De los 4 estudios incluidos 3 utilizan los clásicos barnices fluorados a base de resinas y 1 un reciente compómero muy publicitado. Con respecto a los selladores de superficies libres ninguna revisión sistemática había reparado en los mismos antes y personalmente tampoco me había fijado en ellos. Los resultados sugieren que se minimiza la cantidad de dientes con lesión y el tamaño de las mismas lo que es lógico porque hacen de barrera mecánica según fisiopatología. Los estudios incluidos sobre selladores de superficies libres son heterogéneos, utilizan desde selladores de superficies libres de curado químico de los años 90 del siglo pasado que tenían muchos problemas, pasando por prototipos, hasta los actuales que son fotopolimerizables.
El análisis GRADE indica que los futuros estudios mejorarán nuestra confianza en los resultados. ¡Esperemos que lleguen!