Ortodoncia Basada en Evidencia

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Curiosas declaraciones de un líder mundial de la ortodoncia.

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ADVERTENCIA. Si sos entusiasta de la Filosofía FACE (ex-Roth) no leás esta nota, es políticamente incorrecta; pero te hará pensar.

Recientemente ha sido publicada una entrevista al Dr. Jorge Ayala Puente en youtube, este es el link: https://www.youtube.com/watch?v=f9xDBMutQ6A. Entre varios temas tratados, se explaya sobre la investigación científica y como ortodoncista independiente entusiasta de evidencias debo aclarar un par de curiosidades de su discurso que podrían inducir a la confusión.

A partir del minuto 5:00 nos habla sobre su preocupación de que la ortodoncia comercial domina la especialidad. Esto es correcto y trae múltiples perjuicios. Es curioso, ya que deberíamos recordar que esa es una realidad que él representa desde hace muchos años, que ha ayudado a construir y afianzar.  Ya es hora de que las investigaciones independientes y ortodoncistas sin conflicto de interés tomen la posta en la especialidad ante expertos con vínculos con compañías comerciales. De nosotros depende el cambio.

A partir del minuto 10:15 habla sobre la importancia de la validez de la información científica de internet y más adelante algo de los estudios. Es curioso, ya que las evidencias que poseen la mayor validez no han avalado el uso de los principios gnatológicos en ortodoncia y mucho menos le han dado ventaja clínica a alguna técnica en particular.  Además la opinión de experto, que es cuando se dice “Roth decía”, “Roth recomendaba”, etc., es la información menos válida de todas.

A partir del minuto 9:00 habla sobre que los “ortodoncistas líderes” más importantes de los últimos 30 años se han alejado de las universidades, que se hacen más cosas de modo “independiente” y en el minuto 12:00 de que las investigaciones universitarias son realizadas por alumnos y que carecen de la técnica y experiencia adecuada. Estas frases están llenas de curiosidades. Las investigaciones en ocasiones son llevadas adelante por los alumnos que tienen menor experiencia (aunque es práctica supervisada), esto es un tipo de sesgo que debe considerarse en la generalización de los resultados. Tal vez esto sea importante en estudios diagnósticos, no tanto en terapéuticos; en estos el sesgo de competencia en donde influye la experiencia puede ser importante y se debe valorar en la validez externa. No debemos olvidar que posee mayor jerarquía científica (validez) una investigación clínica controlada con un sesgo, que un altísimamente sesgado reporte de casos de un experto y sus opiniones. Con respecto a los “ortodoncistas líderes” ese “liderazgo” ha sido dado en gran parte por el apoyo de las compañías, no por alguna virtud o descubrimiento del “ortodoncista líder”. ¿O acaso Damon descubrió el CuNiti de los arcos Damon? Los ortodoncistas universitarios no suelen ser tan conocidos porque las universidades no invierten tanto dinero en márketing como las compañías comerciales y trabajar allí suele ser más burocrático ya que se siguen estrictos protocolos, sobre todo si el financiamiento es público.

Esta realidad es algo que ya hemos visto, los ortodoncistas expertos con vínculos comerciales están hablando de las evidencias, las pseudo-evidencias. Pero están manteniendo el mismo objetivo que es promocionar los productos de las compañías que representan. No nos brindan información de bajo sesgo, válida y sin conflicto de interés que nos sea útil en la práctica en nuestros pacientes para tomar decisiones.  Debemos tener mucho cuidado y no dejar que todas estas frases bonitas y científicamente correctas nos hagan pensar que hay base de evidencias de bajo sesgo en sus conferencias que avale sus técnicas. Por supuesto que sus conferencias son excelentes para aprender una técnica, resolver casos clínicos e informarse, incluso conocer algunas evidencias (las que están a favor de su técnica o no se relacionan).

Los expertos son útiles en su justa medida, siempre recordando el daño que le han hecho a la medicina por lo cual, en parte, se creó un nuevo paradigma en el modo de cuidar de los pacientes. Debemos tener en mente las conocidas ventajas de la ortodoncia basada en evidencia que corrigen las desventajas de la ortodoncia basada en la eminencia, un modelo que está siendo reemplazado y trata de resistirse disfrazándose de algo que no es (pseudo-evidencias).

