Ortodoncia Basada en Evidencia

Archivos para marzo 2020

¿Una “nueva” Relación Céntrica?

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¿RELACIÓN CÉNTRICA O POSICIÓN MUSCULO-ESQUELÉTICAMENTE ESTABLE?

Una parte de la ortodoncia gnatológica ha adoptado un “nuevo” concepto de posición articular ideado por el Dr. Okeson hace unos años llamado posición musculo-esqueléticamente estable (PME). Es decir que han cambiado el término Relación Céntrica (RC) por otro nombre. Esto no es nuevo, en el pasado hubo un cambio de definición, allá por el año 1987 en el 5° glosario de términos prostodónticos, pasó de ser una posición posterior (RUM) a una anterior (AUM) en la cavidad glenoidea; lo cual fue la primer polémica que la dejó en una consideración dudosa. En esta línea de “cambio” lo que también debería eliminarse es el articulador, tanto analógico como digital en relación a los conceptos actuales.

Analicemos ambas definiciones:

Posición Musculo-esqueléticamente Estable (tomado de Graber 2006 en español): Cuando se cierra la boca los cóndilos deberían estar en la posición más superoanterior (musculo-esqueleticamente estable), descansando contra las pendientes posteriores de las eminencias articulares con los meniscos interpuestos adecuadamente. En esta posición, todos los dientes posteriores deberían tener contactos homogéneos y simultáneos. Los dientes anteriores pueden contactar también, pero más ligeramente que los posteriores. [Luego continúa explicando las guías]

Relación Céntrica actual (tomado del Glosario de Términos Prostodónticos 9° Edición): Una relación máxilomandibular, independiente del contacto dentla, en cual los cóndilos articulan en la posición superioranterior contra la pendiente posterior de las eminencias articulares; en esta posición la mandíbula es restringida a un movimiento de rotación pura; desde esta relación máxilomandibular no forzada, fisiológica el paciente puede realizar movimientos verticales, laterales o protrusivos; es una posición de referencia clínicamente útil y repetible

Vemos que ambas definiciones son casi lo mismo, salvo que la PME no tiene en cuenta la rotación pura desde un eje de bisagra. Además en el mismo Glosario el término eje de bisagra ha sido sustituido por eje horizontal transverso en el cual su definición no lo asocia a una posición determinada (existiendo cierta ambigüedad en los conceptos), cosa que ya se sabía desde mitad del siglo pasado (Trapozzano 1961, 1963). Inclusive sabíamos que el eje de bisagra no se relaciona con el eje cinemático que posee pequeñas traslaciones, es decir que es un eje instantáneo de rotación según la ingeniería (Lindauer 1995, C´atic 1999, etc). El concepto de PME al omitir este detalle de capacidad de rotación en su definición, junto con el cambio del término eje de bisagra, nos orienta que la evaluación clínica o instrumental de rotación pura mandibular tanto analógica como digital no sería indicativo de una posición “ideal” y sólo serviría a fines de estandarización. Okeson afirma que la PME se logran con manipulación bimanual o laminillas de Long (y si hay dudas con un plano desprogramador), también sabemos que con inducción no se lleva a la posición deseada el cóndilo según estudios con resonancia nuclear magnética (RNM) (Alexander 1993, Kandasamy 2013) analizados en esta web. El mejor modo de evaluar posición cóndilo discal es la RNM que incorpora tejidos blandos y es el gold estándar, aunque esta no es una indicación de su uso, asunto analizado en esta web con anterioridad.

