La distalización, ¿evita la extracción en Clases II?

Actualmente está de moda distalizar la arcada completa con microimplantes extra-alveolares ya sea en biprotrusiones, Clases II o III. Algunos Doctores sin escrúpulos o víctimas de una ignorancia extrema publicitan estos tratamientos como “sin extracciones” ya que no se extraen premolares al distalizar. Esta aberración del márketing no es nueva, desde los 90 cuando se popularizaron los aparatos distalizadores intraorales para las Clases II esqueletales se viene diciendo. Lo que estos Doctores obvían es que al movilizar la arcada hacia distal en un sujeto en crecimiento se compromete la erupción del tercer molar por disminuir su espacio.

Si bien ya hemos analizado este controvertido tema antes, hay nuevos estudios al respecto. Una vez más el AJO-DO en su número de febrero del 2019 nos brinda la información que estamos necesitando para la clínica. Se puede bajar un resumen con click desde aquí https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(18)30786-8/fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

Tomaron retrospectivamente 40 pacientes tratados en hospital, 20 con distalización y 20 de control con una media de 12 años de edad. Utilizaron un arco en forma de herradura traccionado a microimplantes suturales para una distalización de 2.5mm promedio con una duración de 14 meses de tratamiento. Las mediciones en el 3° molar fueron:

• El 3° molar se movió 0.48mm hacia arriba en el grupo de distalización contra 2.8mm hacia abajo en el grupo sin tratamiento.
• El 3° molar se movió 1.2mm hacia distal en el grupo de distalización contra 0.1 mm hacia mesial en el grupo sin tratamiento.
• No hubo cambios de angulación.
• No hubo cambios en el volumen de la tuberosidad, aunque se observó una tendencia a disminución de tamaño en casos de distalización.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Este estudio es observacional de caso-control retrospectivo no pareado de baja muestra y sin control a largo plazo. Por diseño no es ideal para responder a una pregunta de daños. Posee alto riesgo de sesgo.

No parece estar registrado. Posee aprobación ética. No posee cálculo de poder por ende los análisis estadísticos no sabemos si son correctos. La muestra parece bien seleccionada, es comparable y parece ser representativa de los sujetos de clase II que requieren distalización. Los resultados a evaluar son claros y en base a registros antes-después.  No sabemos si el evaluador es ciego. No reporta de los asuntos éticos sobre los sujetos del grupo control.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La calidad del estudio es baja, retrospectivo no pareado de baja muestra, pero es lo único que hay y siempre es mejor que nada, además, si bien no es claro el resultado, evalúa daños por lo que estudios observacionales son los adecuados, ergo no está tan lejos de la evidencia ideal para el resultado.

Este estudio nos muestra con CBCT que los terceros molares se “pellizcan” es decir que se van hacia arriba y atrás al distalizar el maxilar superior. Si bien esto no nos indica que serán retenidos, es un movimiento en contra del natural (en el grupo control van hacia abajo y adelante) y junto a la disminución del espacio en la tuberosidad, es probable que en el futuro sí lo hagan. Necesitamos mejores estudios para evaluar esto y a más largo plazo, asunto muy difícil de realizar tal vez una gran base de datos de una institución importante nos provea retrospectivamente de la información necesaria.

A la hora de distalizar debemos tener en cuenta el espacio remanente para el 3° molar para evaluar la posibilidad de retención a futuro para indicar controles periódicos y la cirugía de ser necesario. Por ende la distalización en clases II no debe ser publicitada como “sin extracción” ya que inclusive induce a un tratamiento potencialmente más invasivo porque extraer un 3° molar superior retenido alto es considerablemente más cruento que extraer un premolar erupcionado. Lo que sucede es que a los Doctores “marketineros” poco le importa lo que le suceda a un paciente 10 años después y mucho menos el riesgo de patologías asociadas a una pieza dental retenida; su idea es ganar dinero fácil y rápido. La muletilla “los 3° molares no importan y se están eliminando por evolución” les viene muy bien y minimiza su responsabilidad aparente con el paciente.