¿Por qué somos tan críticos con las evidencias y tan dóciles con las filosofías?

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Algo que con el Dr. Mario Valdez hemos ido notando en los años que llevamos adelante este sitio es que cada vez que presentamos una evidencia contraria a alguna técnica, aparecen muchas personas criticando a la evidencia de un modo negativo. Hay todo tipo de comentarios, desde los infantiles tipo “eso es mala ciencia”, pasando a algunos más elaborados del tipo “ese estudio no tomó en cuenta si los arcos fueron colocados de tal o cual manera y se activaron de otra forma”. Es bastante curioso, porque los expertos que inventan las técnicas dicen algo y los oyentes no los critican de ese modo. Y las cosas que dicen los expertos no tienen fundamento científico en su gran mayoría. Es decir, esas personas que critican tanto a una evidencia no lo hacen con la filosofía que aprendió, critican a la ciencia que es el rumbo de la especialidad y aceptan a la filosofía y opiniones que son una apreciación de la misma. Hemos ensayado un par de ideas de porqué se produce esto:

–Falta de formación: Las filosofías-técnicas-sistemas son la ortodoncia de aquellos que ignoran el método científico. La formación en el método científico permite ver las falencias de cualquier técnica (que las hay y son variadas). Recordemos que la ortodoncia es una ciencia de la salud y debe guiarse por el idioma universal de las ciencias factuales, el método científico. Si no estamos de acuerdo con ello, siempre tendremos la puerta abierta de las humanidades, para hacer una escultura no hace falta del método científico.

-Facilismo: Es muy sencillo aprender un par de postulados de memoria en un congreso que tienden a mantenerse inamovibles. En cambio lo basado en evidencia nos obliga a  buscar evidencias y analizarlas, repensando lo aprendido sometiéndolo a prueba de modo constante.

-Credulidad: La credulidad está más difundida en la especialidad que el espíritu crítico. Creer es dar por cierto algo sin poseer evidencias. Los expertos explotan esta condición, ya que una creencia nos da un sentido de grupo de pertenencia y las creencias nos guían en la especialidad para dar satisfacción a nuestras necesidades ortodóncicas dándonos falsa seguridad; es por esto último que funcionan tan bien. En cambio el espíritu crítico nos hace buscar y analizar las pruebas de lo aprendido, es un camino en soledad. Hay muchos congresos, meetings, etc de filosofías, pero no hay congresos de evidencias. Las evidencias buscan la verdad de los hechos y muchas veces sus resultados no satisfacen nuestras necesidades como ortodoncistas. Eso se llama incerteza. La incerteza es una condición científica y hay estrategias para convivir con ella.

-Orígenes culturales: Un experto es algo muy parecido a un chamán, por ende se explota una característica cultural muy arraigada en nuestra evolución como sociedad, aunque no nos percatemos de ello o lo creamos superado. El chamán era un líder dotado de poderes mágicos, que mediante un acto circenses tenía la solución a los males. ¿No es lo mismo que vemos en los congresos?

El mensaje de este artículo es que, como primera instancia, intentemos ser más críticos cuando nos muestren una filosofía tanto como lo seríamos con una evidencia en contra de nuestras creencias (y verán que no digo conocimientos). Verán que muchas de las prácticas de la filosofía hacen agua de este modo.

Por otro lado las evidencias siempre son criticadas por un proceso llamado “lectura crítica”. Todas esas “observaciones” hechas a un estudio, del tipo “si el arco fue puesto de esta u otra manera”, “si los brackets estaban cementados por una tabla u otra”, etc. es parte del análisis de los métodos y la generalización de los resultados. Es decir que en evidencias siempre evaluamos estos asuntos y hay guías específicas que nos ayudan a hacerlo mejor. Por ende estamos muy familiarizados con todo este tipo de críticas. Con el Dr. Mario Valdez siempre nos reímos pensando que todos estos “críticos” si leyeran sobre generalización y validez, criticarían mejor a las evidencias. Ellos no saben que necesitan de teoría de evidencias para denostar mejor a las evidencias, ya que por cierto esas “observaciones” son bastante rudimentarias.

El punto final de esta nota es que los ortodoncistas dicen estas frases críticas para RECHAZAR la evidencia, en cambio en evidencias utilizamos estas herramientas críticas para ENTENDER mejor el estudio y de ahí en más ver que puedo utilizar o no en mi paciente.

