Forsus

Hemos tenido la oportunidad de ver resultados en fotos de congresos y eventos sobre el Forsus, a muchos podrá llamarles la atención, a muchos no, sin embargo no podemos darnos el lujo de decir “no-me-gusta” sin antes mínimo ver que dicen las evidencias al respecto. Hoy les presentamos nuestro clásico análisis sobre el Forsus, con una revisión sistemática llamada Dentoskeletal effects of the forsus fatigue resistance device in the treatment of class II malocclusion: A systematic review and meta-analysis, publicada en el Journal of Orthodontic Science. Al final de la nota viene el link para bajarlo es de libre acceso.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de esta revisión sistemática y meta-análisis es comparar cuantitativamente los estudios previos que evaluaron los efectos esqueléticos y dentoalveolares del Forsus Fatigue Resistance Device en el tratamiento de la maloclusión de Clase II con un grupo de control compatible no tratado.

¿Qué hicieron?

Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando múltiples criterios. En primer lugar, se utilizó una base de datos bibliográfica con PubMed/MEDLINE, Web of Science, Cochrane Library, Science Direct y Google Scholar. También se realizaron búsquedas bibliográficas mediante la función “Artículos Relacionados” de PubMed para localizar las listas de artículos consultados. Se exploraron trabajos publicados para autores individuales que han trabajado con el aparato Forsus. Se realizó una búsqueda manual adicional examinando las referencias de los artículos incluidos. Finalmente, se realizaron búsquedas en las fuentes de texto completo disponibles en Internet para el American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, European Journal of Orthodontics y The Angle Orthodontist para validar que la búsqueda había identificado todos los artículos relevantes. Los términos utilizados para la búsqueda en las bases de datos fueron “Forsus and Class II malocclusion”. Los artículos seleccionados se limitaron a artículos revisados por expertos y sólo se incluyeron los estudios que informaron el efecto del aparato Forsus sobre el tratamiento de clase II.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Inclusión:

Publicado en inglés. Fecha de publicación: desde el año 2000 hasta diciembre de 2017 inclusive, en la que se realizó el análisis de los datos del presente estudio. El propósito de la restricción de fecha es proporcionar las últimas recomendaciones en este campo. Estudios en humanos. Perteneciente al uso del aparato Forsus utilizado para el manejo de la maloclusión de Clase II. El tratamiento se realizó utilizando el aparato Forsus con aparato de ortodoncia fija solamente. Se incluyeron los ensayos clínicos prospectivos que incluían estudios de aleatorización aleatorios e indefinidos, así como estudios controlados retrospectivos. Los estudios incluidos deben tener un grupo control compatible. Tamaño de la muestra mencionado (mínimo 10 pacientes). Se mencionaron los rangos de edad y la edad media al inicio del tratamiento (el rango es menor de 18 años). Se informaron valores cefalométricos medibles para el pretratamiento (T1) e inmediatamente después del tratamiento Forsus activo (T2). Los hallazgos cefalométricos de un grupo control emparejado en períodos T1 y T2 similares fueron reportados como un grupo comparativo. Se presentaron datos suficientes para los cálculos estadísticos (media y desviaciones estándar para cada medición presentada). Los resultados de múltiples artículos que informaron sobre el mismo grupo de pacientes sólo se consideraron una vez. Se seleccionó el artículo más informativo y relevante para su inclusión

Exclusión:

Los criterios de exclusión incluían artículos relacionados con lo siguiente: Revisión sistemática o meta-análisis. Estudios realizados en casos de subdivisión de clase II. Artículos que incluyen otros aparatos utilizados simultáneamente para la corrección de la maloclusión de Clase II, como el uso de anclajes absolutos o óseos (por ejemplo, miniplacas y minitornillos). Casos clínicos. Series de casos. Artículos de revisión.

¿Cuáles fueron los resultados?

Habiendo aplicado los criterios de inclusión y exclusión se incluyeron siete estudios con 273 participantes (grupo Forsus = 142; grupo control = 131). Los resultados indicaron un efecto esquelético estadísticamente significativo del aparato Forsus en el aumento del plano oclusal solamente. Los resultados también indicaron efectos dentoalveolares estadísticamente significativos del aparato Forsus en los siguientes resultados: incisivos inferiores protruidos, proinclinados e intruidos; incisivos superiores retroclinados, así como reducción del overjet y overbite.

