Hace unos años hubo mucho entusiasmo con la aplicación del protocolo Alt-RAMEC a los pacientes no sindrómicos. El mismo consiste en realizar expansiones rápidas seguidas de constricciones rápidas que aflojan las suturas circunmaxilares con gran apertura de las de disposición coronal y permiten una mayor tracción posteroanterior. Como muchas veces sucede, el furor por los efectos positivos hizo que no se piense en los daños del tratamiento, Está documentado que una disyunción disminuye el hueso alveolar y volumen radicular, ¿qué pasaría con varias disyunciones seguidas? Eso no pareció importarle a gran parte de la comunidad ortodóncica que se lanzó a hacer disyunciones alternas a mansalva y aquellos que reparábamos en su posible impacto negativo en las estructuras éramos considerados locos, lean esta nota de nuestra autoría de hace CUATRO años http://ortodonciabe.com/2015/06/02/es-efectiva-la-expansion-y-constriccion-maxilar-alt-ramec-en-protraccion-maxilar/
Finalmente las evidencias salen a la luz y el grupo de Lemos Rinaldi de Brasil estudió los posibles daños de protocolo Alt-RAMEC en comparación con la disyunción convencional. Publicaron su trabajo al año pasado en el journal de más impacto en la especialidad el AJO-DO y se puede descargar un resumen desde aquí https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(18)30495-5/fulltext
¿Cuáles fueron los resultados?
Se tomaron 77 pacientes de modo retrospectivo, 18 con Hyrax, 16 con Haas, 11 con Haas activación lenta y 16 con Hyrax Alt-RAMEC. Excluyeron 16 muestras porque la raíz de los molares salió fuera del haz focal. Tomaron CBCT 0.30mm voxel pre y post y midieron longitud dental, altura y espesor óseoalveolar hallando lo siguiente:
- La reabsorción radicular estuvo entre los 0.18-0.40mm para ambos protocolos.
- La pérdida ósea alveolar fue de 0.23mm (0.03-0.41) para Haas de activación rápida, 1.28-1.8mm (0.44-2.89) para Hyrax de activación rápida y Haas de activación lenta y ¡5.09mm! (3.31-6.87) para Hyrax Alt-RAMEC.
¿Cuál es el comentario metodológico?
Primero esto no es un estudio de eficacia, por ende el mejor diseño no es aleatorio, para daños es de cohortes. El estudio en cuestión es de casos y controles así que ya por diseño no es la mejor información al respecto y posee alto riesgo de sesgo.
El estudio posee aprobación ética. No realizan cálculo de poder y por el tamaño no parece tener poder estadístico. La muestra es representativa de pacientes con necesidad de disyunción y hay criterios de inclusión/exclusión razonables. No reportan si los evaluadores son ciego. Los datos son expresados con desvíos estándar y 95% de intervalo de confianza junto con estadísticas para evaluar la confiablidad de las mediciones entre observadores y diferencias entre los distintos grupos; aunque debemos recordar que el estudio no tiene poder y más allá de esto, la signficación clínica del tamaño del efecto es más importante y 3mm de altura ósea en promedio a mi criterio es una diferencia importante, es lo que en periodoncia se considera periodontitis leve.
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?
Los tratamientos nuevos tienen este problema, se lanzan al mercado solo con las pruebas de sus beneficios. Con el tiempo vienen las pruebas de eficacia y más adelante la de daños. Debemos ser cautos a la hora de aplicarlos en nuestros consultorios hasta que estas evidencias llegan; sino nosotros y nuestros pacientes somos, sin saberlo, los conejillos de indias. Creo que no era muy difícil de suponer el posible impacto negativo de 7 disyunciones seguidas sobre el periodonto, pero como la encía cubre y el CBCT es muy caro, no se ponía de manifiesto. Es más fácil dejarse llevar por los buenos resultados de las novedades, que pensar críticamente en el panorama completo, porque hasta donde yo sé toda intervención tiene ventajas y desventajas.