Incluso yendo más allá, el “deslizamiento céntrico”, es decir un posición condilar distinta de la céntrica, no se ha podido asociar a disfunción de ATM (Jiménez-Silva 2017, ver en archivos). La oclusión tampoco se asocia de modo causal como factor de riesgo de disfunción de ATM (Manfredini 2017, ver en archivos) asunto explicado en parte por el mismo Okeson en el libro de Kandasamy del 2015, en donde sólo menciona como “factores de riesgo oclusales” al cambio oclusal agudo como agente de patología muscular o la sobrecarga oclusal en articulaciones con inestabilidad ortopédica para la patología articular. Las discusiones de los estudios que no hallan asociación disfunción sugieren que probablemente las prematureidades son una consecuencia de la disfunción articular, en vez de su causa. Es decir el disco se desplaza, el cóndilo cambia de posición generalmente disminuyendo el espacio articular (o hay cambios artrósicos) lo que hace que contacten antes las piezas de la zona posterior. El gnatólogo ve el contacto prematuro y supone que es la causa de que ese disco esté desplazado (o de los cambios artrósicos) y en realidad fue al revés.

Siempre nos preguntan ¿si la Relación Céntrica no existe y los articuladores tienen poca utilidad, con qué posición trabajan y cómo la registran? El artículo “Una evaluación Basada-en-Evidencia del concepto de Relación Céntrica en el Siglo XXI” de Sanjivan Kandasamy publicado en Quintessence en 2018 provee las evidencias sobre este tópico y el lugar que ocupa la posición condilar en la actualidad, se descarga de aquí https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30202837 o nuestro editor puede facilitárselos para su lectura.

¿Acero o Titanio para los microimplantes?

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Existe un debate sobre cuál es el mejor material para un microimplante. El titanio es el utilizado de modo clásico por ser biocompatible y poseer muy baja corrosión. Con la popularización de las inserciones extra-alveolares el acero resurgió como alternativa por sus propiedades mecánicas superiores, como mayor rigidez lo que le da mayor resistencia a la fractura para resistir el cambio de dirección en la inserción de un extra-alveolar sobre todo en cresta infracigomática y mayor corte que se necesita para huesos densos como el shelf (el titanio puede ser tratado de modo industrial para mejorar sus propiedades de rigidez y filo, aunque esto entra dentro de los “secretos” de fabricación). Si bien el acero sufre mayor corrosión y es menos biocompatible, su permanencia en el organismo es transitoria minimizando estos problemas. En teoría el costo industrial del acero es menor que el titanio, lo que no se ve reflejado en el precio de los microimplantes al público, por ser “moda” los de acero son tan o más costosos que los de titanio.

Menos opiniones y más evidencias de alta calidad es lo que necesitamos y por suerte el Dr. Mecenas y cols de la Universidad de Pará en Brasil llevaron adelante una Revisión Sistemática a descargar desde aquí. https://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/081619-536.1

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 1262 estudios de los cuales 6 cumplían con los criterios de inclusión (1 estudio aleatorio y 5 clínicos controlados), la calidad de evidencia según GRADE fue moderada. Los resultados fueron:

  • El material no influiría en la tasa de fracaso del microimplante.
  • El rango de riesgo relativo de  titanio contra acero fue 0.85-5 no significativo.
  • El rango de porcentaje de éxito fue para el acero 50-100% y para el titanio de 80.9-100%. El estudio que encontró 50% de éxito para el acero tenía errores estadísticos, quitándolo queda el acero en 74.6-100%.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática está registrada. No aclara porqué incluye estudios no aleatorizados en sus criterio, que salvo ese detalle son adecuados. La estrategia de búsqueda omite la base de datos EMBASE que es complementaria de MEDLINE, puede haber estudios perdidos y no posee la ayuda de un bibliotecario experto en el tema lo cual puede disminuir su eficacia. Incluye bases de datos de registros y una muy acotada búsqueda manual. Las palabras clave y términos médicos controlados son adecuados. Reporta gráfico de flujo la selección y extracción de datos es por duplicado y citan las razones de exclusión. En la extracción de datos no reporta el financiamiento de los estudios de base y el escenario. Analizan de modo independiente estudios controlados de aleatorizados con herramientas específicas lo que es adecuado. La disposición de la tabla de calidad de evidencia GRADE no es la estándar, se centran más en el perfil de los estudios. Con respecto a la discusión tienen en cuenta los asuntos importantes, hacen implicaciones para la práctica y la investigación y discuten las limitaciones. Con respecto a las limitaciones más allá del diseño de los estudios está que muchos no reportan datos importantes como la fuerza aplicada, el sitio, los criterios de inclusión, el seguimiento. Con tanta información perdida que puede influir en el fracaso (confusores) es muy difícil hacer una comparación confiable entre los materiales. El único estudio aleatorio que controla correctamente los confusores no encuentra diferencias y evalúa la inserción en cresta infracigomática. Este estudio ya lo analizamos en esta web. http://ortodonciabe.com/2019/03/18/%ef%bb%bfmicroimplantes-extra-alveolares-de-acero-o-titanio-evidencias/