Limitantes del estudio

La calidad de los estudios incluidos implica un nivel de recomendación moderado a fuerte. Por lo tanto, los resultados del estudio actual se pueden aplicar a los pacientes en la mayoría de las circunstancias. Sin embargo, la investigación adicional si se realiza a un nivel de calidad más alto, como los ensayos clínicos controlados aleatorios con estrategias cegadas, es probable que tenga un impacto en nuestra confianza en la estimación del efecto y puede cambiar la estimación.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Los efectos esqueléticos fueron; aumento del plano oclusal, sin efecto significativo sobre el maxilar, mandíbula, y el ángulo del plano mandibular
Los efectos dentoalveolares fueron; protrusion, proinclinación e intrusión de s incisivos inferiores, retroclinando los incisivos superiores, distalizando e intruyendo los molares superiores, así como reduciendo el overjet y overbite.
No se encontraron pruebas suficientes para evaluar las siguientes variables: relación anteroposterior maxilar/mandibular, movimiento horizontal de los incisivos superiores y ángulo interincisal.

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

He tenido la oportunidad de hablar de los resultados del Forsus con muchos colegas, algunos a favor otros en contra. Creo que los argumentos triunfalistas deben de ser desechados, así como las críticas carentes de pruebas llenas solo de excusas y complejos. Hoy ya tenemos evidencias (con limitantes) en mano y seguiremos esperando mejores pruebas e investigaciones libres de conflicto de interés y con metodologías comprobables y repetibles.

Bibliografía:

Linjawi AI, Abbassy MA. Dentoskeletal effects of the forsus^TM fatigue resistance device in the treatment of class II malocclusion: A systematic review and meta-analysis. J Orthodont Sci [serial online] 2018 [cited 2018 May 29];7:5. Available from: http://www.jorthodsci.org/text.asp?2018/7/1/5/225604

Existen múltiples tratamientos para las clases II de origen esqueletal que están muy vinculados a la “cosmovisión filosófica” terapéutica de la escuela a la que pertenezca el ortodoncista y poco a las evidencias clínicas. Los aparatos funcionales fijos han ganado gran popularidad recientemente ya que se pueden utilizar conjuntamente con brackets y combinarían los dos modos básicos de terapia, la redirección del crecimiento máxilomandibular junto con los movimientos dentoalveolares que incluso evitarían extracciones. Dentro de este grupo están aparatos muy concocidos como el Herbst, MARA, Twin Force, Forsus, Jasper Jumper, Power Scope, etc. Existen dudas en cuanto a su mecanismo de acción, por un lado se ha sugerido que estos aparatos producen cambios dentoalveolares, detención del crecimiento maxilar (efecto casquete, aunque en sujetos con dentición permanente poco y nada es lo que queda de crecimiento maxilar), estimulación del crecimiento mandibular y remodelación de la cavidad glenoidea y cóndilo en una posición anterior. Se ha criticado la posibilidad de crecimiento mandibular por estos aparatos y se afirma que sus efectos son sólo dentoalveolares. Además ortodoncistas con formación gnatológica alertan que “sacar” (luxar o subluxar) al cóndilo de su cavidad glenoidea en sujetos adolescentes es factor de riesgo de trastornos intracapsulares debido a múltiples alteraciones articulares (alteración de la relación cóndilodiscal, distensión de ligamentos, engrama de acomodación con aumento asincrónico de la actividad muscular, remodelación defectuosa del cóndilo y de la cavidad glenoidea, inflamación de las distintas partes de la articulación (capsulitis, retrodiscitis, etc) con efusión articular de efectos deletéreos, etc.) Es un tema sumamente polémico que iremos analizando por partes, ya que las Revisiones Sistemáticas se concentran en efectos terapéuticos muy puntuales y hasta ahora no hay guías prácticas.

Ramy Abdul Rahman Ishaq y cols llevaron una Revisión Sistemática para evaluar los cambios esqueletales en la mandíbula con la utilización de aparatos funcionales fijos conjuntamente con brackets en sujetos adolescentes. Es un artículo del AJO-DO de paga, pueden descargar un resumen haciendo click aquí.

¿Cuáles son los resultados?

Localizaron 1366 estudios de los cuales 7 cumplían los criterios de inclusión y sólo 5 incluyeron en el Meta-Análisis. De los 7 estudios 1 era randomizado (alto riesgo de sesgo), 2 cuasi-randomizados (alto riesgo de sesgo) y 4 de cohortes (alto riesgo de sesgo y alta calidad metodológica). Todos poseían control sin tratamiento (para evaluar la influencia del crecimiento) en una muestra total de 285 pacientes con una edad entre 10 y 15 años. Los aparatos utilizados fueron el MPA-IV (rígido) en 1 estudio, el Forsus (semirrígido) en 3 estudios, el Jasper Jumper (flexible) en 2 estudios y el resorte de Sabbagh (semirrígido) en 1 estudio. No se incluyó el estudio del MPA-IV y uno de Jasper Jumper y Forsus en el Meta-Análisis. Vemos que los resultados son casi en totalidad aplicables al Forsus. Hallaron lo siguiente:

Cambios en postura mandibular SNB: 0.11° más a favor del control, siendo no significativo.
Cambios en la dimensión vertical: Ángulo Plano mandibular -0.26° a favor del tratamiento, es decir que disminuyó la dimensión vertical con estos aparatos. ANS-Me/Na-Me % -1.07 a favor del tratamiento es decir disminuye este ratio. No significativo.
Cambios en longitud madibular Co-Gn 1.18mm a favor del tratamiento y Ar-Po -0.86mm a favor del tratamiento (es decir que disminuyó esta medida). No significativo.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Las principales preocupaciones con respecto a la calidad y sesgo de la Revisión son en base a su estrategia de búsqueda, las palabras clave son pocas y la búsqueda en la literatura gris no se detalla. Hay riesgo de estudios perdidos. No realizan análisis de sensibilidad por tipo de estudio, ya que incluyen estudios randomizados, cuasi-randomizados y de cohortes. En el sumario de los resultaods no utilizaron el sistema GRADE que es muy útil. Con respecto a los métodos para combinar los estudios en Meta-Análisis reportan gráficos de bosque con heterogeneidad significativa, lo que no sería adecuado ya que los estudios son muy diferentes como para compararlo. Con respecto a a los análisis de subgrupo debemos ser siempre escépticos en los resultados ya que generalmente se prestan a confusión. Un posible análisis de subgrupo interesante que no fue realizado sería con los aparatos funcionales rígidos comparados con los flexibles ya que el mecanismo de acción entre ambos puede diferir. Los resultados son sólo aplicables a los aparatos semirrígidos que pueden actuar de modo diferente a uno rígido. La duración del tratamiento es de 6 meses, lo que posiblemente no induce a cambios esqueletales. Estas importantes limitaciones fueron recalcadas por los autores cuando comparan con resultados de otras revisiones que estudian sólo aparatos rígidos como el Twin Block y el Activador. Como verán muchas revisiones nos queda por analizar. Con respecto a como presentan la revisión, me parece inadecuado el título, no sigue el protocolo Cochrane y emite una opinión de los autores sin fundamento de evidencia siendo contrario a las recomendaciones Cochrane. No entiendo como el AJO-DO permitió este título ya que posee un comité revisor de expertos y son muy estrictos. Estos detalles me hacen perder todo tipo de confianza en la imparcialidad de los resultados. A mi subjetivo modo de ver los autores están más preocupados en demostrar que no hay cambios esqueletales por los aparatos funcionales fijos que en analizar la evidencia disponible de modo sistemático y crítico.

La confianza en los resultados es muy baja ya que la revisión posee baja calidad metodológica y alto riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La evidencia es limitada, existen pocos estudios y su riesgo de sesgo es alto. No podemos tomar información confiable para la clínica.

La mejor información disponible parecería sugerir que los aparatos funcionales fijos SEMIRRÍGIDOS en combinación con los brackets no inducen a cambios esqueletales de importancia clínica, aunque hay una muy ligera tendencia al aumento de tamaño mandibular no significativo ni confiable. La alteración postural mandibular sería transitoria, es decir que la mandíbula luego de avanzar por imposición del aparato durante 6 meses, al retirarlo volvería hacia atrás y sus efectos serían dentoalveolares, es decir protrusión de toda la arcada inferior y retrusión de toda la arcada superior. Si bien esto último no fue estudiado en la revisión se deduce de los resultados. Por ende serían una alternativa a los pacientes que no utilizan los elásticos de clase II, pero con la ventaja de que no aumentan la dimensión vertical, incluso tienden ligeramente a disminuirla de modo no significativo ni confiable. Esto se debe a que actúan por expansión sobre los molares superiores y no por tracción en molares inferiores y caninos superiores como hace un elástico de Clase II.

Fig.1: Vectores de fuerza del aparato Forsus. Nótese la intrusión en molar superior y premolar inferior (imagen tomada del catálogo on-line de 3M-ESPE)

Se debe tener en cuenta una potencial desventaja, el impacto sobre la ATM podría ser mayor en aparatos funcionales fijos ya que “luxan” la articulación de modo transitorio en todos los sujetos; en cambio los elásticos no provocan la luxación articular en todos los sujetos dependiendo de múltiples variables. ¿Cuál será el impacto de una subluxación transitoria? ¿Hay algún cambio postural permanente? No lo sabemos con este estudio ya que la salud articular no fue evaluada en el mismo y cada ortodoncista según su formación tomará en consideración este detalle a la hora de aplicar los resultados de esta evidencia a su consultorio. Existen dos Revisiones Sistemáticas que analizan el impacto de los aparatos funcionales en la ATM a evaluar próximamente. Esta historia continuará.