No hay peor ciego que el que no quiere ver.

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Post #100: Evita volver un dogmas las evidencias

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100Con esta nota celebramos nuestra entrada número 100, son ya el centenar de post los cuales hemos escrito Daniel y yo, no solo para discutir evidencias, sino también para ofrecer una mirada y opinión sobre las mismas, tratando de ser dos voces independientes en el mundillo de la ortodoncia.

Con gusto y emoción puedo ver como varios ortodoncistas, tanto con  experiencia como estudiantes, poco a poco van masticando mejor las evidencias. Sin embargo no podemos caer en un gran error, el de dogmatizar las evidencias y volverlas nuestro nuevo tótem que adorar.

Ese error lo cometieron las anteriores generaciones con otro tipo de información, no deseamos quitar ese tótem y simplemente agregar otro. Las evidencias no son para adorar, son para tomar decisiones con nuestros pacientes. No por el hecho de que sea una revisión sistemática o un meta-análisis significa que sea perfecto, no, de hecho nosotros debemos desarrollar habilidades para la lectura crítica de un artículo para poder usarlo en nuestra práctica privada, en dado caso de no usarlo sería por que durante nuestra lectura crítica encontramos varios agujeros los cuales volvían sospechosa la publicación, eso es usar la crítica, y no nuestros clásicos berrinches de “ese artículo no me gusta”, “no conozco a ese autor”, “no lo leeré por que va en contra de mi lider-guru de ortodoncia”, y finuras por el estilo.

Hemos estado esclavizados antes filosofías y/o sistemas sin sustento, con más retórica, suposiciones, conjeturas y “sentido común”, y nada de evidencias. Aquellos que estén despertando de ese letargo, aquellos que estén realizando esa transición y optando por usar evidencias en sus prácticas clínicas privadas, les pido algo muy sencillo: no se esclavicen antes las evidencias. Aprendan a leerlas, a diseccionarlas, analicen bien la información, una revisión sistemática o cualquiera que sea la evidencia, es como un rompecabezas, rómpanlo y vuélvanlo a formar. La lectura crítica es el arma que tenemos los ortodoncistas para poder digerir mejor las evidencias, decidir si nos sirven o no, decidir si es confiable o no.

No cometamos dude nuevo los errores que cometimos en el pasado, no. No podemos darnos ese lujo de nuevo. Se que nos sentimos muy seguros repitiendo como “Padre Nuestro” conceptos filosóficos, se que nos sentimos seguros al aprender de memoria conceptos llenos de retórica y nada de ciencia, se que sentimos seguros  seguros al seguir líderes dogmáticos los cuales son parecidos a vendedores de Avon, sin embargo creo que ya es hora de madurar. Es hora de crecer profesionalmente hablando, como gremio.

No podemos adorar las evidencias, y vernos reducidos a unos “minions” en busca de un nuevo villano a quien seguir. Las evidencias son hechas de tal manera que detallan cada parte de la investigación y cuando algo no cuadra entre el método, los resultados y las conclusiones, es entonces cuando debemos de criticarlas.

Celebramos nuestra nota #100, no con propaganda pro-evidencia, sino con una reflexión para evitar dogmatizar las evidencias, y continuar con un camino reducido en sesgo para tomar las mejores decisiones para las terapias de nuestros pacientes. Gracias a todos ustedes por leernos, gracias a Daniel por la confianza en mi para este proyecto. Vamos por otras 100 más, y de ahí las que siguen.

Dr. Ravindra Nanda y Evidencias. Reseña de conferencia. -In Memoriam-

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Asistir a un evento titulado “Ortodoncia contemporánea basada en evidencia y biomecánica eficiente” de por sí ya me entusiasma. El disertante fue el mítico Dr. Ravindra Nanda Titular y Jefe del Departamento de Ciencia Craneofacial, División de Ortodoncia de la Universidad de Connecticut en el Centro de Salud en Farmigton, Estados Unidos (EEUU). Fue un festival de evidencia de los distintos niveles de estudios científicos en ciencias biológicas y un gran acierto de las autoridades de la Sociedad Argentina de Ortodoncia de traerlo al evento.