Lo más criticable a esta revisión es que no reportan fracturas, que es la principal razón actual por la cual se indican los extra-alveolares, aunque al no haber datos en shelf como que tampoco es una información es tan relevante y aparentemente los estudios de base no lo reportan salvo uno. Como dato de color la Revisión la conduce un grupo dirigido por un estudiante de Maestría de Ciencias asunto que es criticado por los detractores de las evidencias. El resto de los integrantes del grupo son profesores aunque no se aclara de qué.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la evidencia es de moderada calidad según GRADE aparentemente el material del microimplante no influye de modo significativo en el fracaso para inserciones alveolares y extra-alveolares en cresta infracigomática baja. Siendo que la principal indicación del acero es para inserciones extra-alveolares, ya sabemos que la flexión durante la inserción en cresta infracigomática baja no influye en el fracaso. Lo que seguimos sin saber es si el éxito y la penetración del acero es mejor en la shelf mandibular; cosa que me parece sumamente extraña que no se haya investigado con seriedad ya que es uno de las mayores argumentos de venta de los microimplantes de este material.

¿Cómo coloco un mini-implante extra-alveolar infracigomático?

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La biomecánica con extra-alveolares es parte fundamental de los tratamientos de ortodoncia actuales. Una inquietud que suele existir es la técnica de colocación para la cresta infracigomática, ya que es conocido sus variaciones según razas, biotipo, etc. Inserciones bajas en sujetos no asiáticos por lo general no disponen del hueso suficiente pudiendo suceder lesión radicular inmediata o mediata, poco anclaje óseo, penetración en el seno maxilar y fracaso tardío del microimplante entre los problemas más habituales.

El Dr. Murugesan y cols del Instituto de Ciencias Médicas y Técnicas de Saveetha, Universidad de Saveetha, Hospital Colegio Dental de Saveetha, Departamento de Ortodoncia  llevaron adelante un estudio anatómico en CBCT para evaluar el sitio ideal de inserción en la población India. Como siempre en esta web les traemos los últimos estudios, el mismo fue publicado en el número de marzo del 2020 del journal International Orthodontics. Se puede descargar 100% gratis desde aquí https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S1761722719301780?token=9722EE1818E45E65539C92B8FC7A1F56A7446FBC0D56D1B9B0CC6CC975B72212D05F33276FACB5DF2DB724CCAE1D1CFF

¿Cuáles fueron los resultados?

Tomaron CBCT de 10 sujetos que solicitaban tratamiento de ortodoncia y necesitaban de una tomografía por razones ajenas al estudio. Los resultados para la zona del primer molar fueron:

  • La altura ideal de colocación es a 12-17mm del plano oclusal
  • La angulación ideal de colocación fue a 65-70° de la superficie vestibular ósea molar
  • La penetración ósea con esas especificaciones es de 9mm aproximadamente
  • Se recomienda un microimplante de 10mm de longitud para evitar penetración en el seno maxilar
Tomado del estudio original https://doi.org/10.1016/j.ortho.2019.12.001

¿Cuál es el comentario metodológico?