¿Se debe prohibir el Alt-RAMEC? ¡Claro que no!, es una opción terapéutica cuando necesitemos de grandes tracciones, sólo que debemos evaluar bien si perder 1/3 del hueso de soporte vale la pena y por supuesto debemos informar de ello a los padres del paciente. Existe variación individual en la respuesta, algunos pierden más y otros menos. Además las tablas óseas se reparan en parte luego de un daño mecánico y tal vez en 6 meses esa reparación no se logre a espesores detectables por CBCT. Se debe tener en cuenta el tamaño del vóxel, si el espesor de hueso es menor a aproximadamente 0.30mm el aparato no lo detecta, muy probablemente los espesores remanentes sean mínimos. No obstante otras activaciones tienen impacto mínimo bajo la evaluación del mismo aparato.
¿Son todas malas para el Alt-RAMEC? Parecería ser que no, en el 2018 Liou, su creador, junto con un grupo de colegas publicó un estudio similar en el PIO click en el link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6186528/pdf/40510_2018_Article_237.pdf El estudio es retrospectivo de 26 sujetos con hipoplasia maxilar en donde midió el espesor óseo por CBCT con 0.25mm voxel pre y post-tratamiento y halló ligeras pérdidas de espesor. Casualmente no midió altura ósea y el espesor óseo cervical, midieron el espesor óseo a 1mm cervical a la furcación, asunto que describen como una limitación del estudio.. En fin… si fuera desconfiado pensaría que es sesgo de reporte, esto significa que no se publican resultados que no le gusten a los autores y además poseen poco valor clínico; este tipo de “limitaciones” no hace más que embarrar la cancha. Este estudio no mide correctamente el hueso alveolar y hasta que se publiquen más que sí lo midan, el de referencia es el de Lemos Rinaldi con sus preocupantes resultados. Otros dirán que los aparatos CBCT son distintos y es más preciso el de Liou (sólo 0.05mm), que Liou usa un tornillo de doble bisagra, que Lemos Rinaldi no sabe expandir, que Liou es más experto y por eso no pierde hueso… Estamos en un país libre y cada uno piensa lo que le parezca, las evidencias están allí para quien desee examinarlas y se seguirán acumulando para respuestas más certeras.
Hola, yo iré un poco más allá de los puntos comunes que se tocan en estos temas, más que nada son interrogantes que se deben tratar más a fondo antes de colocar y aplicar estos aparatos y filosofías.
Primeramente son realmente ciertas estas teorías, un cámbio en un par de medidas cefalometricas son suficientes para afirmar que se realiza un cambio sutural circunmaxilar biológico verdadero, o es una simple apreciación?
El punto A podria ser mas un cambio dental que oseo?
Que se está tratando en estos casos realmente el problema maxilar o mandibular, realmente todos estos casos presentan hipoplasia maxilar para justificar las expansiones y tracciónes?
Cuanto de estos cambios son realmente por el crecimiento y cuanto por el tratamiento, dentro de los protocolos de tratamiento se llevaron a cabo predicciones de crecimiento?
Muchos de estos pacientes están en crecimiento, cual ha sido el seguimiento a largo plazo?
Muchas veces vemos como quedo el paciente postratamiento inmediato o después de un seguimiento de poco tiempo y “se ve bien”, pero una verdadera progenie tiene una evolución distinta y de largo plazo.
En esos casos se debe de seguir el crecimiento mandibular mediante monitoreo radiográfico, estos casos se deberían de seguir después del crecimiento puberal y después de terminado el crecimiento que se da en la adolescencia, pero aún se debe monitorear más allá.
Estas mandíbulas crecen y crecen y bien se puede hacer un seguimiento anual y darse cuenta que este hueso dejó de crecer a los 19 o 20 años, viéndolo así muchos tratamientos muy bien son un fracaso a mediano o largo plazo.
Entonces estamos sometiendo a pacientes a tratamientos de manera innecesaria, tratamientos no exentos de daños al paciente?
Hola Dr! Los temas que Usted trata son principalmente diagnósticos. El artículo trata sobre terapia, en donde previo a expandir hay que diagnosticar. Es conocido que una disyunción y tracción se hace en sujetos con Clases III funcionales, es decir a expensas maxilar, a edades adecuadas según evaluación de crecimiento. Con respecto a sus inquietudes hay evidencias sobre los efectos de las terapias a nivel dental y óseo. Saludos!