Desarrolló el tema de aceleración del movimiento dental, comenzando con evidencias de las ciencias básicas, mostrando estudios de animales, mediadores químicos, etc. como base del fundamento biológico de las intervenciones clínicas. Prosiguió con reporte de casos clínicos, estudios piloto, estudios randomizados y revisiones sistemáticas, un show de lo que me pareció la mejor evidencia disponible sobre el tema. Como dato de color, uno de los estudios randomizados que señaló aún no se publica y pueden consultarlo desde aquí, (su acceso es público y gratuito) con una metodología que aparenta ser de alta calidad y cuando sea publicado lo analizaremos. Es lo que en evidencias llamamos “ongoing studies” que deben registrarse con el objetivo principal de reducir el error sistemático, el famoso sesgo. Durante la charla explicó parte de las ventajas y desventajas del trabajo del investigador en EEUU, realidad diametralmente opuesta a la latinoamericana.

Con respecto a la biomecánica eficiente detalló estudios de elemento finito para evaluar centros de resistencia y diseños de aparatos  y metalúrgicos para aleaciones. Esto en evidencias se jerarquiza en estudios de laboratorio. Prosiguió con una gran cantidad de reportes de casos de la aplicación de estos estudios a la clínica que están publicados en diversas revistas de alto impacto de la especialidad y que invito a que lean. Esa parte de la conferencia captó mayor atención ya que explicó en detalle el modo de realizar las diferentes mecánicas en pacientes con o sin dispositivos de anclaje temporal esqueléticos.

Sugirió que el paciente debe decidir el tratamiento y para cada reporte de caso clínico mostró las alternativas de tratamiento ofrecidas al paciente. En reiteradas ocasiones señaló las dificultades clínicas producto de las decisiones del paciente, principalmente en la etapa de finalización. El paciente es parte de la ecuación de basar la práctica en evidencias.

Fue una gran emoción oír hablar a un experto mundial en ortodoncia de guías de reporte, gráficos de flujo, protocolos de intención de tratar, significancia clínica, etc.  Es lo que con el Dr. Mario Valdez Torres hacemos en esta web a diario y siento que este sitio brinda de modo útil las herramientas para analizar los trabajos de alta calidad. Muchas de las Revisiones Sistemáticas en las que se basó el Dr. Nanda las habíamos reseñado.  Se me hace difícil entender como alguien luego de asistir a esta conferencia puede seguir sosteniendo que las evidencias no tienen ningún tipo de utilidad clínica y son asuntos de laboratorio.

Con un nudo en el alma dedico esta nota a la memoria del Dr. Roberto Lapenta, miembro de comisión directiva de SAO, presidente de  SAOL, disertante nacional e internacional, autor de libros interactivos únicos en su especie, investigador científico, profesor, pionero en Técnica Lingual, maestro, director de cine, columnista de radio, televisión y amigo. Tantos momentos compartidos. Talentoso e incansable trascendió las barreras limítrofes y linguísticas, hace unos días cuando fue el día Mundial del Ortodoncista, claramente se evidenció que es un Ortodoncista Mundial. La creatividad era una de sus tantas características distintivas, alguna vez supo decir: “Los dientes al igual que las puertas, poseen dos superficies…Ortodoncia Lingual. ¿Por qué pensás que es tan distinto?”

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Homenaje en el Congreso al Dr. Roberto Lapenta en el espacio SAOL. (Fotografía Dr. Fernando Pari)

 

 

 

¿Existe alguna técnica y/o sistema en ortodoncia basado en evidencia?

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apuTengo la ligera impresión de que existe un pequeño mal entendido.  Ultimamente varios amigos y lectores que me han llegado a preguntar ¿existe un sistema de ortodoncia basado en evidencias?.

La respuesta corta es: NO. La respuesta larga es la siguiente: No, por lo siguiente,  antes que cualquier cosa debemos de tener algo en mente, actualmente la mayoría de las técnicas y/o sistemas pertenecen a casas comerciales, las cuales hacen mancuerna junto con especialistas en ortodoncia para poder sacar una filosofía, un bracket, secuencia de arcos, el curso, certificación, el libro, y voilà habemus sistema de ortodoncia.

