¿Es útil la extracción de un incisivo inferior? Evidencias.

Los apiñamientos inferiores en clases I dentales tienen múltiples modos de corrección. La extracción de un incisivo inferior es un método propuesto, asunto que es altamente criticado por la especialidad en general.

La Dra. Valli de Almeida y cols de Brasil realizaron una revisión sistemática al respecto a descargar completa de modo gratuito desde aquí. 

¿Qué realizaron y encontraron?

El objetivo de la Revisión Sistemática que llevaron adelante fue comparar la extracción de un incisivo inferior contra stripping anteroinferior. Localizaron 943 estudios de los cuales incluyeron en la revisión a 4 que cumplían con los criterios de inclusión. La evidencia es escasa y el diseño inadecuado ya que ningún estudio compara ambos tratamientos. Las comparaciones son interestudios lo que puede inducir a sesgo. Los estudios que analizan stripping son randomizados y originalmente comparan el stripping con las extracciones de premolares. Realizan stripping anterior y posterior. Los estudios retrospectivos son los que analizan la extracción incisiva, uno lo compara con extracción de premolares y sin extracción y el otro no menciona parece no tener comparación.

• El estudio que comparó la extracción de incisivo, con extracción de premolares y sin extracción, encontró mejores resultados en tratamientos sin extracciones en cuanto al índice PAR.  La extracción de incisivo tuvo los peores resultados, aunque aceptables. Esto se debe a la dificultad para lograr el contacto anterior y el engranamiento con la extracción de un incisivo.
• El estudio que evaluó los efectos de la extracción incisiva sola encontró que aumentan el overjet y el overbite postratamiento sin cambio sen el sector posterior. La estabilidad observada en los 16 sujetos sin contención fue en 7; inestabilidad en 9 de los cuales a 3 se les abrió el espacio de extracción y 8 les recidivó el apiñamiento, a 1 moderado y 7 leve (los sujetos con inestabilidad poseían más de un tipo de recidiva)

Basados en los resultados los autores realizan las siguientes recomendaciones para tratar casos de clase I con apiñamiento  incisivo inferior:

1. Casos para extraer incisivo inferior (en base a estudios con extracción de incisivo sin comparar con stripping):

-Discrepancia de Bolton anterior con más de 4mm de exceso inferior.

-Escaso overjet y oberbite

-Ligero apiñamiento

-Perfil adecuado y clase I esqueletal o displasias esqueletales ligeras con ligera tendencia a la clase II o III esqueletal.

-Incisivos inferiores no factibles de realizar stripping, forma rectangular, esmalte delgado y cresta ósea interdental delgada.

-Incisivos ectópicos o con problemas periodontales.

-Distracción condilar posterior, cóndilo impactado en la porción posterior de la cavidad glenoidea.

-Disminuye la longitud y ancho del arco. Se ha descripto recidiva por disminución de la distancia intercanina.

2. Casos para realizar stripping (en base a estudios que comparan extracción de premolar con stripping).

-Discrepancia de Bolton anterior con menos de 3mm de exceso inferior.

-Correcto overjet y overbite.

-Ligero apilamiento.

-Perfil adecuado con clase I esqueletal

-Incisivos inferior factibles de realizar stripping, triangulares y con esmalte nirmal o aumentado.

-Salud periodontal, ausencia de caries  y buena higiene.

-Mantiene la longitud y ancho del arco, en algunos casos se comprime la zona posterior. Tiende a ser más estable.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La búsqueda es limitada, no utilizan la base de datos EMBASE que es complementaria a MEDLINE por lo cual puede haber estudios perdidos. No hacen búsqueda de literatura gris por lo que puede existir sesgo de publicación. No detallan la extracción de datos. Utilizan una herramienta de análisis de calidad de los estudios, pero no de riesgo de sesgo. Un estudio puede ser de alta calidad, pero aún así poseer sesgo. No reportan el protocolo completo, pero como no hacen meta-análisis esto puede ser una decisión editorial. Los estudios poseen alta heterogeneidad clínica por lo que no realizan un meta-análisis. El principal problema es que los estudios incluidos no comparan ambos tratamientos, sino que incluyen estudios que realizan los tratamientos por separado. Las inferencias de este tipo pueden poseer alto riesgo de sesgo ya que el objetivo del estudio fue otro. Los estudios sobre extracción incisiva son retrospectivos, lo que da mayor riesgo de sesgo. Mucha cautela y alto escepticismo debe tenerse en cuenta con los resultados de esta revisión. La revisión posee moderada calidad metodológica y alto riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La evidencia es escasa, de diseño inadecuado pese a ser estudios randomizados y de moderada calidad. No se pueden extraer conclusiones basadas en evidencia.

La limitada evidencia sugiere que la extracción de un incisivo inferior es un procedimiento eficaz para tratar casos de clase I con apiñamiento incisivo; aunque posee indicaciones precisas basadas en la clínica individual y genera resultados con diferencias en cuanto a guía anterior, longitud y ancho de arco. Posee dificultades para lograr el contacto anterior adecuado aumentando el overjet-overbite, comprimiendo la distancia intercanina y su estabilidad sin contención es del 50%. Extraer terapéuticamente un incisivo inferior tiene el objetivo de normalizar una maloclusión, al igual que cualquier otro patrón de extracción dental. Al ser las maloclusiones diferentes y las piezas dentarias también la indicación debe ser producto de un adecuado diagnóstico y plan de tratamiento. Con respecto al la extracción de incisivo inferior esta revisión no nos aclara mucho el panorama. Existe una revisión de  Zhylich D y cols del 2011 que analiza solamente la extracción del incisivo inferior, posiblemente la analicemos más adelante.