¿Cierre de espacios en masa o de caninos primero? Evidencias.

Una duda que se ha tenido por mucho tiempo en ortodoncia es si cerrar espacios en masa el bloque anterior de canino a canino es más rápido que cerrar individualmente, es decir el canino primero y luego los incisivos.

Las evidencias que analizaremos hoy provienen del grupo de la Dra. Schneider de la Universidad de Araraquara en Brasil junto la Universidad de Saint Louis Estados Unidos publicadas en el número de noviembre del 2019 del Angle Orthodontist a ser decargado desde aquí:  https://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/101618-748.1

¿Qué hallaron?

• El cierre en masa consume 13 meses y el en dos etapas 25 meses.
• El cierre en dos etapas es más lento en hombres que en mujeres.
• En un estudio anterior se determinó que la mecánica en dos etapas pierde 0.46mm (SD:0.45) más anclaje en el maxilar, aunque no es estadísticamente significativo.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Antes que nada esta parece ser la segunda parte de un estudio publicado anteriormente sobre el mismo tema por los mismos autores. Esta publicación de resultados en estudios diferentes suele ser criticada, deberían existir resultados primarios y secundarios en el mismo estudio. El anterior tiene las mismas fallas que este y encuentra que se pierde 0.46mm (0.42SD) más anclaje con el cierre en dos etapas no estadísticamente significativo.

El estudio posee limitaciones importantes no reporta estar registrado y no lo he encontrado en bases de registro. Es de esceneario universitario con fondos de universidad. No posee cálculo de poder. Los criterios de inclusión exclusión son adecuados y son sujetos Clase I biprotrusos, población a la cual serán aplicables los resultados. El protocolo clínico tiene fortalezas que también son sus debilidades, hablaré de esto más adelante.  No detalla la asignación, ni el ciego, en el estudio anterior dice que la alocación fue ciega (no explica el método) y el análisis de datos fue ciego. Reporta poseer 4 pérdidas pre-aleatorización. Utiliza estadísticas adecuadas aparentemente. No reporta sus limitaciones de modo correcto. Realiza implicaciones para la práctica poco reales y conclusiones no basadas en evidencia.

Analizando el protocolo clínico vemos que el estudio llega hasta un .020´´´SS realiza extracciones y en el grupo en masa coloca un .017x.025´´SS con postes y coil de Niti 200gF, en cambio en el dos etapas en ese arco de .020´´SS hace un omega mesial como tope distala el canino con un coil de Niti de 100gF, luego coloca un .017×025´´SS y cierre el espacio remanente con un resorte de Niti. No se informa si el arco pasó directamente de un 020´´ a un .017x.025´´. Esto está bueno porque estandariza procesos para comparar, pero no es el modo en que se cierre en la clínica en dos etapas. El cierre canino se hace en un arco de acero de .018´´ (o .020´´) y luego se cierre con un arco con ansas de .016x.025´´ o similar los 4 incisivos. En masa se cierra con un .019x.025´´ y por lo general la secuencia de arcos no pasa por un .020´´SS. Si ambas mecánicas llegan a un .016´´ de Niti en la en dos etapas se pasa a un .018´´ acero, se distala el canino y luego se pasa a un .016x.025´´TMA y se cierran los incisivos. Mientras que en una mecánica en masa se pasa a un .016x.025´´Niti, luego .019x.025´´Niti y recién un arco .019x.025´´ acero, al menos tres meses luego que la en dos etapas. Colocan un omega de tope mesial a molar en la mecánica en dos etapas, lo que impide la retroinclinación por fibras transeptales de los incisivos mientras se distala el canino, los autores dicen que no se utilizan métodos de anclaje que podrían alterar la comparación, cosa que vemos que no es así. Por ende es obvio que el tiempo de cierre de espacio será el doble. La implementación clínica del cierre en dos etapas al tener una secuencia de arcos más acotada y utilizar cierre con ansas tiene a consumiría casi el mismo tiempo en total de tratamiento, si se iguala para investigar los métodos a la en dos etapas va a demorar más. Este es uno de esos estudios que no tiene validez externa ya que no es el modo en que se trabaja en la clínica y lo que desea probar es innecesario ya que resulta obvio. El estudio anterior sí tendría más validez externa, ya que evalúa la pérdida de anclaje, aunque se considera lo mismo con respecto al protocolo y utilizó telerradiografías 45°, hubiera sido adecuado agregar medidas en modelos de estudio para complementar.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Este es de esos estudios que parece sumamente útil, pero al verlo bien posee poca validez interna y MUY poca validez externa. Con respecto a la validez interna es si está bien realizado, cosa que no podemos saber ya que no reporta asuntos importantes, por lo que su riesgo de sesgo es incierto. Con respecto a la validez externa hace referencia a si es aplicable a la clínica, cosa que tampoco se puede hacer ya que el protocolo clínico utilizado no es el que se aplica usualmente. Lo autores trataron de igualar ambas mecánicas de cierre de espacios para probar su eficacia, asunto obvio e innecesario ya que ambas mecánicas no son iguales en la vida real; la idea sería probar si la aparente simplicidad del cierre en masa por deslizamiento es igual de eficiente que el teóricamente más complejo cierre en dos etapas. Lo único útil sería el estudio anterior que demostraba igual pérdida de anclaje de la mecánica en dos etapas, pero al no haber cálculo de poder y los desvíos estándar ser muy grandes, como que no tiene mucha utilidad. Esperemos que lleguen estudios adecuados que cambiarán nuestra confianza y conocimiento en el tema.