La interrelación de ortodoncia con prótesis es amplia y se obtienen resultados exitosos en combinación. Uno de estos tratamientos es extruir piezas dentales destruídas para devolver el espesor de hueso y encía perdidos para luego ser extraído y colocar un implante inmediato. Se argumenta que esta maniobra forma hueso de un modo más natural que con injertos y brinda una emergencia más estética en zonas anteriores.
Morayem y cols en el 2008 del Colegio de Odontología en la Universidad de Saskatchewan en Canadá revisaron este tema. Esta revisión es gratis por eso la analizamos y se descarga de aquí. Luego en el 2015 Zenóbio y cols y en el 2016 Alsahhaf y cols realizaron revisiones más nuevas. La de Zenóbio es de paga y se puede desacragar un resumen desde aquí y la de Alsahhaf es no sitemática y puede descargarse gratis desde aquí. Las novedades que agregan estas revisiones se explicarán aparte en la nota, pero nos focalizaremos en la del 2008 ya que todos los lectores pueden acceder de modo gratuito y la de Alsahhaf es relatada por ende no es adecuada. Es un ejercicio de observación de como progresa el método científico sobre un tema. Primero comienza con reporte de casos para describir un tratamiento nuevo. Luego continúa con estudios aleatorizados para comprobar su eficacia y seguridad. Por ende si somos cautos deberíamos esperar a que aparezcan estudios controlados cuando aparecen tratamientos nuevos de reporte de casos. O si deseamos probarlos, debemos decirle al paciente que el tratamiento que le proponemos está bajo investigación y los resultados observados son piloto. En ortodoncia nos enseñan técnicas presentando sólo reporte de un caso, cosa que no es correcta para determinar eficacia y seguridad.
¿Qué hallaron?
Localizaron 79 estudios de los cuales sólo 19 poseían los criterios de inclusón. Los mismos trataron tan solo 23 piezas dentales. Son reportes de caso, evidencia de muy baja calidad y altísimo riesgo de sesgo. Teniendo esto en mente esta muy limitada evidencia sugiere:
Es un procedimiento viable que permite aumento óseo y gingival. La efectividad sólo puede ser evaluada por estudios randomizados. Por ende no sabemos si es mejor que otro procedimiento y cuanto hueso y encía genera. Ver los datos de Zenóbio y cols en un estudio randomizado más adelante que ya lo han cuantificado.
Las indicaciones son para tratar pérdidas óseas ligeras a moderadas, en donde se necesite re-establecer el espesor biológico en zonas de alto compromiso estético. Las piezas ideales son aquellas con pobre pronóstico debido a enfermedad periodontal grave, caries avanzada, fractura radicular y tratamientos previos fracasados; todos factores de alto riesgo para el éxito de una reconstrucción protésica de la pieza. Es lo que se denomina “dientes sin esperanzas”.
Terapia periodontal quirúrgica previa si posee periodontitis activa. Esperar de 3 a 6 meses para la reparación ósea.
Terapia endodóntica previa si se prevee que al extruir la pieza se deberá desgastar oclusalmente con riesgo de acercarse o exponer pulpa vital..
Con aparatos fijos se usan brackets en la pieza en cuestión y vecinas. Se usa un arco de acero de anclaje y un overarch de nickel titanio para extruir con fuerzas ligeras de 15g en anteriores y 50g en posteriores. Se progresa activando con step bends oclusales o colocando composite por sobre el bracket y calzando al alambre seccional sobre este montículo de composite. Colocar fantoche en zonas de alto compromiso estético si la corona estuviera fracturada. Aplicar torque coronario negativo o radicular vestibular para que el abultamiento radicular ayude a formar más hueso esponjoso y minimizar la tabla ósea externa. Desgastar de ser necesario oclusalmente a medida que se extruye la pieza dental.
No extruir más de 2mm por mes, ya que produce extrusión SIN acompañamiento óseo y gingival.
Contener un mes por mes de tratamiento activo.
Extracción e inmediata colocación del implante.
La revisión y estudio aleatorizado de Zenóbio y cols del 2015 agrega lo siguiente:
Existen dos estudios aleatorios sobre fibrotomía. La fibrotomía se utiliza para evitar que la encía queratinizada se minimice por efecto arrastre de la extrusión y se mantenga una extrusión aislada del tejido gingival. Un estudio halló que es útil, el otro que no. Ambos estudios poseen riesgo de sesgo incierto. Por ende ante resultados contrapuestos son necesarios más estudios aleatorizados para integrarlos en una futura revisión sistematizada, meta-analizarlos y lograr una mejor estimación de efecto.
El estudio randomizado piloto halló que en casos sin fibrotomía con una extrusión promedio de 2.55mm se forma 1.5mm de hueso es decir un 58% de lo extruído y 2mm de encía es decir un 78% de lo extruído. Estos datos provienen de un estudio aleatorizado de riesgo de sesgo incierto. Sería bueno evaluar a futuro el desarrollo en ancho mesiodistal y vestíbulopalatino.
La revisión de Alsahhsaf y cols del 2016 agrega lo siguiente:
Los aparatos removibles se utilizan cuando no hay al menos tres piezas de anclaje vecinas. Se utiliza un placa removible en donde se coloca un bracket o inserto en el conducto y se tracciona a la placa con elásticos intramaxilares, cadenas elásticas, ligaduras, magnetos, etc. Una variante es colocar microimplantes y movilizar utilizándolos como anclaje.
Sobretratar 2mm ya que se pierde tejido en el margen con la reorganización cicatrizal del implante.
¿Cuál es el análisis metodológico?
La revisión de Morayem y cols aparentemente no está registrada. La búsqueda es correcta, no realizan búsqueda de literatura gris por lo cual hay riesgo de sesgo de publicación. Los autores no analizan el riesgo de sesgo que debe realizarse por más que los estudios sean reporte de casos o serie de casos que de por sí poseen alto sesgo. La revisión más allá de los estudios de base posee alto riesgo de sesgo y baja calidad, debido a los múltiples análisis omitidos, tal vez tomando el criterio de que son innecesarios porque la evidencia de base es reporte de caso.
Las revisiones de Zanóbio y cols y no se analizarán metodológicamente y la de Alsahhaf y cols es un diseño híbrido no sistemático (sólo sistematiza y de modo muy pobre la búsqueda, una extraña tendencia que estamos viendo que aumenta día a día y tiende a confundir a los clínicos haciéndoles creer que el artículo es de alta calidad, cuando es de muy baja calidad), por lo cual no se debe analizar.
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?
Reiterando, esta serie de estudios nos muestra como avanzan la evidencia y es un ejercicio muy interesante. En el estudio de Morayem del año 2008 sólo había reporte de casos que son útiles únicamente para describir nuevos tratamientos y detectar daños. Luego en las revisiones del 2015 de Zenóbio y 2016 de Alsahhaf ya existen estudios aleatorizados y podemos cuantificar el aumento óseo y gingival y evaluar efectividad de modo más confiable y certero.
Para extrusiones promedio de 2.5mm el 60% (1.5mm) acompaña el hueso y el 80% (2mm) acompaña la encía. Lo que no podemos saber con certeza es si realizar fibrotomía o no, eso debe ser analizado individualmente en cada caso particular. Estos datos sugieren que se puede utilizar este procedimiento con moderada confianza en los resultados.
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