Actualmente se ha publicitado el uso de aparatos de autoligado para tratamientos de expansión sin extracciones. No obstante estos aparatos datan de varios años atrás y pueden utilizarse para tratar casos de extracciones.
Se ha introducido la idea de que las fuerzas necesarias para la retracción del bloque anterior son menores debido a la menor fricción otorgada por el aparato de autoligado. Esto brindaría menor posibilidad de pérdida de anclaje ya que los molares son sometidos a menores fuerzas. Es una ventaja mecánica que además evitaría embandar molares y colocar barras palatinas, arcos linguales, microimplantes etc., con su mayor costo biológico y económico. Además por estas mismas razones los espacios se cerrarían más rápido, no habría fricción que lo enlentezca.
Zhou y cols de Wenzhou Medical University em China realizaron una Revisión Sistemática para evaluar la pérdida de anclaje y la velocidad de cierre de espacios del canino, en mecánica de cierre de espacios en dos etapas. Se puede descargar gratuitamente desde aquí.
¿Qué realizaron y encontraron?
La búsqueda sistematizada arrojo 784 estudios de los cuales incluyeron 6 en el meta-análisis. De ellos sólo dos fueron randomizados de diseño cruzado con bajo y moderado riesgo de sesgo.
No hallaron diferencias en la magnitud de pérdida de anclaje molar y en la velocidad de movimiento canino en el cierre de espacios entre aparatos convencionales y de autoligado.
Es poco frecuente observar Meta-Análisis en ortodoncia. A continuación dos de los realizados en el estudio (si se fijan en el diamante negro del dibujo está en cero, esto indica que no hay diferencias):
¿Cuál es el análisis metodológico?
La búsqueda es adecuada, salvo para la literatura gris que no realizan búsqueda en bases de datos específicas, por lo que el sesgo de publicación es posible. Utilizan herramientas no validadas para determinar riesgo de sesgo, asunto manifestado por los autores. La confianza en esos resultados es menor. La principal limitación es el diseño de los estudios, asunto destacado por los autores. No realizan análisis de sensibilidad por calidad de estudio, por lo que no sabemos hasta que punto los estudios no randomizados influyen en los resultados. Debemos tomar con cautela los resultados.
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?
No es ninguna sorpresa que los aparatos de autoligado no brinden ventajas en el cierre de espacios. La fricción de la ligadura poco tiene que ver con la mecánica de cierre de espacios, la misma está condicionada por el binding, como nos hizo notar Kusy varios años atrás con sus estudios de biomecánica.
No existe un bracket que cierre espacios más rápido o que pierda menos anclaje. Por ende si queremos utilizar un bracket de autoligado, de ningún modo nos dará alguna ventaja mecánica, sólo la ergonomía para colocar el arco. Cada ortodoncista deberá evaluar si la alta diferencia de costo entre el aparato convencional y el de autoligado justifica esa ventaja ergonómica. Por cierto que tampoco debemos decirle al paciente que estos sistemas le traerán alguna ventaja, si lo hacemos, estamos practicando ortodoncia basada en mercadotecnia, pero NO en evidencias. Esto no busca los mejores intereses del paciente. Me causa bastante gracia, muchas veces promocionamos al paciente los aparatos que utilizamos como si fuéramos agentes de ventas de las empresas de insumos ortodóncicos, siendo que nosotros somos el cliente. Debemos hacer a un lado el gran lavado de nuestro cerebro por la publicidad y recordar que somos ortodoncistas.
Dr. Luis Nelson Núñez dice
Dr. Segovia, en algunas cosas puedo estar de acuerdo con usted y en otras no tanto, este es un tema que levanta polémica. Para los clínicos que utiizamos brackets autoligantes desde hace muchos años, la diferencia es bien interesante y no solamente en la banalidad de abrir y cerrar los clips y cambios de arcos más rápidos. Todo es muy relativo y si fuera por la evidencia científica no deberíamos casi tocar a los pacientes, ya que nuestra profesión y especialidad aún tiene amplios terrenos sin dilucidar. Hay muchas variables a considerar a la hora de tomar la información de una investigación como la verdad absoluta, hablo de quién hace el estudio (está capacitado correctamente el personal clínico encargado), sincronización, calibración y mucho más. Los que peinamos canas, somos más cautos a la hora de evaluar la información liberada y en mi caso en particular considero más importantes los hallazgos clínicos que aquellos que provienen de una cantidad de gráficos de estudio de laboratorio. Esta es mi forma de ver la ortodoncia actual y para mi el autoligado es una forma muy interesante y eficiente para tratar a nuestros pacientes. También sé que no todos los brackets autoligantes trabajan igual ni logran los mismos resultados. Yo utilizo los brackets In-Ovation R y C, que me han demostrado ser uno de los mejores en plaza y con los que me siento muy cómodo. Saludos y espero no ofender a nadie, solamente aportar mi punto de vista, como usted lo ha expuesto.
Daniel Segovia dice
Estimado Dr Luis:
Es interesante su opinión. Existen una serie de preconceptos con respecto a las evidencias que procedo a aclarar..