La evidencia científica hace referencia a estudios clínicos de alta jerarquía, es decir en pacientes sobre eficacia o daños de un tratamiento, factores pronósticos y precisión diagnóstica principalmente. Este es un estudio anatómico, por lo cual no es clínico, considerándose de baja jerarquía en las pirámides de las evidencias y no es lo que usualmente se entiende como evidencia. No obstante el método basado en evidencia actualmente se aplica a todos los campos de investigación biomédica siendo el tercer gran avance del método basado en evidencias, sería como una EBM 3.0. La anatomía científica tiene un grupo fuerte en la Universidad Jagellónica de Cracovia en Polonia que ha desarrollado la herramienta AQUA para calidad de reporte y riesgo de sesgo en estudios anatómicos humanos reconocida por la prestigiosa red EQUATOR como referencia para los mismos.

El estudio posee aprobación ética. Con respecto a las características de los sujetos la muestra está muy bien seleccionada salvo porque no posee cálculo de poder y su muestra es baja, asunto reportado por los autores como una limitación siendo esto de alto riesgo de sesgo ya que no nos permite saber si hay diferencias importantes entre las distintas variaciones anatómicas de la cresta infracigomática. Con respecto a la caracterización metodológica está adecuadamente diseñado salvo que no aclara los recolectores de datos que tomarán las medidas y el error del método, por lo cual no estamos seguros sobre la variación de las mediciones, siendo esto para mí de alto riesgo de sesgo, (o al menos incierto). Con respecto a la descripción anatómica es adecuada, pocas veces he visto figuras tan claras en este tema, aunque ante una muestra tan pequeña no es posible realizar clasificaciones y variaciones. El reporte de los resultados es adecuado. No realiza una implicación para la investigación de modo directo, aunque pueden deducirse. Analiza los posibles daños, algo sumamente raro, pero correctísimo, en cualquier tipo de estudio y que es una necesidad muy grande que hay hoy en día en investigación con fines clínicos.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

El estudio en cuestión es un buen intento para realizar una anatomía científica, pero debido a la baja muestra los resultados no son aplicables con confianza a la clínica. Además fue realizado en la población del sur de la India la que no es representativa de los pacientes que atiendo en Argentina. Fijarse en la población de un estudio puede parecer una tontera, pero es un criterio muy importante a la hora de evaluar la validez externa de un estudio científico, es decir cómo puedo aplicarlo en mis pacientes. De más está decir que un estudio no sólo debe estar bien hecho, sino que también sus resultados tienen que poder aplicarse a pacientes, sino ¿para qué investigamos en ortodoncia?

Teniendo los recaudos previos podemos tomar algunos datos de interés. El sitio de inserción es más alto del sugerido por la técnica clásica del Dr. Chang y cols (basados en sus estudios y experiencia) y es fundamental angular a 70° al microimplante para lograr mayor anclaje óseo y además minimizar el riesgo de lesión radicular. Estos datos refuerzan los hallazgos de estudios anatómicos similares en poblaciones no asiáticas; es decir que aparentemente los asiáticos tienen crestas infracigomáticas anchas y el resto de las etnias el espesor es menor de modo variable, asunto que puede resultar obvio desde el punto de vista de la antropología biológica. Esto es un aliciente para cuando no puedo colocar adecuadamente un microimplante en esta zona, jaja.

¿Cuánta fuerza soporta un microimplante?

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El éxito de la biomecánica con microimplantes depende de la permanencia del mismo que se da por retención mecánica en el hueso nativo. Una fuerza alta provoca una elevada presión en el hueso alrededor del microimplante con posible formación de microcracks y compresión provocando reabsorción ósea  induciendo a aflojamiento y fracaso del microimplante. Por ende es necesario aplicar una cantidad de fuerza adecuada que mantenga el trofismo óseo para que el microimplante sirva como fuente de anclaje ortodóntico y ortopédico.