No estoy insinuando que eso sea fácil, me imagino la enorme labor que se debe de realizar. He tenido la gran oportunidad de hablar con doctores que pertenecen a algún sistema (son sus oradores o embajadores como le quieran llamar) y me doy cuenta la labor titánica que todo eso debe de implicar.  Pero si analizamos bien, dichas técnicas y/o sistemas simplemente no entienden nada de evidencias. De hecho en ocasiones me siento incomodo al escuchar como los agentes de ventas de las empresas dicen que la técnica que venden se basan en evidencias.

¿Cuál es la razón por la que no podrían llevarse las técnicas y las evidencias? El asunto no es que no se lleven, pero las evidencias son el ejemplo más práctico, pragmático, open-access que tenemos sobre información para tomar decisiones clínicas de ortodoncia, mientras que los sistemas y/o técnicas al final del día de una u otra manera tienen un conflicto de interés, el cual es vender brackets. Vender brackets no es malo, gracias a la venta de brackets nosotros podemos adquirir productos de buena calidad de diferentes tipos de marcas y diferentes empresas, productos que nos sirven para el tratamiento con nuestros pacientes.  El asunto es que el fin de una empresa es vender, así de sencillo, y las técnicas y/o sistemas al final de cuentas deben de representar ventas para la casa que las patrocina. La casa nunca debe de perder, al estilo Las Vegas.

Y como creen que las casas, técnicas y/o sistemas toman cuando las evidencias no los apoyan, cuando la ciencia dice que las cosas no son como ellos dicen, cuando no hay información sin conflicto de interés que apoye sus terapias y/o maneras de tratar a un paciente. Se arma cada escándalo digno de una diva adolescente en sus más sensibles días. No me malinterpreten, por favor. Siempre he admitido lo mucho que uno puede aprender de las técnicas/sistemas, nos han dado mucho, sin embargo en ocasiones pienso que el precio ha sido muy alto, el precio a pagar usualmente es volvernos ortodoncistas-zombies seguidores ciegos de una manera dogmática de ver las cosas, de ver solo una cara de la moneda, de no cuestionar nada.

Jamas he visto que algún creador de alguna técnica/sistema (que actualmente este vivo) o un doctor orador (en el circuito de conferencistas) de una casa comercial se pongan a hablar de evidencias. Usualmente lo que hacen son compartir sus experiencias anecdóticas y  justificar  con algún artículo, el cual puede ir desde un editorial a un reporte de caso (sin control), en pocas palabras “justificar con bibliografía, más no con evidencias“.

Honestamente somos muy fáciles, no necesitamos mucho para que nos vendan algo. Somos muy visuales, y nos da flojera leer…. solo deben de unir los puntos.  Lo basado en la evidencia ha llegado 20 años tarde a la Ortodoncia, no estamos acostumbrados a ella, así que apenas vamos paso a paso, recuperando el tiempo perdido. No hay… corrijo, no tengo el conocimiento de que exista una técnica y/o sistema de ortodoncia el cual se base en evidencia, y las principales (dos)  razones es (primero) por que no creo que una empresa apueste por información que no deje bien parado algún  “producto estrella” que venda, y (segundo) por que muchos líderes de opinión siguen sin comprender realmente que es Ortodoncia Basada en Evidencia, esto último no lo escribo por que los considere ignorantes, no, simplemente aclaro que no veo mucho entendimiento antes las evidencias, ante la búsqueda y selección de información con menor sesgo y menor conflicto de interés. No es malo consumir una, dos o tres diferentes filosofías y/o sistemas de ortodoncia, pero siempre hay que cotejarlas con las mejores evidencias clinicas, y esa es responsabilidad de cada ortodoncista por separado.

Ustedes se preguntaran que hace Apu Nahasapeemapetilon (de The Simpsons) engalanando nuestra nota del día de hoy. El querido Apu representa en esta nota, al clásico vendedor, el cual te promete cielo, mar y tierra con tal de que le compres su producto. Aquellos que hemos visto The Simpsons desde los 90´s sabemos bien que  Apu jamas pierde oportunidad para vender algo, chueco o derecho, si, lo se, es solo una parodia su personaje, pero cuando me entero que existen personas que nos quieren vender “verdaderos y únicos sistemas basados en evidencias” por alguna razón me acuerdo de Apu. No los aburro más, y me despido al estilo Apu: “Gracias, vuelvas prontos“