El primero es sobre la “ausencia de evidencia” en ortodoncia. Si hay ausencia de evidencia de calidad (como Meta.Análisis y estudios aleatorios) nos debemos basar en evidencia de menor calidad. Es decir la mejor evidencia que esté disponible en ese momento. Todo lo que se publica es evidencia, reporte de casos, opinión de experto, etc. Por ende algún tipo de evidencia basa nuestras decisiones por lo general, sólo que no es de la mejor calidad posible y por ende posee mayor posibilidad de error. Es aquí en donde la experiencia personal toma mayor importancia. El Dr. Mario Valdez se explayó en una nota al respecto. http://ortodonciabe.com/2016/04/27/y-que-hacer-cuando-no-hay-evidencias/
El segundo preconcepto es que las evidencias son “de laboratorio”. Lo basado en evidencia hace referencia a evidencia clínica, es decir en pacientes. Vea esta nota: http://ortodonciabe.com/2015/04/08/que-es-la-mejor-evidencia-clinica-externa-disponible/ Los investigadores al igual que usted y yo tratan pacientes en consultorios. La diferencia es que en los estudios los investigadores sistematizan el procedimeinto de atención y recojen datos mensurables que se vuelcan en gráficos y tablas. Cuando usted o yo tratamos pacientes en nuestro consultorio realizamos inferencias no sistematizadas de los tratamientos. Estudios de sicólogos sobre la mente humana hallaron que los mismos tienden a exagerar los resultados. Por ende la sistematización es una necesidad por el defecto intrínseco de las inferencias humanas. Es como el límite de visión del ojo, el microscopio ayuda a superarlo y ver más allá. No dudo que a usted le parezca que el autoligado es excelente, pero tenga esto en cuenta.
En realidad las evidencias sugieren que los aparatos de autoligado brindan los mismos resultados que los convencionales en cuanto a velocidad de tiempo de tratamiento, magnitud de expansión, formación ósea, cierre de espacios, higiene y molestias al paciente. La ergonomía parecería ser la única ventajas, aunque no hay estudios y los mismos deben ser difíciles de realizar. Encontrará notas en este sitio al respecto y si vive en México el Dr. Mario Valdez dará una conferencia al respecto en un evento de autoligado: http://ortodonciabe.com/2016/05/24/platica-sobre-evidencias-del-autoligado-en-el-primer-pinnacle-mexico-orthoclassic/
Nadie está obligado a basar su práctica en evidencias ni estar de acuerdo con las mismas. A mi modo de ver en el mundo altamente informado de hoy es la estrategia más acertada y es por ello que con el Dr. Mario Valdez tenemos el propósito de difundir el concepto gratuitamente. En estos artículos lo que hacemos es difundir los últimos estudios de ortodoncia, hacer una brevve reseña del método y una interpretación personal y subjetiva de los resultados.
Gran saludo y espero que siga opinando en el sitio.
Mario dice
Iba a contestar, pero ya lo hiciste Daniel, y muy bien la verdad. De entre nosotros dos, tu eres el políticamente-correcto ja ja ja.
Diana Acosta dice
Yo creo que al final el que debería hacer el trabajo es el Ortodoncista , yo si concuerdo con el Dr Daniel en algo la mercadotecnia aquí es real en el uso de estos brackets , yo al igual que el Dr Nelson utilizo los brackets Inovation R y C son excelentes como comenta el Dr , pero aquí hay algo si no se usa la prescripción como Roth lo hizo de nada sirven a mi ver , a lo que voy es a esto si no artículo y desprogramo estos brackets no sirven de nada y cuál es aquí el negocio de las compañías vender y tan es así que venden la filosofía completa con sugerencia de arcos y muchos colocan estos brackets que son caros a medidas que quieren y no respetan lo que indicó Roth y mucho menos fueron a estudiar la filosofía y claro por ente dan por hecho que al colocar estos brackets harán todo por sí solos , a mí me gusta ir a estudiar lo que aplico clínicamente y tener una evidencia clínica de ello también, porque al final el resultado debe ser el mejor para el paciente !!!
Daniel Segovia dice
Jaja, vos tenés que guardar fuerzas para tu conferencia. Allí de seguro podrás desatar tu pasión por las evidencias.
Jazmin dice
Acabo de leer este artículo, en primera agradesco a la Dra Diana Acosta por Recomendarme la pagina, en segunda estos artículos son importantes ya que es otro punto de vista a los que estamos acostumbrados ( congresos de las marcas, comerciales de interner. Propaganda que nos llega de todos lados) y el hecho de que sea “evidencia” basado en estudios por terceros nos da otro panorama.
Apenas estoy adentrandome en el mundo de la ortodoncia y es interesante estos artículos que no solo venden una técnica si no que dan a conocer mas información tanto buena o mala según el caso y como decidamos tomar esta información.
Daniel Segovia dice
Estimada Doctora. Que bueno que le haya gustado. A mi me gusto su última frase, en ella resume que es basar la práctica en evidencia, obtener la mejor información para una decisión clínica. Entre los post encontrará una serie de artículos que son un instructivo basico de que son las evidencias. Un saludo.