A nivel clínico lograr una estimación de fuerza es difícil ya que múltiples variable influyen en el éxito del microimplante como densidad ósea, zona de inserción, cantidad y calidad de encía, higiene del paciente, geometría del microimplante, tipo de mecánica etc. Se ha sugerido que el estudio en animales que son idénticos en un ambiente muy controlado de laboratorio tanto para el animal como para el tratamiento puede dar respuestas más cercanas a la realidad biológica para conocer estos asuntos más asociados a la fisiopatología que a la eficacia clínica. Como es tendencia actual el método basado en evidencias se ha expandido desde los estudios clínicos hacia el resto de los diseños de menor jerarquía, por lo cual podemos evaluar estos estudios de modo sumario siempre sabiendo que son el escalón más bajo de evidencia. Zhang y cols de Departamento de Ortodoncia, Colegio de Estomatología, Hangzhou, Provincia de Zhejiang en China publicaron una Revisión Sistemática del tema a descargar desde aquí: 

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180683242019000100400&lng=en&nrm=iso&tlng=en

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 1011 estudios de los cuales 16 cumplían los criterios de inclusión, 10 con calidad media y 6 con calidad baja. Los resultados fueron:

  • Los microimplantes se anclan mejor al hueso si son cargados.
  • Pueden ser cargados inmediatamente sin influencia en el fracaso.
  • Toleran fuerzas elevadas de 500gF con algunos fracasos, pero su desempeño óseo es mejor con fuerzas  de 150-200gF.
  • La fuerza en dirección de las agujas del reloj o en contra no influye en el fracaso, aunque en la fuerza contrareloj sus valores óseos son menores.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no publicó su protocolo arguyendo que la base PROSPERO es para estudios clínicos, pero existen bases de registro para estudios en animales; aunque PROSPERO está por habilitar esta funcionalidad también. Sigue la guía PRISMA lo cual no es adecuado, la investigación animal debe seguir la guía SYRCLE, desde ya vemos que habrá errores metodológicos importantes. La búsqueda es adecuada en base de datos pero muy pobre en palabras clave y no posee términos médicos controlados; además que no utiliza filtros para animales. La búsqueda de literatura gris es pobre. Los criterios de inclusión son muy generales, la selección y extracción de datos es por duplicado. En la extracción de datos no aclaran la técnica y el sitio de inserción los cuales influyen en los resultados. Reportan gráfico de flujo y analizan calidad de evidencia con la guía ARRIVE. No discuten las limitaciones del estudio, ni la generalización y traslación de resultados, se centran en los resultados en sí mismos y en la conclusión no hacen referencia a la calidad de la evidencia. La calidad metodológica es moderada a baja, al no utilizar herramientas específicas hay problemas y además faltan ítems de reporte de herramientas generales. Los resultados deben tomarse con mucho escepticismo, mucho más que el que la investigación animal de por sí merece.

Con respecto al diseño toman la suposición errónea de que un microimplante debe oseointegrarse para funcionar adecuadamente en el largo plazo, cosa que no es correcta. Con respecto a los estudios incluídos poseen pocos animales de muestra y el tiempo para evaluar fracaso es de mes y medio a cuatro, no es tiempo suficiente para evaluarlo muchas veces las mecánicas como el cierre de espacios toman más tiempo. No hay datos sobre microimplantes extra-alveolares. Con respecto a la medición de los resultados por BIC y MRT me parece que deberían ser resultados secundarios, el principal es el fracaso (no reportan qué se consideró como fracaso tampoco) esto se debe a la suposición incorrecta sobre la oseointegración que mencioné previamente. Con respecto a la fuerza reloj o contrareloj los valores de fuerza contrareloj nunca llegarían a torque de remoción, por ende más allá de los valores de menor BIC y MRT que no son un parámetro clínico, por lo que estos resultados no son trasladables a pacientes directamente. Es decir que si bien aplicar fuerza contrarreloj influye de modo negativo en la relación microimplante hueso, no influye en su fracaso y son esos valores permiten que permanezca en su sitio en un paciente.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

No hay mucho que aplicar, pero esto refuerza los resultados clínicos de Revisiones Sistemáticas que sugieren que un microimplante alveolar tolera mejor fuerzas moderadas ortodónticas de 150-250gF. Si bien pueden soportar fuerzas más altas ortopédicas de 500gF eventualmente en el tiempo podrían conducir al aflojamiento; aunque esto dependería de muchos factores y los estudios no lo evaluaron correctamente.